1、人工股骨头置换手术人工股骨头种类很多，设计在不断改进，材料也在不断改进。目前常用的是 Moore 型，相当于国产型;Thompson 型，相当于国产型。Moore型可保留充足的股骨距，柄孔中可植骨，临床较常用。对股骨距小者可用Thompson 型。人工股骨头置换具有关节活动好，下床早的优点。但并发症不少，主要有 4 种：感染、脱位、松动和假体柄折断，处理上较困难。所以，虽然这仅为人工半关节置换，仍应严格掌握手术适应证。适应证1.60 岁以上的老年人，股头颈头下型骨折，移位明显，愈合有困难。2.股骨颈头下型粉碎性骨折。3.股骨颈陈旧性骨折不愈合或股骨颈已被吸收。4.不能配合治疗的股骨颈骨折病人，
2、如偏瘫，帕金森氏病或精神病人。5.成人特发性或创伤性股骨头缺血性坏死范围大，而髋臼损伤不重，用其它手术又不能修复。6.不应行刮除植骨术的股骨颈良性肿瘤。7.股骨颈原发性或转移的恶性肿瘤或致病理性骨折，为减轻病人痛苦，可以手术置换。禁忌证1.年老体弱，有严重心、肺疾患，不能耐受手术者。2.严重糖尿病病人。3.髋关节化脓性关节炎或骨髓炎。4.髋关节结核。5.髋臼破坏严重或髋臼明显退变者。术者准备1.全面体格检查，了解心、肺、肝、肾功能，并适当治疗以适应手术。2.股骨颈骨折者应于术前皮牵引或胫骨结节牵引，先纠正 骨折远端的向上移位和解除髋关节周围肌群挛缩，以便术中复位及减少术后并发症。3.术前 13
3、 日常规给抗生素，禁忌在患处注射，以防感染。4.常规备皮 3 日;术前当夜灌肠;术前 12 小时禁食。5.选择大小相近的人工股骨头，放在患髋同一平面摄 X 线片，据此选择、准备合适的人工股骨头及较之大、小各一号的备用。 6.备特殊器械 髓腔锉、人工股骨头锤入器、股骨头取出器、股骨头把持器、骨水泥等。麻醉硬膜外麻醉。手术步骤侧俯卧体位，髋关节后侧切口1.体位 侧俯卧位，患肢在上，患髋屈曲 45，便于术中各方向活动图 1 。根据病情需要，须用前外侧显露途径时，则病人仰卧，患臀垫高。2.切口与显露 任何途径均可充分显露，可根据病人情况和术者习惯选择。如有髋关节屈曲挛缩，宜用前侧切口。后侧手术显露途径
4、较简单见髋关节显露途径)，损伤小，临床多采用。切开后关节囊3.切开关节囊 显露关节囊后，将关节囊 “T”型或“I” 型切开，向两侧翻开，并推开股骨颈基底部关节囊，即可充分显露股骨头、颈及基底部图 1 。内旋股骨，显露股骨颈骨折端取出股骨头 4.探查及切除股骨头 旋转患肢，探查股骨头颈 骨折处，可见股骨头在髋臼内转动，继续屈曲内旋患肢，使股骨颈远折端旋开，显露出留在髋臼内的股骨头的折端图 1 。用股骨头取出器钻入头部，拉离髋臼，用剪刀伸入头臼间剪断圆韧带，即可将股骨头取出图 1 。测量股骨头直径，并结合术前拍片，选择大小合适的人工股骨头。如系股骨头坏死，则将髋关节内收、内旋、屈曲 90，使髋关节
5、脱位后用线锯在预定切骨线切除股骨头图 1 。清除髋臼内所有的软组织，以纱布填塞止血。将患肢屈曲、内收、内旋使股骨头颈、髓腔显露于手术野。用线锯切除坏死的股骨头顺股骨颈纵轴，凿开、刮除骨质，形成长方孔 (附图示股骨颈切除范围)5.修正股骨颈 切除多余的股骨颈，切线上端起自股骨颈基底上缘。切向内下方，止于小转子上 1.01.5cm，保留股骨距，切骨面向前倾斜1520 ，以保持人工股骨头植入后的前倾角。切骨后用湿纱布将股骨颈周围软组织覆盖保护，在切面纵轴刮一长方形孔，相当于人工股骨头的柄的基部图 1 。再用特制的髓腔锉扩大髓腔至相当于假体柄的大小图 1 。注意在扩大髓腔过程中要掌握方向，切忌从股骨干
6、侧壁穿出。最后插入股骨头柄检查，切除多余的骨质，以保证假体有切实的机械学的安置与骨性支持。扩大锉深骨髓腔维持股骨头前倾角，用锤入器将人工股骨头锤入髓腔，同时在柄孔内植骨6.安放人工股骨头 将选用的股骨头直接安放在髋臼内，测试是否合适。应与该头臼大小一致，活动自由，在拔出髋臼时有一定的负压。国产型人工股骨头的柄上有两个孔供植骨或骨水泥强化固定用。因此，插入髓腔内的假体柄可用填塞植骨或骨粘固剂(骨水泥) 两种方法固定。在固定之前，应先将人工股骨头柄试行插入髓腔，复位到髋臼中，检查假体安放位置及人工关节活动范围是否合适，如有不当应予补救后再作最后固定。植骨固定：用股骨头把持器固定人工股骨头外侧孔，保
7、持 15的前倾角，将人工股骨头颈部长轴顺股骨颈切骨面长轴安放，用力将人工股骨头插入髓腔，最后的部分应用锤入器将其慢慢锤入图 1 。锤入过程中将松质骨块嵌入假体柄的孔内，以期植骨与骨干愈合而固定。最后锤至股骨距恰好托住人工股骨头底面内侧为止。但此法固定不牢靠，在人工股骨头柄周围易发生透明带与硬化带，即为松动的结果，也是术后引起疼痛的主要原因之一。用骨粘固剂固定假体者，应将髓腔内侧松质骨刮除骨粘固剂(骨水泥) 固定：将髓腔内侧的松质骨刮除，仅剩皮质骨，使骨水泥可牢固地粘着图 1 。冲洗髓腔，清除所有骨屑、血液及凝块，然后用干纱布填塞止血，务须在干燥环境下填入骨水泥。为不使骨水泥与手套上的血、水及骨
8、屑混合，术者应另换干燥并洁净的手套操作。然后开始调制骨水泥，将拔丝期呈粘糊状的骨水泥用手指或水泥枪充填在股骨干髓腔内，下端要超过骨头柄的下端。最好在柄的远 编者提示：如果您对健康有所怀疑，您可以直接问询在线医生，也可以了解更多知识：治疗股骨头 股骨头坏死的病因 端先置入一团骨水泥栓，这样可避免骨水泥过多地进入髓腔图 1 ; 在保持人工股骨头颈部前倾角的位置下，按上述方法最后锤入人工股骨头。为减少骨水泥单体的吸收中毒，在填入骨水泥前，应在相当于人工股骨头柄下端的股骨干上钻孔，直通髓腔，由此插入一根直径 3mm 的塑料导管，充满肝素液，使髓腔内气体和骨水泥在聚合过程中释放出的单体从导管排出。假体置
9、入后要持续保持人工股骨头的位置，待骨水泥聚合完成、干固后(约需1020 分钟 )，才能放松保持力，拔出导管。也可从上向下置入一根塑胶管，以便在充填骨水泥过程中，清除血液及气体，随骨水泥填入而逐渐拔出。清除溢出骨外多余的骨水泥。 髓腔内放导管排气，用手指或水泥枪充填骨粘固剂7.复位人工股骨头 牵引肢体，用手指推压人工股骨头，当与髋臼相近时，外旋下肢，使头进入髋臼。也可用滑槽板插入臼内，使人工股骨头沿着斜面滑入髋臼图 1 。注意外旋股骨的力量不可过大，以防骨质疏松的病人因旋转暴力导致骨折。复位后可外展、内收髋关节测试，注意活动度及有无脱位倾向。利用滑槽板复位人工股骨头图 1 人工股骨头置换术8.安
10、放负压引流，缝合伤口 彻底止血，用 1新洁尔灭液浸泡伤口 5分钟，再用生理盐水冲净，然后用丝线间断缝合关节囊。在人工股骨头附近置入一根负压吸引管，经就近的皮肤上另戳一小切口将管引出皮外。分层缝合伤口。固定引流管，管口用无菌纱布包好，备术后回病房连接负压吸引器。术中注意事项1.假体的选择 目前临床上 编者提示：如果您对健康有所怀疑，您可以直接问询在线医生，也可以了解更多知识：治疗股骨头 股骨头坏死的病因 较常应用的有 Austine-Moore 型和 Thompson 型。前者可保留充足的股骨距，有利于防止术后假体下沉和松动;而后者因其颈长，股骨距不能利用，适用于无法保留股骨距的病人。人工股骨头
11、大小的选择，原则上应与原股骨头等大。其直径可以稍小但不能超过 2mm。过大易致关节间隙狭窄和骨皮质增生而发生创伤性关节炎;过小则会产生髋臼不均匀地承受压力，并容易磨损髋臼而突入盆腔。故术前、术中应仔细测定股骨头的直径，一般应用游标卡尺测量，也可以在术前于患髋同一平面放置假体头摄 X 线片测量。如选择合适，在术中将股骨头放入髋臼内试验时，应可以自由活动，而在拔除时有一定的负压。对人工股骨头的颈长选择也很重要，不论用何种假体，都必须使小转子上缘至髋臼之间的距离恢复正常。过长易致疼痛和中心型脱位，过短则易发生跛行，同样容易损害髋臼。 2.防止感染是假体置换术的首要大事 假体置换术后一旦发生感染，多数
12、将被迫取出而后遗严重跛行。因此，手术室的无菌条件和医护人员的无菌技术十分重要。术前要按要求有良好的准备，包括皮肤准备，全身情况的改善，并应在术前 2 日给予足量抗生素; 手术人员体表不得有感染灶 ;手术室房间最好要有空气净化装置，如无此设备则要求彻底消毒并保持地面潮湿;手术室内人员要限制，尽量少走动;术中需严格无菌操作，减少创伤，彻底止血;创口闭合前要用新洁尔灭或洗必泰液浸泡 5 分钟，然后用生理盐水冲洗干净;正确安放负压吸引，充分有效的引出积液;术后大量抗生素应用。这都是预防感染的必要措施。股骨颈上外方切除范围上外方骨切除不足，以致人工股骨头 备骨水泥前应将术野一切准备妥当，包括止血，以免骨
13、水泥聚合超越面团期而失效。室温高时各期历时短，更需妥当配合。再者，骨水泥的单体有一定的毒性，如大量迅速进入血循环可致血压下降，严重者会导致休克、呼吸抑制、心跳骤停等严重并发症。因此，使用骨水泥前必须做好抗休克的急救准备;术中要保持足够的血容量; 应用前也可静脉输入也塞米松 1020mg 以减少反应;对有心脏病或老年病人应用时更应慎重。在植入骨水泥前于假体柄端处的股骨干上应钻一小孔，经孔置入一根细塑胶管，这样可使髓腔内的液体和气体随时排出，以减少毒性反应。单体和聚合体混合后可产生高温，可烧伤骨与邻近组织，甚至在术后导致假体周边骨质坏死、大块溶骨而导致骨折。故应用时应予预防，局部可用冰水降温。为了
14、使骨髓腔内全部充填。最好先在柄的远端髓腔内填入一小团骨水泥栓，然后清除骨屑与止血，再用骨水泥枪自基底部一面注入一面拔出，务必整块均匀充填。若在股骨距处或假体柄远端充填不够或有缺损，术后假体更易发生松动及柄的折断图 5 。还应注意使髓腔内保持干燥，切忌与血块混合，会降低骨水泥的强度。为了预防感染可在骨水泥内混合抗生素将有一定作用。为在术后能观察骨水泥的充填情况，可用混合钡剂的骨水泥。 骨水泥充填不足，可致假体折断髓腔内上方松质骨需刮除，否则骨水泥易发生断裂，假体易松动图 5 骨水泥充填不当，容易发生并发症6.用生物学固定时的注意事项 由于骨水泥的生物相容性差、放热、毒性和过敏反应等，可有多种并发
15、症，尤其是后期的假体松动，影响疗效，近年来研究不用骨水泥固定人工假体的生物学固定方法较为理想，具有良好前途。不用骨水泥与用骨水泥的假体区别在于假体 柄的表面设计和材料上的不同。目前在表面设计上有巨孔型和微孔型两种，欧洲多用巨孔型;国内多用的是微孔型，其孔隙的直径在 40400 m 之间，骨组织可以长入微孔内起牢固的固定作用。有时可在髓腔内，假体远端嵌入一块骨栓，愈合后可防假体下沉。生物学固定的假体在设计上应尽量减少非生理性应力，手术时假体的多孔表面必须与骨组织紧密接合，应避免二者之间的微细活动，故术后 6 周内不能负重。要使假体与骨间密切相接，就要求有合格的假体、器械和严格的技术操作。目前在尚
16、未达到要求时，如能正确使用骨水泥，仍不失是一种好的办法。近有设计采用有机骨粒骨水泥，可兼有骨水泥固定和生物学固定二者的优点。 图 6 术后周围软组织张力与关节稳定的关系7.安放股骨头应注意 必须保持人工股骨头于 130140的轻度外翻和前倾 15位，假体颈基座要与股骨颈切面平行而紧贴;击进股骨头时不可用力过猛。如遇有阻力应注意检查方向是否有误，以免穿出皮质骨。有一点必须指出，人工髋关节周围软组织要松紧适宜(具正常张力)，过紧易磨损髋臼，过松则不稳，也易损毁髋臼图 6 。这也与假体颈长度的选择、安放的位置有密切关系。术后处理1.术后搬动要小心，保持外展、内旋、伸直位。患肢外展中立位牵引12 周，
17、防止内收、外旋以免脱位。以后改用矫正鞋于同样体位 23 周。2.术后应用二联或三联足量抗生素，肌肉及静脉联合用至体温平稳，再肌肉注射一周左右。3.有效的负压吸引极为重要，主要为防止感染，又可观察和记录引流液颜色的改变及引流量。引流管留置不应超过 72 小时，24 小时引流量少于20ml 后才可拔管。4.下地前常规拍 X 线片，检查人工股骨头在髋臼内的位置，也便于术后随诊比较。5.术后应即活动未固定的关节，作肌肉收缩锻炼，下肢按摩，以防深静脉栓塞。23 日后可起坐，逐渐增 大主动和被动范围;术后 10 日拆线;术后 34 周可持拐下地。半年内应在持拐保护下行走，锻炼过程可辅以理疗。弃拐后仍应注意
18、避免过度活动和损伤。如有疼痛、局部炎症等出现应及时随诊治疗。用生物学固定的病人，在术后 6 周内宜在床上锻炼，以便骨组织长入表面微孔。然后再持拐由不负重而逐渐加大负重行走。总之，节制负重要时刻注意。 图 7 术后 X 线片随诊注意点示意图6.严格定期随诊 每 23 个月 1 次，以便指导锻炼。定期摄 X 线片检查，以便早期发现并发症，如有疼痛、炎症，应查找原因，及时处理。X 线片检查应注意观察有无骨与骨水泥、与柄间透亮带，柄折断，骨水泥折断，柄端与髓腔内侧的关系，假体下沉，股骨距吸收，股骨上端内侧骨水泥裂开，骨质吸收等图 7。北京前海股骨头医院拥有一批高素质的护理团队，每天 24 小时为患者提供全方位的温馨服务。医院设置有专门的康复锻炼区，配备适合骨病恢复的运动器械，以方便患者在医师指导下做利于康复的科学运动。而“康复明星榜”的人性化设置，更是给前来就诊的患者增加了一份自信和更多的精神鼓励。“无限关怀，尽在前海”，北京前海股骨头医院正在努力通过过硬的技术、崇高的医德和优质的服务，让患者带着希望而来，带着满意而归!
