1、1护理差错、护理缺陷、护理不良事件相关知识一、 什么叫护理差错、护理缺陷、护理不良事件？1、 护 理 差 错 凡 在 护 理 工 作 中 因 责 任 心 不 强 、 粗 心 大 意 ， 不 按规 章 制 度 办 事 或 技 术 水 平 低 而 发 生 差 错 ， 对 病 人 产 生 直 接 或 间接 影 响 ， 但 未 造 成 严 重 不 良 后 果 者 ， 称 为 护 理 差 错 。2、 护 理 缺 陷 是 指 护 理 人 员 在 护 理 诊 疗 活 动 中 ,违 反 医 疗 卫 生管 理 法 律 、 行 政 法 规 、 部 门 规 章 和 诊 疗 护 理 规 范 、 常 规 而 发 生的
2、过 失 行 为 。 （ 其 发 生 原 因 可 能 是 医 务 人 员 工 作 疏 忽 ， 也 可 能由 病 人 引 起 ， 如 ： 医 护 人 员 询 问 病 史 ， 病 人 刻 意 隐 瞒 等 等 。）3、 护理不良事件伤 害 事 件 并 非 由 原 有 疾 病 所 致 ， 而 是 因 医 疗护 理 行 为 造 成 患 者 死 亡 、 住 院 时 间 延 长 ， 或 离 院 时 仍 带 有 某 种程 度 的 失 能 ， 分 为 可 预 防 性 不 良 事 件 和 不 可 预 防 性 不 良 事 件 。28 种不良事件：运送中病情变化、误吸/窒息 、院内压疮 、坠床 、 跌倒、走失、自杀、猝死、导管脱出/拔出、咽入异物、识别患者错误、给药错误、输血错误、输液反应、感染、暴力行为、针刺伤、咬破体温表、割伤、外伤/烫伤、烧伤（火 、电） 、火灾、失窃、蓄意破坏、医疗材料故障、仪器故障、争吵/打架、其他。二、发生护理差错处理程序：1、个人首先采取补救措施，然后级级上报；2 、科室设置差错登记本； 3、护士长组织讨论当事人陈述事情经过，然后进行讨论和原因分析；4、填写科室护理缺陷、持续改进表、护理不良事件上2报表、RCA 根本原因分析、鱼骨图； 5、处理意见如处罚单等。6、上报护理部，按需进行差错分享。
