1、 “ 扶贫 月捐” 捐赠人 申请表 签约 变更 注 销 一、 捐赠人 基本信息 (为必填项) 姓 名 性 别 出生日期 年 月 日 证件类型 证件号码 联系 电话 电子 邮件 通信地址 邮 编 工作单位 职 务 二、 代理人 基本信息 (为必填项) 姓 名 联系电话 证件类型 证件号码 三、 捐 款信息 (请在选定 的捐赠类型后的内打 ) 1、月 捐 每月捐款 10元起 百万 十万 万 千 百 十 元 角 分 2、 次 捐 次捐金额不限 百万 十万 万 千 百 十 元 角 分 捐 赠人 账户信息 户名: 账号 四、 公益心愿超市 (请在选定的捐赠用途后的内打 ) 请在公益心愿超市 列出的 公益
2、项目 中 任选一类 ,中国扶贫基金会 将 参考您的 选择并结合实际捐赠情况 统筹安排善款使用 , 具体用途 每年 将在 中国扶贫基金会 网站 ( ) 予以公示。 1.1 阳光操场项目 1.2 爱心包裹项目 1.3 母婴平安项目 1.4 灾难紧急救助和灾后重建 1.5 孤儿救助项目 1.6 溪桥工程项目 1.7 小额信贷项目 1.8 特困大学生、高中生资助项目 五、是否接收 短信 通知 是 (中国扶贫基金会将免费反馈扣款信息 ,请确保您所 留的联系电话为您的手机号码); 否 本人已认真核对以上所填内容,并已确认其真实无误; 本人已阅读后附的 “ 扶贫月捐” 捐赠人协议书,并 自愿 遵守该协议的约
3、定。 捐赠 人 (或代理人) 签字: 中国扶贫基金会 (签章): 中国银行 股份有限公司 行 (签章): 年 月 日 复核(授权): 经办人: 第一联 银行留存联 “扶贫月捐”捐赠人申请表 签约 变更 注 销 一、捐赠人 基本信息 (为必填项) 姓 名 性 别 出生日期 年 月 日 证件类型 证件号码 联系电话 电子 邮件 通信地址 邮 编 工作单位 职 务 二、代理人 基本信息 (为必填项) 姓 名 联系电话 证件类型 证件 号码 三、捐款信息 (请在选定的捐赠类型后的内打 ) 1、月 捐 每月捐款 10元起 百万 十万 万 千 百 十 元 角 分 2、 次 捐 次捐金额不限 百万 十万 万
4、 千 百 十 元 角 分 捐赠人账户信息 户名: 账号 四、公益心愿超市 (请在选定的捐赠用途 后的内打 ) 请在公益心愿超市列出的公益项目中任选一类,中国扶贫基金会将参考您的选择并结合实际捐赠情况统筹安排善款使用,具体用途每年将在中国扶贫基金会网站( )予以公示。 1.1 阳光操场项目 1.2 爱心包裹项目 1.3 母婴平安项目 1.4 灾难紧急救助和灾后重建 1.5 孤儿救助项目 1.6 溪桥工程项目 1.7 小额信贷项目 1.8 特困大学生、高中生 资助项目 五、是否接收 短信 通知 是 (中国扶贫基金会将免费反馈扣款信息 ,请确保您所留的联系电话为您的手机号码 ); 否 本人已认真核对
5、以上所填内容,并已确认其真实无误; 本人已阅读后附的“扶贫月捐”捐赠人协议书,并自愿遵守该协议的约定。 捐赠 人 (或代理人) 签字: 中国扶贫基金会 (签章): 中国银行股份有限公司 行 (签章): 年 月 日 复核(授权): 经办人: 第二联 客户留存联 “扶贫月捐” 捐赠人协议书 甲方:捐赠人 乙方:中国扶贫基金会 丙方:中国银行股份有限公司 行 一、重要提醒 所有捐赠人均需签署此协议,并遵循本协议之相关规定。 “扶贫月捐”捐赠人申请表 (下称申请表) 与本协议共同构成一份完整的协议,用以规范甲方、乙方、丙方 三方 的权利义务。 二 、甲方的权利和义务 1.可通过丙方网点向乙方捐款,进行
6、一次性捐款 (简称“次捐” ,金额不限 ) 或 每月捐款( 简称“月捐” ,每月捐款 10 元起 ),甲方可享受中国扶贫基金会提供的相关服务。 2.严格遵守中华人民共和国法律法规和乙方、丙方的相关管理规定。 3.甲方 可 自愿成为 乙方义工 (乙方义工称为心基金义工,简称“心义工”) , 倡导 身边的人 参加 “扶贫月捐” ,传递爱的理念 。 4.甲方或其代理人签署 申请表 即代表甲方同意并授权丙方从其在 申请表 中指定捐款账户(下称“ 甲方 指定账户”)将其指定捐赠款项扣划至 乙方 账户 。 三、乙方的 权利和义务 1.按照基金会管理条例规定,管好、用好善款, 在规定时间内完成捐款的规划和使
7、用 , 将甲方的爱心捐款及时、有效地传递给灾区同胞和其他需要帮助的人士 。 2.保证甲方所提交个人信息的安全保密,未征得甲方同意不得将甲方信息提供给丙方以外的单位及个人,或用于捐赠管理服务工作以外的其他事项。 3.为甲方开具捐赠票据( 月捐满一年后按年度 向 月捐捐赠人 开具捐赠票据 ,次 捐捐款累积超过 100 元后30 个工作日内向甲方开具捐赠 票据 )。 4.90%用于实施公益项目; 10%用于心基金行政事业管理经费 。 四、丙方的权利和义务 1.丙 方作为甲方的捐款业务办理银行,有权 收取 甲方 一次性捐款 或月捐捐款(即 在协议 有效期 内 按 本协议 约定 的月捐扣款 日从甲方指定
8、账户上按照约定金额扣划款项给乙方 ) 。 2.丙方在严格遵循国家有关法律、法规以及监管部门规定的前提下,为 乙 方办理 “扶贫月捐” 相关 业务 。 3.如因以下原因导致丙方从甲方 指定 账户扣划捐款资金失败,丙方不承担任何责任: 1) 甲方指定账户在扣款日期余额不足; 2) 甲方指定账户出现司法冻结、挂失止付、销户等不正常状态; 3) 其他法定或协议约定导致该账户资金不能正常划转的情形。 4.丙方 有权 核查甲方及 其代理人的有效 身份 证件原件, 有权 验证甲方 捐款 账户的密码 ,甲方应予配合 。 五、 “扶贫 月捐 ” 业务说明 1.甲方应 确保在 申请表 上填写的 指定捐款 账户账号
9、 /借记卡卡号是甲方本人在丙方开立的账户号码。乙方 委托 丙方根据甲方或其代理人填写的相关信息进行扣款。 2.月捐代扣不收手续费。甲方填写 申请表 并签字确认后, 丙方 将现场 代扣 甲方当月 月捐首笔捐款 ,次月起 每月 10 日 -15 日为月捐扣款日, 遇节假日则延迟三个工作日完成。 3.丙方根据本协议约定从甲方 指定 账户扣款时,如甲方账户无足够款项支付此扣款,丙方将不予扣款,以后 也不再 补扣,直至账户余额足够支付此扣款的当月再起扣。 4.甲方 可于 每月 8 日前办理 “扶贫月捐” 业务 变更或注销 ; 若 于 8 日至当月末 办理 ,则 业务 次月起生效 。 5. 申请表 内容自
10、授权签字之日起生效,至甲方 在丙方 有效 注销 “扶贫月捐”业务 时止。 6.甲方可登陆 丙方网站( )或 乙方网站 ( ) 下载 申请表 ,填写后交予丙方办理,并可查询相关信 息。 六、根据 中华人民共和国合同法 和 中华人民共和国公益事业捐赠法 相关条款规定,具有扶贫等社会公益性质的捐赠款项受法律保护,不可撤销。 七、有任何问题 可 咨询 中国扶贫基金会捐赠服务热线 010-62655199。 八、 本协议 一式 两 份 ,甲方、丙方各执一份,具同等法律效力,本协议书同时满足以下条件后生效: 1.甲方已成功进行次捐或月捐 首笔捐款 ; 2.甲方在 申请表 上签字,乙方在 该表 上加盖公章,丙方在 该表上 加盖业务专用章。