1、产科专科知识1. 胎动计数的意义胎动与胎盘血管状态关系密切。胎动计数可以了解胎儿宫内状况，是判断胎儿宫内安危的主要指标，也是孕妇自我监测胎儿是否有低氧存在的最简单有效的方法。妊娠足月时胎动大于 30 次/12 小时为正常。胎动减少是胎儿缺氧的一个重要指标。每日监测可预知胎儿的安危。胎动过频往往是胎动消失的前驱症状。2. 胎动计数的方法每日早、中、晚 3 次卧床计数胎动，每次 1 小时，相加乘以 4 即为 12 小时胎动。若胎动30 次/12 小时或4 次/小时为正常；若连续 2 日胎动3 次/小时，则为异常。3. 妊娠晚期吸氧的意义可以提高母体血氧含量，改善胎儿缺氧供应。对足月妊娠晚期、先兆早
2、产、胎儿宫内发育迟缓、妊娠高血压综合症等合并症可能出现的低氧现象，有一定的治疗与预防作用。4. 会阴裂伤分度按损伤程度分 3 度，1 度指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，未达肌层，一般出血不多；2 度指裂伤已达会阴体肌层、累及阴道后壁黏膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂使解剖结构不易辨认，出血较多；3 度指肛门外括约肌已断裂，甚至阴道部分直肠前壁有裂伤，此种情况出血量不一定多，但组织损伤严重。5. 分娩机制是指胎儿先露部的在通过产道时，为适应骨盆各平面的不同形态被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。包括衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转等动作。6. 产程分期总产程是从规
3、律性宫缩至胎儿胎盘娩出为止，分三期第一产程：又称宫颈扩张期，从间歇 5-6 分钟的规律宫缩开始，到子宫颈口开全。初产妇约需 11-12 小时，经产妇约需 6-8 小时。第二产程：又称胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出。初产妇约需 1-2 小时，经产妇一般数分钟即可完成，但也有长达 1 小时者。第三产程：又称胎盘娩出期，从胎儿娩出后到胎盘娩出，约需 5-15 分钟，不超过 30 分钟。7. 胎盘剥离的征象（1） 宫体变硬成球形，胎盘剥离后降至子宫下段，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上（2） 剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的脐带段自行延长（3） 阴道少量流血（4） 用手掌尺侧在产
4、妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。8. 产科检查的目的及四部触诊产科检查的目的是了解胎儿和产道情况。通过四部触诊了解胎产式、胎先露、胎方位及胎先露部是否衔接，在作前 3步手法时，检查者面对孕妇，作第 4 步手法时，检查者应面对孕妇足端。第一步手法：检查者两手置于宫底部，触摸宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符；判断宫底部的胎儿部分。若为胎头则硬且有浮球感，若为胎臀则大而软且形状略不规则。第二步手法：检查者两手分别置于腹部左右两侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替，触到平坦饱满的部分为胎背，并确定胎背的朝向。凹凸不平的部分是胎儿的肢体，有时可感到胎儿肢体活动。
5、第三步手法：检查者右手拇指与其余 4 指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，判断先露部是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若先露部仍浮动，表示尚未衔接入盆；若以衔接，则胎先露部不能被推动。第四步手法：检查者左右手分别放置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向往下深按；进一步确诊胎先露及胎先露部入盆的程度。9. 胎心音检查妊娠 18-20 周时，在孕妇腹壁上可听到胎心音，在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚；枕先露时，胎心音在脐左（右）上方；肩先露时，胎心音在靠近脐部下方听得最清楚。10.预产期推算问清末次月经日期推算预产期，从末次月经第一天算起，月份减 3 或加 9，日数加 7（阴历加 14） 。
6、例如末次月经第一日是公历 2008 年 11 月 21 日，预产期应为 2009 年 8 月 28 日。11.妊娠期高血压疾病包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及妊娠合并慢性高血压，其中妊娠期高血压、子痫前期、子痫是妊娠期特有疾病。本病多发生于妊娠 20 周以后，以高血压、蛋白尿为主要特征，可伴全身多器官功能损害或功能衰竭；严重者可出现抽搐、昏迷、甚至死亡。12.水肿分类：1. 水肿局限于膝以下+2. 延及大腿为+3. 延及外阴及腹壁为+4. 全身水肿或伴有腹水为+13.硫酸镁用药的注意事项：定时检查膝反射是否减弱或消失；呼吸不少于 16次/分钟；尿量每小时不少于 25m
7、l 或每 24 小时不少于 600ml；硫酸镁治疗时需背钙剂，一旦出现中毒反应，立即静脉注射 10%葡萄糖酸钙 10ml，因钙离子与镁离子可竞争神经细胞上的受体，从而阻断镁离子的作用。14.妊娠期高血压终止妊娠的指标：（1）.重度子痫前期患者经积极治疗 24-48小时仍无明显好转者（2）.重度子痫前期患者孕周已超过 34 周；（3）.重度子痫前期患者 孕龄不足 34 周，但胎盘功能减退，胎儿已成熟；（4.）重度子痫前期患者，孕龄不足 34 周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；（5）子痫控制后 2 小时可考虑终止妊娠。15.胎儿窘迫是胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危
8、及其健康和生命者。胎儿窘迫分急性和慢性两种：急性常发生在分娩期，慢性发生在妊娠晚期，但可延至分娩期并加重。主要临床表现为：胎心率异常或胎儿监护异常、羊水粪染、胎动减少或消失。16.羊水污染分度：I 度浅绿色；II 度黄绿色、混浊；III 度稠厚、呈棕黄色。17.早产：是指妊娠满 28 周至不满 37 足周（196-258 日）间分娩者。18.过期妊娠：凡平时月经周期规则，妊娠达到或超过 42 周(294 日)尚未分娩者。19.足月产：妊娠满 37 周不满 42 足周（259-293）期间分娩20.分娩：妊娠满 28 周及以后的胎儿及其附属物，从临产开始至全部从母体排出的过程。 决定分娩的因素是
9、产力、产道、及胎儿。产力包括子宫收缩力，腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。21.前置胎盘为胎盘附着部位异常的病变。妊娠时，胎盘正常附着于子宫体部的后壁、前壁、或侧壁。孕 28 周后，胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，低于胎先露部，称为前置胎盘。22.前置胎盘分类根据胎盘下缘与宫颈口的关系，分为 3 种类型（1） 完全性前置胎盘或称为中央性前置胎盘，胎盘组织覆盖整个宫颈内口。（2） 部分性前置胎盘，胎盘组织覆盖部分宫颈内口（3） 边缘性前置胎盘，胎盘下缘附着于子宫下段，但未覆盖宫颈内口。21.胎盘早剥：妊娠 20 周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离。2
10、2.胎头径线：主要有四条：双顶径：为两顶骨隆突间距离。妊娠足月时平均值约 9.3cm。临川以 B 型超声测此值判断胎儿大小；枕额径：为鼻根至枕骨隆突的距离。胎头以此径线衔接，妊娠足月时平均值约为 11.3cm；枕下前囟径又称小斜颈，为前囟中央至枕骨隆突下方的距离。胎头俯屈后以此径线通过产道，妊娠足月时平均值约为 9.5cm枕颏径又称大斜颈，为刻骨下方中央至后囟顶部间的距离，妊娠足月时平均值约为 13.3cm。23.先兆临产的症状：不规则宫缩、胎儿下降感、见红临产开始的重要标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续时间 30 秒及以上，间歇 5-6 分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张及胎先露部
11、下降。 23.潜伏期：指从临产后规律宫缩开始，至宫口扩张至 3cm，此期宫颈扩张速度缓慢，平均 2-3 小时扩张 1cm，约需 8 小时，最长时限为 16 小时。活跃期：指从宫颈口扩张 3cm 至宫口开全。 此期宫颈扩张速度显著加快，约需 4 小时，最长时限为 8 小时。活跃期又划分为 3 个时期，加速期，是指宫颈扩张 3cm 至 4cm 约需 1.5 小时；最快加速期是指宫颈口扩张 4cm 至 9cm约需 2 小时；减速期是指宫颈口扩张 9cm 至 10cm 约需 30 分钟。24.潜伏期延长：指潜伏期超过 16 小时。活跃期延长：指活跃期超过 8 小时。当活跃期宫口扩张速度初产妇1.2cm
12、/h/经产妇1.5 cm/h 时，常提示活跃期延长。活跃期停滞：指活跃期宫口停止扩张 2 小时以上。第二产程延长：指初产妇第二产程超过 2 小时（硬膜外麻醉无痛分娩时以超过 3 小时为标准）经产妇第二产程超过 1 小时。胎头下降延缓：在宫颈扩张减速期及第二产程时，胎头下降最快。此阶段胎头下降速度初产妇1.0cm/h，经产妇2.0cm/h 称为胎头下降延缓胎头下降停滞：指减速期后胎头下降停止 1 小时以上。滞产：总产程超过 24 小时。25.新生儿阿普加评分及其意义新生儿阿普加评分用以判断有无新生儿窒息及窒息的严重程度，是以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、弹足底或导管插管反应及皮肤颜色 5
13、项体征为依据，每项 0-2 分，满分 10 分。8-10 分属正常新生儿，4-7 分为轻度窒息，处理不妥可转变为重度窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复；0-3 分缺氧严重为重度窒息，需紧急抢救，气管插管给氧。缺氧比较严重的新生儿，应在出生后 5 分钟再次评分。10 分钟以及再次评分，直至连续两次评分8 分。1 分钟评分反应在宫内的情况，是出生当时的情况，5 分钟及以后评分则反应复苏效果与预后关系密切。阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标。临床上恶化的顺序为皮肤颜色-呼吸-肌张力-反射-心率。复苏有效顺序为心率-反射-皮肤颜色-呼吸-肌张力。26.临产
14、后的正常宫缩特点：节律性、对称性、极性、缩复作用27.恶露：产后随子宫蜕膜（特别是胎盘附着处蜕膜） ，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露。28.恶露分期：1. 血性恶露：色鲜红，含大量血液得名。量多，有时有小血块，有少量胎膜及坏死蜕膜组织。2. 浆液性恶露：色淡红，似浆液得名。含少量血液，但有较多的坏死蜕膜组织、宫颈粘液、阴道排液，且有细菌。3. 白色恶露：粘稠，色泽较白得名。含大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌等正常恶露有血腥味，但无臭味，持续 4-6 周，总量为 250-500ml，血性恶露约持续 3 日，逐渐转为浆液性恶露，约 2 周后变为白色恶露，约持续 3 周干净。29
15、.妊娠合并糖尿病系指在妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常。诊断标准只需符合下列任何一项即可口服糖耐量试验结果两次异常。两次空腹血糖5.8mmol/L；任何一次血糖11.1mmol/L，且再测空腹血糖5.8mmol/L。30.糖筛查：孕妇应在妊娠 24-28 周左右进行糖筛查，将 50g 葡萄糖粉溶于200ml 水中，5 分钟内服完，从开始服糖水时计时间，1 小时抽静脉血测血糖值，若7.8mmol/L 为 50g 葡萄糖筛查阳性，应进一步做口服糖耐量试验。31.口服糖耐量试验：糖筛查阳性者，行 75g 糖耐量试验。禁食 8-14 小时后，查空腹血糖，将75g 葡萄糖溶于 200-300ml 水中
16、5 分钟喝完，之后分别于 1、2、3 小时抽取静脉血，检查血浆葡萄糖值，4 个时点正常值为 5.8、 10.6、 9.2、 8.1mmol/L。若其中有任何两点超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅一点高于正常值，诊断为糖耐量受损。32.妊娠合并糖尿病分娩时间及分娩方式的选择：（1） 分娩时间的选择：应根据胎儿大小、成熟程度、胎盘功能和孕妇血糖控制及并发症情况综合考虑终止妊娠时间，力求使胎儿达到最大成熟度而避免胎死宫内。妊娠 35 周前早产儿死亡率较高，而妊娠 36周后胎死宫内的发生率又逐渐增加，故主张选择 36-38 周终止妊娠。伴有增生性视网膜病变者可在 34 周终止妊娠。在待产中，若胎盘功
17、能不良或出现胎儿处境危险信号时应立即终止妊娠。（2） 分娩方式的选择：有巨大儿、胎盘功能不良、糖尿病病情重、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产。阴道分娩应注意胎心率，若有胎儿窘迫或产程进展缓慢，应行剖宫产，术前 3 小时需停用胰岛素，以防新生儿发生低血糖。33.妊娠合并糖尿病终止妊娠的注意事项：（1） 血糖应控制在接近正常水平，代谢紊乱如尿酮体阳性、酸中毒、低血钾等应及时纠正。（2） 阴道分娩或剖宫产过程中，应定时监测血糖、尿糖和尿酮体，使血糖不低于 5.6mmol/L 以防发生低血糖，也可按每 4g 糖加 1U 胰岛素比例给予补液。（3） 阴道分娩者，产程中应密切监测宫缩、胎心变化，避免产
18、程延长，应在 12 小时内结束分娩，产程16 小时易发生酮症酸中毒。（4） 剖宫产麻醉选择连续硬膜外阻滞，影响较小。也可用局部麻醉，但不宜加用肾上限素。（5） 分娩后由于胎盘排出，抗胰岛素的激素迅速下降，故产后 24 小时内的胰岛素用量应减少至原用量的一半，第 2 日以后约为 2/3 原用量。（6） 产后应继续注意电解质平衡，预防产后出血，应用广谱抗生素预防创口感染，拆线时间稍延长。34.会阴撕裂的诱因会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力，耻骨弓过低，胎儿过大，胎儿娩出过快等，均易造成会阴撕裂，接产者在接产前应作正确判断。35.会阴切开指征：会阴过紧或过大，产钳或吸引器助产，估计分娩时会阴撕裂不可避免者
19、，或母儿有病理情况急需结束分娩者。会阴切开时间：（1）一般在宫缩时可看到胎头露出外阴口 3-4cm 时切开，可以防止产后盆底松弛，避免膀胱膨出，直肠膨出及尿失禁；（2）也有主张胎头着冠时切开，可以减少出血（3）决定手术助产时切开。36.会阴切开术有两种术式：（1）会阴左侧后-侧切开术：阴部神经阻滞及局部浸润麻醉生效后，术者于宫缩时以左手食中两指伸入阴道内撑起左侧阴道壁，右手用钝头剪刀自会阴后联合中线向左侧 45剪开会阴 4-5cm。会阴切开后用纱布压迫止血；（2）会阴正中切开术：局部浸润麻醉后，术者于宫缩时沿会阴后联合正中垂直剪开 2cm。此法优点为剪开组织少，出血少，术后组织肿胀疼痛轻微。但
20、切口有自然延长撕裂肛门括约肌的危险，胎儿大或接产技术不熟练者不宜采用。37.产后出血定义：是指胎儿娩出后 24 小时内阴道流血量超过 500ml原因：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍。 。晚期产后出血：是指分娩结束 24 小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。原因：胎盘、胎膜残留、蜕膜残留、子宫胎盘附着部位复旧不全、感染、剖宫产术后子宫切口裂开、肿瘤。38.胎盘因素致产后出血类型：胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和（或）胎膜残留39.胎盘因素出血的处理：（1） 若胎盘已剥离未排出，膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱，用手按摩使子宫收缩，另一手轻轻牵拉脐带
21、协助胎盘娩出。（2） 胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血，应人工徒手剥离胎盘。（3） 胎盘植入的处理：徒手剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密，界线不清，难以剥离，牵拉脐带，子宫壁与胎盘一起内陷，可能为胎盘植入，应立即停止剥离。考虑行子宫切除术，若出血不多，需保留子宫者，可保守治疗，目前用甲氨蝶呤治疗，效果甚佳。（4） 残留胎盘胎膜组织徒手取出困难时，可用大号刮匙清除（5） 胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者，可在静脉全身麻醉下，待子宫狭窄环松解后用手取出胎盘。40.脐带异常脐带正常长度在 30-70cm 之间，平均为 50-60cm。脐带短于 30cm 称脐带过短。脐带长度超过 70cm 称脐带过长。41.产
22、褥期：从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复或接近正常未孕状态所需的一段时间，称产褥期，一般为 6 周。子宫复旧：胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至未孕状态的过程，主要表现为宫体肌纤维缩复和宫内膜再生。随着肌纤维不断缩复，宫体逐渐缩小，于产后 1 周子宫缩小至约妊娠 12 周大小，在耻骨联合上方可扪及。于产后 10 日降至骨盆腔内，腹部检查扪及不到宫底，直至产后 6 周，子宫恢复到正常非孕期大小。42.子宫破裂：是指在妊娠晚期或分娩过程中子宫体部或子宫下段发生的破裂，是直接威胁产妇及胎儿生命的产科严重并发症。典型临床表现：病理性缩复环、子宫压痛及血尿。病理缩复环：临产后，当胎先露部下降受阻时，强有力的
23、子宫收缩使子宫下段逐渐变薄，而子宫上段更加增厚变短，在子宫体部和子宫下段之间形成明显的环状凹陷，称为病理缩复环。43.缩宫素静脉滴注从小剂量开始，通常用缩宫素 2.5U 加入 5%葡萄糖液 500ml 中，每 1ml 中含有 5mU 缩宫素，开始滴速为 8 滴/分钟，每分钟滴入的缩宫素应控制在2.5mU，在确定无过敏后，剂量可逐渐增加，在 15 分钟内调整到有效剂量（宫缩间歇 2-3 分钟，每次宫缩持续 40 秒以上，宫腔压力不超过 60mmHg） 。通过调整给药浓度，在不引起子宫过强收缩及胎儿窘迫的情况下使宫口扩张及胎先露部下降；缩宫素的血浆半衰期平均为 5 分钟，用药后 20-40 分钟可
24、达血浆稳态浓度，因此加量间隔 40 分钟、每次增加浓度以 1-3mU/min 为宜，最大给药浓度不超过 7.5mU/min。患者对缩宫素的反应与用药前子宫的收缩活性、敏感性、宫颈成熟度及孕周有关，因此用药时一定要有医生或助产士在床旁守护，密切观察宫缩、胎心率、血压及产程进展等变化，亦可用胎儿电子监护仪体外监测宫缩、胎心及胎动反应。若发现血压升高，应减慢滴注速度；一旦出现激惹性宫缩或宫缩持续时间超过 1 分钟或胎心率明显减少时，均应立即停用缩宫素。对有明显产道梗阻或伴瘢痕子宫者不宜应用。44.母乳喂养的好处对宝宝的好处：（1）营养均衡全面，易消化吸收，最适合宝宝的胃肠道，而且很少引起便秘、腹泻和
25、过敏等不适。 （2）含有保护宝宝不受感染的重要免疫物质，是任何母乳代用品所替代不了的宝贵物质（3）清洁卫生、温度适宜，喂母乳可以减少感染的机会（4）使宝宝感到温馨和安全，对宝宝的感觉器官产生良好的刺激作用，有利于心智和智能的发育。对妈妈的好处：（1）产后立即开始喂哺，可以促进子宫收缩，减少产后出血，加速子宫恢复（2）密切母婴关系，起到良好的心理调节作用。 （3）有利健康，减少患乳腺癌和卵巢癌的危险。 （4）母乳喂养对家庭来说最为经济、方便，同时也省时、省力。45.正确的母乳喂养姿势及婴儿含接姿1. 母亲应采用舒适体位，常见坐式、卧式、环抱式（尤其适用于剖宫产及双胎婴儿，可防止伤口受压，可双侧同
26、时授乳） 。母亲一只手臂托婴儿的肩背部，手掌托住婴儿的臀部，将婴儿身体转向母亲，婴儿头紧贴母亲身体：胸贴胸，腹贴腹，下颌贴乳房。婴儿身体与头呈一直线。 “C”型手势：一只手臂托住婴儿，另一只手托起乳房，拇指与四指分别放于乳房上下呈“C”型。2. 婴儿正确含接姿势：每次喂哺先将乳头触及婴儿口唇。诱发觅食反射，当婴儿口张大，舌向下的一瞬间，即将乳头和大部分乳晕充分放入婴儿口中，吸吮时面颊鼓起嘴唇突起，有节奏地吸吮和吞咽。46.会阴伤口的护理方法1. 保持会阴清洁，每日用温开水清洗会阴两次，勤换内裤及卫生巾，大便后用卫生纸擦拭时掌握由前向后的原则，并用温开水清洗。2. 健侧卧位，尽量保持侧切口清洁。
27、3. 5%活力碘棉球擦洗会阴两次，95%酒精或 50%硫酸镁湿敷会阴两次。4. 会阴伤口如有缝线，应于产后五日拆线，平时应保持大便通畅。5. 如伤口有硬结或分泌物，请及时到妇产科门诊就诊。47.新生儿脐部护理方法新生儿脐部须保持清洁干燥，每日沐浴后应及时用浴巾擦干脐部，用 75%酒精棉签消毒脐部端和脐轮周围，动作轻柔，切勿损伤脐部皮肤，一般 3-7 日后脐部会自然干燥脱落，平时应注意观察脐部情况，若有异常如分泌物增多、脐部发红、发热等，应及时到医院就诊。48.产后复查的时间和目的分娩后 6 周即产后 42 天请到妇产科门诊进行产后复查，以了解产妇全身及生殖器官恢复的情况，乳房及乳汁分泌情况，对
28、婴儿进行全身检查，了解喂养及发育情况，进行保健咨询，对并发症如恶露持续不干净，产后血压高等，及时给予处理，了解计划生育措施，给予避孕指导。49.产后避孕的方法不论月经来潮与否，都应采取避孕措施，产褥期（产后 6 周内） ，生殖器官未完全复原，不宜性生活，以免引起感染。产后 6 周，恶露干净，可适当性生活，不论月经来潮与否，都应采取避孕措施。哺乳母亲不宜口服避孕药，可采取工具避孕如避孕套，宫内节育器，一般顺产后 3 个月，剖宫产后 6 个月可放置宫内节育器避孕。50.挤奶的目的与方法目的：1.喂养低体重儿 2.解除乳胀 3.在母亲或婴儿生病时保持奶量 4.母亲外出或工作时留给婴儿 5.减轻漏奶方法：1.洗净双手和乳房 2.准备一只消毒容器 3.母亲保持愉快的心情，以利于排乳反射 4.湿热敷双侧乳房 3-5 分钟，轻轻按摩乳房 5.母亲身体略向前倾，用手将乳房托起，将大拇指和食指分别放在乳晕上下方距乳头根部 2厘米处，用大拇指和食指的内侧向胸壁处压挤乳窦 6.重复压挤松，并围绕乳晕转动手指位置，压挤所有乳窦。
