1、第六章 胆碱受体激动药和 作用于胆碱酯酶药,掌握毛果芸香碱、新斯的明的药理作用、作用机理、临床应用、不良反应及其用药注意事项。 掌握有机磷酸酯类中毒机制、解救原则及氯解磷定的解毒机制。 了解有机磷酸酯类中毒的临床表现。 了解其他拟胆碱药的作用特点。,第一节 胆碱受体激动药,M、N受体激动药乙酰胆碱M受体激动药毛果芸香碱N受体激动药烟碱,毛果芸香碱（pilocarpine）,药理作用：激动M受体1.对眼的作用：（1）缩瞳：,缩瞳、降低眼内压、调节痉挛,临床应用：,与扩瞳药合用，辅助治疗虹膜炎,（2）降低眼内压：,临床应用：,青光眼 首选,（3）调节痉挛：,（近视）,2.对腺体的作用：腺体分泌增加
2、以汗腺和唾液腺分泌增加最明显3.对平滑肌的作用：,临床应用：,口腔干燥,药理作用,1.对眼的作用：缩瞳、降低眼内压、调节痉挛 2.对腺体的作用：促进腺体分泌 3.对平滑肌的作用,临床应用,1、青光眼：首选 2、虹膜炎：与扩瞳药交替使用 3、口腔干燥： 4、阿托品中毒：,过量中毒出现M受体过度兴奋症状 恶心、呕吐、腹痛、流涎、出汗 可用阿托品解救,不良反应,注意事项,滴眼时应压迫眼内眦：避免药液经鼻泪管流入鼻腔，因吸收而产生副作用滴眼的方法：用拇指与食指将下眼睑拉成杯状，中指压迫内眦，一分钟后松手 暗适应困难：需在夜间开车或从事照明不好的危险职业患者应慎用 滴眼液以1%-2%为宜,第二节 胆碱酯
3、酶抑制剂,胆碱酯酶抑制剂分类,易逆性胆碱酯酶抑制药：新斯的明毒扁豆碱 难逆性胆碱酯酶抑制药：有机磷酸酯类,新斯的明(neostigmine),作用特点：1.脂溶性低,口服不易吸收,难透过血脑屏障及角膜,一、易逆性胆碱酯酶抑制药,2.对骨骼肌作用最强,3.对胃肠、膀胱作用次之,药理作用与临床应用,1.兴奋骨骼肌： （1）抑制AChE: （2）直接激动骨骼肌运动终板上的N2受体 （3）促进运动神经末梢释放Ach临床应用：,重症肌无力，首选,2.兴奋平滑肌：胃肠道平滑肌、膀胱逼尿肌 临床应用：,术后腹气胀和尿潴留,临床应用,重症肌无力：“胆碱能危象” 术后腹气胀和尿潴留 阵发性室上性心动过速 肌松药
4、中毒解救：非除极化型肌松药 阿托品中毒解救：,不良反应,过量：恶心、呕吐、腹痛、肌肉颤动 中毒量：“胆碱能危象” 禁用于：机械性肠梗阻、尿路梗塞和支气管哮喘患者,毒扁豆碱,作用特点：1.脂溶性高,口服易吸收2.易透过血脑屏障及角膜CNS: 小剂量兴奋大剂量抑制中毒时可引起呼吸麻痹 临床应用：青光眼，但不作为首选,二、难逆性胆碱酯酶抑制药,有机磷酸酯类（organophosphate） 主要用作农业及环境卫生杀虫剂，如：敌百虫（dipterex）、敌敌畏（DDVP）、乐果（rogor）、马拉硫磷（malathion）、内吸磷（E1059）少数可医用作为滴眼剂，如：异氟磷（isoflurophat
5、e）,中毒机制,胆碱酯酶的“老化”（aging）:磷酰化胆碱酯酶的磷酰化基团上的烷氧基断裂，生成更加稳定的单烷氧基磷酰化胆碱酯酶，这种现象称为“老化”,急性中毒症状,轻度M样症状 中度M样+N样症状 重度M样+N样症状+中枢神经系统症状,M样症状,3.呼吸系统：,1.眼：,2.腺体：,4.胃肠道：,5.泌尿系统：,6.心血管系统：,瞳孔缩小不宜作为早期诊断依据 视力模糊、眼痛等,流涎、出汗,呼吸困难，甚至肺水肿,恶心、呕吐、腹痛、腹泻等,小便失禁,心率减慢、血压下降,N样症状,1.自主神经节兴奋：上述症状加重心血管系统心率加快，血压升高 2.骨骼肌：肌束颤动、肌无力和麻痹呼吸肌麻痹死亡,中枢症
6、状,先兴奋后抑制 中枢兴奋症状：失眠、不安、幻觉、谵妄、抽搐、惊厥 中枢抑制症状：头晕、乏力、嗜睡、昏迷 严重中毒晚期：血管运动中枢抑制血压下降呼吸中枢麻痹呼吸停止,急性中毒解救原则,清除毒物：经皮肤吸收：清洗皮肤温水或肥皂水经消化道中毒：抽胃液和毒物洗胃2碳酸氢钠溶液或1盐水或1:5000高锰酸钾溶液 导泻硫酸镁注意：敌百虫中毒忌用碱性溶液对硫磷中毒忌用高锰酸钾溶液,对症支持治疗： 药物治疗： （1）阿托品：阿托品化（ 口干、无汗、瞳孔轻度扩大、面红、脉速） （2）胆碱酯酶复活药：中、重度碘解磷定（派姆，PAM）氯解磷定（PAM-Cl）,第三节 胆碱酯酶复活剂,氯解磷定 作用机制：含肟基，对磷原子有极强的亲和力,胆碱酯酶复活剂解毒机制,+PAMCl,解毒效果 N样症状中枢症状M样症状 内吸磷、马拉硫磷、对硫磷 敌敌畏、敌百虫 乐果 不良反应1.晕眩、乏力、恶心、心动过速2.过量引起有机磷中毒症状加重, 但肌颤消失,慢性中毒,多发生于长期接触农药的人员 血中AChE活性持续明显下降 临床表现：神经衰弱、腹胀、多汗； 偶见肌束颤动及瞳孔缩小,
