1、第四单元 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病（简称肺心病）是指由于肺、胸廓或肺动脉的慢性病变，导致肺循环阻力增加，肺动脉压力增高，致使右心室肥大、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。一、病因（一）支气管、肺疾病 慢性支气管炎（简称慢支）并发阻塞性肺气肿为肺心病最常见的病因，占 80%90%。其次为支气管哮喘、支气管扩张症、重症肺结核、尘肺、弥漫性肺间质纤维化等。以上疾病可导致通气与换气功能障碍。（二）胸廓运动障碍性疾病 较少见，包括各种原因所致的脊椎畸形，以及胸膜广泛增厚、粘连所致的严重胸廓畸形，主要导致限制性通气功能障碍。此外，由于肺受压，支气管扭曲或变形，致气道引流不畅，肺部反复感染，并发肺气肿
2、或肺纤维化，发展为肺心痛。（三）肺血管疾病 甚少见。多发性肺小动脉栓塞、肺小动脉炎等疾病可引起肺小动脉狭窄和阻塞。二、发病机制和病理（一）肺动脉高压的形成1415 题共用备选答案)(2003)A.肺泡毛细血管急性损伤B.支气管肺感染和阻塞C.肺弥散功能障碍D.肺动脉高压E.肺性脑病14肺心病发病的主要机制是答案：D(2003)15肺心病出现精神障碍主要见于答案：E(2003)1肺血管阻力增加的功能性因素（1）缺氧性肺血管收缩：缺氧时花生四烯酸及其代谢产物白三烯、前列腺素 F2a 和血栓素增加，可使肺血管收缩。目前研究还表明缺氧可使内皮源性收缩因子和内皮素释放增加，对肺血管有强烈的收缩作用，而内
3、皮源性舒张因子如一氧化氮生成减少。以上体液因素的变化在缺氧性肺血管收缩中起重要作用。此外，缺氧亦可直接使肺血管平滑肌收缩。（2）高碳酸血症时由于 H+增加，使肺血管对缺氧收缩敏感性增强，亦致肺动脉压增高功能性因素在肺动脉高压形成中起重要作用。肺心病急性加重期经过治疗，低氧和高碳酸血症纠正后，肺动脉压可明显降低。ZL2007-1-058造成肺心病肺动脉高压最重要的原因是A缺氧 B血容量增加C二氧化碳潴留D毛细血管床减少E血液粘稠度增加【ZL】3肺心病肺动脉高压的形成，最重要的原因是（2000）A.肺小血管闭塞 B.肺毛细血管床减少 C.血容量增加D.血液粘稠度增加 E.肺细小动脉痉挛2006-2
4、-047肺心病肺动脉高压形成的多项因素中，可经治疗后明显降低肺动脉压的是 A慢支所致血管炎B. 缺氧性肺血管收缩C肺气肿压迫肺毛细血管D慢性缺氧所致肺血管重建E肺泡壁破裂所致肺循环阻力增大答案：B 2肺血管阻力增加的解剖学因素（1）慢性及支气管周围炎累及邻近的小动脉，引起血管炎，导致管壁增厚、管腔狭窄或闭塞。（2）肺气肿时肺泡内压增加，压迫肺毛细血管。（3）肺泡壁破裂造成毛细血管网的毁损，肺泡毛细血管床减损超过 70%时，导致肺循环阻力增大，肺动脉增高。（4）慢性缺氧所致肺血管重建，肺小动脉平滑肌细胞肥大，纤维组织增生，血管壁增厚，管腔狭窄。以上因素均使肺血管阻力增加。(119120 题共用备
5、选答案)A慢性缺氧所致肺血管重建B缺氧性肺血管收缩C支气管肺感染和阻塞D血液粘稠度增加E气道炎症2006-2-119肺心病肺动脉高压形成的解剖因素是答案;A2006-2-120肺心病肺动脉高压形成的功能因素是 答案：B3血容量增多和血液粘稠增加 慢性缺氧产生继发性红细胞增多，致血液粘稠度增加，血流阻力增大。缺氧可使醛固酮增加而导致水钠潴留，缺氧使肾小动脉收缩，肾血流量减少而加重了水钠潴留，均可导致血容量增多。以上因素均使肺动脉压升高。临床上静息时若肺动脉平均压20mmHg（2.66Pa） ，为显性肺动脉高压；若静息肺动脉平均压20mmHg，而运动后肺动脉平均压30mmHg（4.0kPa）时，则
6、为隐性肺动脉高压。（二）心脏病变和心力衰竭 肺循环阻力增加后，右心发挥其代偿功能而致右心室肥厚。随着病情进展右心室逐渐失代偿，右心排血量下降，舒张末压增高，导致右心室扩大和右心衰竭。肺心病患者有少数出现左室肥大甚至左心衰竭，这可能是由于缺氧、高碳酸血症等因素所致左、右心室损害之故，亦可能由于伴发的高血压或冠心病等所致。（三）其他重要器官的损害 缺氧的高碳酸血症尚可损害其他重要器官，使脑、肝、肾、胃肠道等发生病变，引起多脏器的功能障碍。三、肺、心功能代偿期（包括缓解期） 主要是慢支、肺气肿等原发病的表现，如咳嗽、咳痰、气急、活动后心悸、呼吸困难。体检可有肺气肿体征以及肺部干、湿啰音。若肺动脉瓣区
7、第二音亢进，提示有肺动脉高压。若三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下可见明显心脏搏动，多提示有右心室肥厚与扩大。ZL2007-1-059提示肺动脉高压最主要的临床表现是A肺气肿B呼吸衰竭CP2 亢进D剑突下异常搏动E三尖瓣区收缩性杂音（二）肺、心功能失代偿期（包括急性加重期） 临床表现以呼吸衰竭为主，有或无右心衰竭的表现。1呼吸衰竭 急性呼吸道感染为常见诱因，临床上有呼吸困难、发绀，甚至神经精神症状等表现。2心力衰竭 以右心衰竭为主，出现颈静脉怒张，肝肿大和压痛，肝-颈静脉回流征阳性，下肢水肿，严重者出现全身性水肿。若出现明显腹水常提示有心源性肝硬化的存在。心脏检查三尖瓣区可有收缩期杂音，并可听到舒
8、张期奔马律。2慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要体征是A.双下肢水肿B.肝颈静脉回流征阳性C.心脏向左扩大D.肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进E.肝大，触痛阳5男性，58 岁，反复咳嗽、咳痰 15 年，心悸、气急 3 年。体检：双肺叩诊呈过清音，呼吸音减弱，肺底部有湿啰音，剑突下心尖搏动明显，该处可闻及 36 级收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音亢进。该例最可能的诊断为(2002)A.慢性支气管炎(慢支)B.慢支+肺气肿C.慢支+肺气肿+肺心病D.慢支+风湿性心瓣膜病E.慢支+冠心病答案：C(2002)解析：反复咳嗽、咳痰 15 年可诊为慢支，双肺叩诊呈过清音，呼吸音减弱，肺底部有湿啰音，剑突下心尖
9、搏动明显，该处可闻及 36 级收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音亢进为肺气肿，肺心病体征，故选 C。四、并发症（一）肺性脑病 是呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍神、经系统症状的综合征，但应注意与脑血管意外、感染中毒性脑病、代谢性碱中毒、电解质紊乱等所致的神经精神症状相鉴别。1415 题共用备选答案)(2003)A.肺泡毛细血管急性损伤B.支气管肺感染和阻塞C.肺弥散功能障碍D.肺动脉高压E.肺性脑病14肺心病发病的主要机制是答案：D(2003)15肺心病出现精神障碍主要见于答案：E(2003)137139 题共用备选答案男性，71 岁吸烟患者。反复咳嗽、咳痰、气促 40 余年，胸闷、
10、心悸 2 年，加重伴发热 l周，昏睡 3 小时入院。入院后查体 BP 14090mmHg，嗜睡状，呼之能应，瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇发绀，双肺可闻及干、湿啰音，心率 120分，早搏 3分，下肢凹陷性水肿。137该患者最可能的诊断是HTKA冠状动脉硬化性心脏病B慢性肺源性心脏病C风湿性心脏病D原发性心肌病E高血压心脏病HT答案：B解析：有慢支，呼吸衰竭表现，结合有右心功能不全表现可考虑诊断慢性肺源性心脏病。138 假设上述诊断成立，补充体检时还可出现的最主要体征是 A 音强弱快慢不等B心界向左下扩大C心界向左、右两侧扩大D肺动脉瓣区第二心音亢进E心尖区可闻及 36 级粗糙吹风样全收缩期杂
11、音 答案：D139 设上述诊断成立，其出现昏睡最可能的原因是 A代谢性碱中毒B中毒性脑病C肺性脑病D脑梗塞E脑出血 答案：C（二）酸碱失衡和电解质紊乱 二氧化碳潴留可导致呼吸性酸中毒，严重缺氧可致代谢性酸中毒，低钾、低氯血症可致代谢性碱中毒，治疗中机械通气过度又可导致呼吸性碱中毒。各种类型酸碱失衡又可导致电解质紊乱。（三）心律失常 多表现为房性期前收缩与阵发性室上性惊动过速，也可有心房扑动或心房颤动。少数病例由于急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动甚至心跳骤停。【ZL】2慢性肺心病引起的心律失常最常见的是A.房性早搏和房性心动过速 B.心房颤动 C.室性早搏 D.室性心动过速 E.房室传导阻滞3肺
12、心病患者出现心室颤动、心脏骤停以致突然死亡最常见的原因是(2002)A.急性广泛心肌梗死B.急性严重心肌缺氧C.右心功能不全D.左心功能不全E.合并脑血管意外答案：B(2002)（四）上消化道出血 因长期缺氧及酸中毒，可发生胃及小肠粘膜糜烂、溃疡，导致上消化道出血，严重时可以致命。（五）休克 发生的原因有：感染性休克；失血性休克，多由上消化道大出血引起；心源性休克，由严重心力衰竭或心律失常所致。五、实验室和其他检查（一）X 线检查 除肺、胸基础疾病和急性肺部感染的征象外，尚有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张（横径15mm） ，肺动脉段明显突出（其高度3mm） ，以及右心室增大征。（二）心电图检
13、查 可显示肺型 P 波，电轴右偏，重度顺钟向转位，RV1+SV51.05mV 等右心室肥大的改变。（三）超声心动图检查 可显示右心室流出道内径与右心室内径增大，肺动脉干及右心房增大等改变。（四）动脉血气分析 肺、心功能失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症。呼吸衰竭患者 PaO28.0kPa（60mmHg） ，PaO26.7kPa（50mmHg） 。同时血气分析对各种类型酸碱失衡的判断具有重要意义。2006-1-098男，67 岁吸烟者。家属发现患者呼之不应半小时急送医院。有 COPD 病史 30余年。查体：BP 150/50mmHg，浅昏迷状，球结膜水肿。双肺可闻及干湿啰音，A2P2。下肢水
14、肿。为明确诊断首选的检查是A动脉血气分析B胸部 x 线片C心脏超声波D动态心电图E肺功能答案：A六、诊断与鉴别诊断（一）诊断依据 患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变；X 线、心电图、超声心动图等检查显示有肺动脉高压与右心室增大的征象；有右心功能不全的临床表现，如颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝-颈静脉回流征阳性、下肢水肿等。具备以上两项或 3 项同时具备者均可诊断为肺心病。【ZL】4诊断慢性肺源性心脏病的主要依据是（2000）A.慢性支气管、肺疾病病史 B.发绀、呼吸困难 C.肺动脉高压、右心室肥大D.两肺干湿性NFDA6音E.酸碱平衡失调【ZL】5肺心病与慢性支气管炎、肺气肿的临床征象有
15、很多相似点，但不同点是肺心病具有（2002）A.呼吸困难、发绀的症状B.严重肺气肿的体征C.肺动脉高压和右心室增大的征象D. 血气分析 PaO260 mmHg，PaCO250 mmHg E. X 线检查显示双肺纹理增多，肺野透亮度增加 【ZL】11男性，68 岁，吸烟患者。反复咳嗽、咳痰 20 年，气短 10 年，近 3 天来发热，咳黄痰，夜间不能平卧而入院。查体：BP 16090 mrnHg，唇发绀，桶状胸，双肺叩诊呈过清音、触诊语颤减弱、听诊呼吸音减弱、可闻及干、湿NFDA6音，P2 亢进，剑突下见心脏搏动，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。该患者最可能的诊断是（2005）A冠状动脉硬化性心脏病B
16、慢性肺源性心脏病C风湿性心脏病D原发性心肌病E先天性心脏病(913 共用题干)(2004)女性，60 岁，反复咳嗽、咳痰 25 年，心悸、气促、下肢间歇性水肿 3 年，病情加重伴畏寒发热 1 周入院。体检：T 38，呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊过清音，中下肺有湿啰音，心率 110 次分，心律齐，无杂音，双下肢重度水肿。9该病例最适当的诊断应为(2004)A.慢性支气管炎(慢支)B.慢支+肺气肿C.慢支+肺气肿+肺心病D.慢性阻塞性肺疾病E.慢支+肺气肿+心肌病答案：C(2004)10为明确诊断首选的检查是(2004)A.胸部 X 线检查B.心电图检查C.动脉血气分析D.痰培养及药敏试验 E.血
17、胆固醇和甘油三酯测定答案：A(2004)11主要治疗措施应为(2004)A.控制感染与改善呼吸功能B.祛痰与止咳C.解痉与平喘D.低浓度持续吸氧E.给予利尿剂和强心剂答案：A(2004)12假设该病例呼吸困难突然进一步加重，右肺呼吸音明显较前减弱，应立即进行的检查是(2004)A.胸部 X 线B.心电图C.动脉血气分析D.肺功能E.胸腔 B 超答案：A(2004)13假设病情仍继续恶化，出现昏睡或昏迷，血气分析 PaO26.7 kPa(50 mmHg)，PaCO210.7 kPa(80 mmHg)，此时首先考虑的合并症为(2004)A.ARDSB.脑出血C.肺性脑病D.感染中毒性脑病E.脑栓塞
18、答案：C(2004)解析：此为典型 COPD、慢性肺心病患者，从其病史、症状、体征可诊断，辅助检查有 X线，在 COPD 患者如突然发现呼吸困难加重，一侧肺呼吸音减低应首先考虑并发气胸，做胸部 X 线以明确。治疗重在控制感染，若出现神志改变考虑肺性脑病。(137141 题共用题干)女，60 岁。反复咳嗽、咳痰 25 年，心悸、气促、下肢间歇水肿 3 年，病情加重伴畏寒发热 1 周入院。体检：T38，呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊过清音，中下肺闻及湿啰音，心率 110 次分，心律齐，无杂音，双下肢重度水肿。2006-1-137该病例最适当的诊断应为A慢性支气管炎B慢性阻塞性肺疾病(COPD)CCO
19、PD+肺心病D支气管哮喘+肺气肿E慢支+肺气肿+冠心病答案;E2006-1-138为明确诊断首选的检查是A血胆固醇和甘油三酯测定B痰培养及药敏试验C胸部 x 线检查D动脉血气分析E心电图检查答案;D2006-1-139主要治疗措施应为A祛痰与止咳B解痉与平喘C低浓度持续吸氧D给予利尿剂和强心剂E控制感染与改善功能答案;D2006-1-140假设该病例呼吸困难突然进一步加重，右肺呼吸音明显较前减弱，应立即进行的检查是A动脉血气分析B胸腔 B 超C胸部 x 线D心电图E肺功能答案;A2006-1-141假设病情仍继续恶化，出现昏睡或昏迷，血气分析示：Pa0267kPa(50mmHg)，PaC021
20、07kPa(50mmHg)，此时首先考虑的合并症为A感染中毒性脑病B肺性脑病CARDSD脑出血E脑栓塞答案;B（二）鉴别诊断1冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 常有高血压病、高脂血症、糖尿病等易患因素；可有心绞痛或心肌梗死的表现；心脏增大主要表现为左心室肥大，并可有左心衰竭的发作史；可出现各种心律失常，包括冲动形成异常与冲动传导异常，而且心律失常一旦出现常持续存在。必须指出，肺心病与冠心病可合并存在。2风湿性心瓣膜病 其三尖瓣病变应与肺心病的三尖瓣相对关闭不全相鉴别。风湿性心瓣膜病常有风湿性关节炎和心肌炎的病史，且二尖瓣、主动脉瓣常有病变。3原发性心肌病 本病多为全心增大，临床上有充血性心力
21、衰竭的表现，常合并各种类型的心律失常。七、治疗肺心病急性加重期的治疗原则为：积极控制感染，通畅呼吸道和改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭。（一）控制感染 院外感染者病原菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌，院内感染多为革兰阴性杆菌（克雷白杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等） 。临床上常用于控制感染的抗菌药物有阿莫西林、哌拉西林、头孢菌素类、氟喹诺酮类、亚胺培南/西司他丁等，或根据痰细菌培养与药敏试验结果选用抗菌药物。（二）通畅呼吸道 给予口服祛痰药以降低痰液粘度。2%4%碳酸氢钠 10ml 雾化吸入，每日 34 次，有较强的稀释粘痰作用。使用氨茶碱、沙丁胺醇、特布他林等支气
22、管舒张药有助于改善通气。必要时作气管插管或气管切开，建立人工气道。（三）纠正缺氧和二氧化碳潴留 肺心病患者的氧疗原则应为低浓度（25%35%）持续给氧。为增加通气量和减少二氧化碳潴留，可酌情应用呼吸兴奋剂，必要时应用机械通气治疗。（四）控制心力衰竭 治疗肺心病心力衰竭的首要措施仍是积极控制感染和改善呼吸功能，经此治疗后心力衰竭大多能得到改善，而不需要应用利尿剂和强心剂。对治疗无效者，或以心力衰竭为主要表现的肺心病患者，可适当应用利尿剂、强心剂或血管扩张药。（67 题共用选项） （2003）A.立即使用抗心律失常药 B.使用快速作用的强心药C.有效控制感染 D.纠正酸碱失衡E.使用利尿药【ZL】
23、6肺心病发生心力衰竭时首选治疗是【ZL】7经上述治疗仍不能控制的心力衰竭再选用【ZL】12女性，58 岁患者。反复咳嗽、咳痰 15 年，气短 5 年，近 1 周来发热，气促，双下肢水肿入院。查体：BP 14090 mmHg，唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩呈过清音、可闻及干、湿NFDA6音，P2 亢进，心率 110 次/分，可闻及早搏(3 次/分)，剑突下见心脏搏动，肝肿大(右肋下 45 cm)、质软、压痛(+)、肝颈回流征阳性，下肢凹陷性水肿。该患者首选的治疗是（2005）A有效控制感染B快速推注强心剂C快速推注强利尿剂D快速纠正心律失常E快速静滴扩血管药物1治疗肺心病心力衰竭的首要措施是
24、A.卧床休息、低盐饮食B.使用小剂量强心剂C.使用小剂量作用缓和的利尿剂D.应用血管扩张剂减轻心脏负荷E.积极控制感染和改善呼吸功能答案：E解析：慢性肺心病患者一般在积极控制或改善呼吸功能后，心力衰竭能达到改善。4男性，65 岁，反复咳嗽、咳痰 20 年，l 周前受凉后畏寒、发热、咳脓痰、气急。体检：体温 375，呼吸急促，双肺呼吸音减弱，有较多湿啰音，下肢轻度水肿。最主要的治疗措施是A.控制肺部感染B.给予解痉平喘药C.给予止咳祛痰药D.低浓度持续吸氧E.应用利尿剂消肿答案：A解析：此例为慢阻肺，肺原性心脏病，心功能不全，并肺部感染，最主要的治疗措施是控制肺部感染。1利尿剂 有减少血容量，减
25、轻右心负荷，以及消肿的作用。原则上应选用作用缓和的利尿药，剂量偏小，间歇或短期应用，尿量多时应注意补钾。如氢氯噻嗪（双氢克尿噻）25mg，每日 13 次，氨苯喋啶 50100mg，每日 13 次，一般不超过 4 天。重度水肿而急需利尿的病人可用呋塞米（速尿）20mg 肌注或口服。利尿过多可导致低钾、低氯性碱中毒，使痰液粘稠不易咳出，以及血液浓缩等不良后果，应注意避免。2强心剂 肺心病人由于慢性缺氧、感染、低血钾，对洋地黄类药物耐受性很低，易发生心律失常，故应用剂量宜小，并选用作用快、排泄快的制剂，如毛花甘丙（西地兰）0.2mg，或毒毛花苷 k0.125mg 加葡萄糖液稀释后静脉缓慢推注。由于低氧血症、感染等均可使心率增快，故不宜单纯以心率作为衡量强心药应用和疗效考核的指标。【ZL】1关于慢性肺心病心衰应用洋地黄治疗的叙述，错误的是A.应用前需纠正缺氧 B.应先抗感染治疗 C.用小剂量快作用制剂D.心率 7080 次分为疗效指征E.心衰纠正即停用3血管扩张剂 对减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，降低肺动脉压有一定效果。常用药物有尼群地平 10mg，每日 3 次，巯甲丙脯酸 12.525mg， 每日 23 次。
