1、产前超声检查知情书XX 市人民医院 超声科1. 超声是一种无创的高科技检查技术，但超声仪器有一定的局限性，和其他任何检查仪器一样，不是一种万能的检查； 2. 超声是一种影象学检查方法，不同于病理学检查，超声诊断意见不等于病理学诊断； 3. 超声受被检查者各种因素包括孕妇肥胖、孕周以及胎儿体位、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声影等多因素影响，许多器官或部位可能无法显示或显示不清，超声显像也不可能将胎儿的所有结构显示出来； 4. 胎儿畸形是一个动态形成的过程，复杂而多变，最常见的畸形形成形态学改变的时间规律有以下几种：早期出现并持续存在的畸形；一过性异常；不定期出现的异常；不同时期不同表现的异常；迟发性
2、病变；需要结合孕周才能诊断的异常； 5. 受目前医学技术条件限制，部分胎儿畸形产前超声诊断非常困难甚至无发诊断，例如：唇腭裂、房室间隔缺损、法洛氏四联症、手足畸形、耳畸形、甲状腺畸形、较小的脑脊膜膨出、半椎体、隐形脊柱裂、尿道下裂、较小腹裂及脐膨出等大体形态变化较小的诸多畸形、胎儿染色体异常等，需要进行针对性检查或羊膜穿刺生化检查，甚至要等出生后才能被发现； 6. 我们真诚地建议您在 1824 周最好选择系统胎儿超声检查，因为这期间的胎儿大小和羊水最适中，受胎儿骨回声衰减影响小，图像清晰，大部分胎儿畸形在此期能够检测出来；但不是每次产前超声检查的目的都是为检查胎儿畸形，而很多时侯是检查胎儿生长
3、发育参数； 7. 产科超声检查分为 4 个层次，包括一般产科超声检查；常规产科超声检查；系统胎儿超声检查；针对性检查。4 种级别检查的难度或项目依次增加，每一种级别检查的内容、目的、详细程度、检查费用、所用设备及操作人员等都有不同的要求； 8. 尽管超声检查能发现被检查者胎儿畸形，但无论哪种层次的产前超声检查都不能检出所有的胎儿畸形，即诊断符合率不可能达到 100%； 9. 产科超声检查的三个重点时间段是孕 1014 周，1824 周，3236 周，我们建议您（整个妊娠的 3 个重要时间段内）进行三次检查。这三次的检查是不能互相代替的，请您不要错过； 10. 国家规定严禁超声进行非医学鉴定需要
4、的性别鉴定； 11. 此报告为常规产前超声检查，没有描述的胎儿结构不在本次检查范围内； 12. 此报告仅供参考，不作为法律依据，如有文字错误请与本科室联系；胎儿先天性心脏病超声筛查知情同意书姓名 性别 年龄 超声号 家庭住址 电话1. 检查目的：筛查和诊断出严重的手术又不能根治的先天性心脏发育畸形，最佳筛查时间为 24-28 周。2. 可能做出提示性诊断的畸形：单心腔，完全性心内膜垫缺损，二尖瓣或主动脉瓣闭锁引起的左心发育不良，三尖瓣或肺动瓣闭锁引起的右室发育不良，合并巨大室间隔缺损（6mm 以上）的大动脉发育异常（如完全性大动脉转位，永存动脉干或仅发现一支大动脉），重度二尖瓣或主动脉瓣返流。
5、以上疾病可引起胎儿或婴儿早期死亡，即使成活手术也难以根治，是超声筛查的重点。3. 由于目前仪器条件、孕妇肥胖及胎儿体位等因素的限制，以下发育畸形可能漏查或不能明确诊断：心室间隔缺损，肺静脉异位引流，主动脉弓离断，冠状动脉疾病，心肌疾病或肿瘤等。因先心病有三十多种，未列入者均包含在此项之内。4. 胎儿房间个卵圆孔及动脉导管为胎儿时期血流通道，大多在出生后 1-年内关闭，如不能关闭也有可能成为先心病，即房间隔缺损和动脉导管未闭，故这两种病变只能在出生后确定。5. 胎儿仰卧位时容易发现心脏发育缺陷，而俯卧位时病变常显示不清，漏查的可能性较大，望孕妇及家属理解。当胎儿体位关系病变尚不能确定，或孕周不适
6、合检查时，有可能进行反复检查，我们将耐心竭诚为孕妇服务，为明确诊断尽力而为。6. 以上条款望仔细阅读，不明白时我们给予解释，孕妇可根据情况自愿选择。孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。经本人及家属慎重考虑后同意接受超声产前诊断并愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。孕妇签字： 医生签字： 年 月 日沅陵县南方医院胎儿超声检查知情同意书随着电子技术和超声诊断仪分辨力的迅速发展，产前超声诊断已成为检查胎儿生长发育的主要手段，但由于以下主要
7、原因，胎儿超声检查也存在较大的局限性：1、超声检查是一种无创性检查，仪器本身具有局限性，可能产生较多伪像，从而导致假阳性和假阴性2、胎儿超声检查的准确性受各种因素包括胎儿方位，羊水多少，胎儿活动，胎儿骨骼声影等诸多因素的影响，许多器官与部位超声无法显示或显示不清，超声显像不可能将胎儿的所有结构显示出来；3、胎儿超声检查的最佳时间是孕 1824 周，胎龄过小或过大都将影响胎儿检查的准确性；4、胎儿期间，由于其手掌多处于半握拳状态，以及胎位、胎动的影响，故一般无法数清胎儿手指和脚趾；此外，胎儿在宫内时，其头部紧贴子宫壁，故一侧或双侧耳朵无法显示；5、由于产前超声检查是一种影像学检查，主要显示所检部
8、位的形态结构等，无法测量胎儿器官的功能，如听力、视力、智力等；6、由于超声的物理特性，不宜长时间观察胎儿眼球，故无法准确诊断眼球的小病变；7、胎儿超声检查是一种间接检查技术，不是直接对胎儿进行检查，尽管超声检查能发现部分胎儿畸形，但不可能发现所有胎儿畸形即诊断符合率不可能达到 100%，胎儿畸形是一种动态形成的过程，没发展到一定程度时，超声有可能不能显示，胎儿畸形和胚胎正常生长发育一样，随着孕周的增大，胎儿长大，胎儿畸形也随之明显，所以要定期复查。8、由于国家相关法律规定，严禁超声进行胎儿产前性别鉴定，以及胎儿生殖器官较小，故无法准确诊断胎儿生殖器系统畸形；9、产妇如有畸形生产史及家族遗传性疾
9、病，需告知检查医生。由于以上影响因素，胎儿超声检查的准确性仍然十分有限，并且其诊断也存在不确定性，存在假阳性和假阴性，因此胎儿超声检查属于一种选择性检查，如果孕妇及其家属不能理解上述影响因素，可以放弃检查，如果在理解上述影响因素的基础上仍要求进行检查，请签字表示认可同意，并携带好本人身份证及准生证。本人或代理人签字 与患者关系 身份证号码准生证号码 地址 电话年 月 日1828W 系统检查标准切面 23 张图（同一胎儿）1. 丘脑水平横切面2. 侧脑室水平横切面3. 小脑水平横切面4. 鼻唇冠状切面5. 眼球水平横切面6. 颜面部正中矢状切面7. 四腔心切面8. 左室流出道切面9. 右室流出道
10、切面10. 3VT 平面11. 腹围标准切面12. 双肾水平横切面或矢状切面13. 脐孔水平横切面14. 膀胱脐动脉水平切面15. 膈肌冠状切面16. 脊柱矢状切面17. 左、右侧肱骨长轴切面（2）18. 左、右侧尺桡骨长轴切面（2）19. 左、右手切面（2）20. 左、右侧股骨长轴切面（2）21. 左、右侧胫腓骨长轴切面（2）22. 左、右足切面（2）23. 宫颈内口失状切面24. 脐动脉血流频谱注：括号内 2 为左、右各一切面，共 2 个切面，可同一图片左右显示。说明：本次检查内容为超声所见中所述，未描述的胎儿结构不在检查范围内。目前技术条件，胎儿耳、手、足等众多结构暂不作为常规项目检查，与生殖器有关的问题不在检查范围之内。胎儿畸形或异常是动态发展的，本次检查仅说明目前的胎儿状况。晚期妊娠不是胎儿畸形检查的最佳时间，有些结构和畸形已不能检测出来。
