1、NCCN 食管癌临床实践治疗指南1NCCN 食管癌临床实践治疗指南NCCN 食管癌临床实践治疗指南分期AJCC 食管癌 TNM 分期原发肿瘤（T）TX：原发肿瘤不可评估T0：无原发癌证据Tis：原位癌T1：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层T2：肿瘤侵及肌层T3：肿瘤侵及食管纤维膜T4：肿瘤侵及周围邻近组织区域淋巴结（N）：NX：区域淋巴结转移不能评估N0：无区域淋巴结转移N1：有区域淋巴结转移；远处转移（M）：Mx：有否远处转移不详M0：无远处转移M1a：非区域淋巴结转移M1b：其他远处转移不同段的 M1a 的定义不同下胸段：腹腔淋巴结转移者为 M1a，其他部位转移者为 M1b中胸段：M1a 未指
2、定，非区域淋巴结 /其他部位转移者为 M1b上胸段：颈部淋巴结转移者为 M1a，其他部位转移者为 M1bTNM 临床分期Stage 0 Tis N0 M0 Stage T1 N0 M0 Stage A T2 N0 M0 T3 N0 M0 Stage B T1 N1 M0 T2 N1 M0 Stage T3 N1 M0 T4 Any N M0 Stage Any T Any N M1 Stage A Any T Any N M1a Stage B Any T Any N M1b 组织学分级（G）： GX：分级不明G1：高分化G2：中分化G3：低分化NCCN 食管癌临床实践治疗指南2G4：未分化N
3、CCN 依据分级1 级：NCCN 一致通过，基于高水平的证据，推荐是合适的。2A 级：NCCN 一致通过，基于低水平的证据包括临床经验，推荐是合适的。2B 级：NCCN 未一致通过( 但是没有大部分反对) ，基于低水平的证据包括临床经验，推荐是合适的。3 级：NCCN 大部分反对，推荐是合适的。所有的推荐都是 2A 级，除非特别标出。概述上消化道肿瘤（源于食管、胃食管连接处和胃）是全球一大健康问题。据估计，2007年美国大约新增 36820 例上消化道肿瘤病例，约有 25150 例死亡1。在美国，上消化道肿瘤的发生部位有明显变化2。在欧洲的某些地方也观察到上消化道肿瘤组织学和位置的变化3，4。
4、在西半球国家，最常见的食管癌发生位置是食管下 1/3 段，常常包括胃食管连接处。食管癌的流行病学食管癌（主要为鳞状细胞癌）是全球第九大恶性疾病5，在全球许多地区流行，特别是在发展中国家。食管癌是发病率差异较大的疾病之一，高发地区和低发地区的发病率相差达 60 倍。高发地区包括亚洲，南非和东非以及法国北部8,9。在美国食管癌少见，仅占所有恶性肿瘤的 1和所有消化道癌症的 6。据估计 2007 年将有约 15560 例食管癌新增病例 和 13940 例病例死亡。食管癌分为鳞癌和腺癌。在全球食管癌高发区鳞癌最常见，但是在食管癌非高发区，腺癌却是最常见的食管癌，如北美洲和许多西欧国家。然而，鳞癌越来越
5、少，大约占美国和西欧食管恶性肿瘤的 30%。腺癌主要发生在白种人。食管鳞癌男性多于女性，而且白种男性发病率在上升，然而，腺癌在所有种族的男性女性中都在升高。鳞癌的主要高危因素为吸烟、饮酒。戒烟后发生食管鳞癌的风险在降低。另外，食管鳞癌病人常常有呼吸消化道肿瘤，如头颈部和肺部肿瘤病史。吸烟是腺癌的主要高危因素而饮酒只是中等危险因素。不像鳞癌、腺癌的发生风险在戒烟多年后仍然不变。至今腺癌的最大的高危因素是胃食管反流性疾病和 Barretts 食管，胃食管反流疾病是常见的发病因素，30西方人已受到影响15。胃食管反流和体重指数有关。 Barretts 食管是腺癌发生最大的高危因素，它是一种化生即食管
6、正常鳞状上皮被柱状或腺上皮取代。大约62的食管癌患者已证明为 Barretts 食管。确定为柱状上皮的腺癌占生物化学中的 10%到64%，是普通人群的四十倍。总之发生食管癌的高危因素包括年龄，男性，高加索人种，特殊的上皮类型，体重指数，胃食管反流的病史。分期食管癌新的分期在 AJCC（美国癌症联合委员会）原有 TNM 分期基础进一步修改而来的。很明显，病人预后与初诊时的临床分期相关。但是与生存期最相关的是和术后病理分期有一定关系。尽管术后病理是最准确的分期，然而较好的包括内镜超声检查在内的影像学技术的应用提高了临床前的分期。F-18 标记的氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描术（FDG-PET）对远
7、处淋巴道和血液转移的检测可能有用。PET/CT 检查的精确度更高。在北美和西欧许多国家，因为发病率低，没有开展早期食管癌筛查工作，食管癌一般都在晚期才得到诊断。诊断时，近 50% 的病人已经超出肿瘤原发灶局部，超过 60%的病人局部病灶不能完全切除，近 70-80%切除标本在区域淋巴结出现转移。因此，临床医生新确诊的病例往往都是已接近晚期。NCCN 食管癌临床实践治疗指南3手术对可切除疾病来说，外科手术是标准处理方法。随着食管癌的发病率，尤其是远端腺癌发病率的明显增高，希望继续对早期食管病变进行检测诊断，这样可以手术切除的病人也相应增多。外科结果由于术前分期水平、病人选择、手术相关的支持治疗的
8、发展，食管癌的手术治疗主要进展之一就是与手术治疗相关的死亡发生率明显降低。食管癌患者的手术安排可能包括术前分期，根治性切除和故息性治疗。手术目的是尽量达到 R0 切除。对那些术前已明确不能完全根治的病人或晚期患者，应尽可能避免故息切除，而采取非手术的综合治疗模式。最近的随机临床实验说明，术前放化疗（小规模实验，9781）和术前化疗（胃癌试验）显著的提高了不可切除的食管和胃食管癌的生存率。、和期病人有潜在切除可能。现代术前分期包括食管超声，PET 或 PET/CT 和分子生物学技术提高了预后、手术病人选择条件以及总生存率。一项最新研究表明：血清C反应蛋白水平，体重变化以及治疗前的 TNM 分期能
9、综合用来预测食管癌患者的预后。C反应蛋白在常规用于初步分期之前，还需要进一步研究。治疗前体重减轻证明是一个已知预后不良因素。外科原则所有行食管切除的病人都要评估身体状况。选择手术病人包括评估他们一般情况（即是否能忍受大的腹部和/或胸部手术）和肿瘤的发展程度。病人如同时伴有其它器质性疾病，包括严重心脏病和肺部疾病，认为没有手术指征，但若采用姑息性介入治疗，患者会更多受益。然而，大多数早期病人能够耐受手术。选用内镜超声、胸腹部 CT 和 PET-CT 进行临床分期应该在外科评估可切除性之前，淋巴结切除可以采用标准或更先进的技术。最少要切除和评估 15 个淋巴结以进行淋巴结分期。对身体条件符合局限切
10、除的食管癌或贲门癌，应该首选食管切除术。应该在经验丰富的食管癌中心进行。外科医生根据经验选择不同的术式。可接受的术式包括经胸食管切除术，吻合口在胸或颈部；经膈食管切除术，吻合口在颈部；微创食管切除术，吻合口在颈部或胸部。对一些局部复发无远处转移的患者可以考虑补救食管切除术。T1-T3 期甚至局部淋巴结转移（N1 ）的肿瘤都能切除。在有经验的治疗中心，对 T1a 期局限于固有层的肿瘤可以考虑内镜下黏膜切除术。仅有心包、胸膜或膈肌侵犯的 T4 期可手术切除。低位食管癌有可切除的腹腔淋巴结（1.5cm） ，但未侵犯腹腔大动脉、主动脉或其他器官的 IVA 期可手术切除。T4 期（累及心脏，大血管，气管
11、或临近脏器包括肝脏、胰腺、肺和脾脏）被认为是不可切除的。下段食管癌 IV 期（腹腔淋巴结1.5cm，累及腹腔大动脉，主动脉或临近脏器包括肝脏、肺和脾脏）和有系统转移或非局部淋巴结转移的 IV 期也被认为是不可切除的。手术方式食管癌的外科治疗有多种术式，主要依据食管原发肿瘤的大小，部位以及外科医生的经验。吻合口的最佳位置一直存在争议。颈部吻合的优点包括：食管切除范围广，避免开胸手术，较少发生严重的食管返流症状以及与吻合口瘘相关的严重并发症。胸内吻合的优点包括：吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率低。虽然一些外科医生倾向于结肠代食管术，但是大多数外科医生在食管胃切除术后还是用管状胃来代替食管。结肠代食管术
12、一般用于曾行胃手术或由于其他的手术操作阻断了胃血供的。使用管状胃简化了手术操作，病人满意而且术后并发症少。NCCN 食管癌临床实践治疗指南4食管胃切除术的几种术式都是可以接受的。Ivor-Lewis 食管胃切除术采用经腹和经右胸切口，于上胸部行食管胃吻合（平或高于奇静脉水平） 。游离胃并作管状胃时，需开腹和胃左淋巴结切除，分离胃左动脉，并保护胃网膜和胃右动脉。此术式适用于胸段食管任何位置的病变，但是当肿块位于中段食管时，切缘可能不足。经膈食管胃切除术采用经腹和左颈切口，胃的游离与上法相同。通过腹部切口将管状胃经纵隔上提并置于颈部切口外行食管胃吻合。此术式适用于胸段食管任何部位的病变，但是当肿块
13、巨大、位于食管中段且靠近气管时，操作困难而且风险很大。同样清除周围淋巴结时，经膈食管胃切除术比经胸食管胃切除术死亡率更低。经左胸腹食管胃切除术指经第八肋间行左胸和腹部联合切口，胃的游离同上，并经左胸行食管切除。虽然管状胃行经主动脉弓后吻合口可以更高一点，但一般在略高于下肺静脉水平于左侧胸腔作食管胃吻合。此术式适用于食管下段病变。微创食管切除术与常规开胸手术相比具有死亡率低，术后恢复快的优点。Luketich 等发表了一个大样本 222 例微创手术的研究报道（主要使用胸腔镜） ，死亡率仅为 1.4%，住院天数仅为 7 天，低于大多数开放性术式；仅 16（7.2%）例病人需要转为开放手术。但需要强
14、调的是 62%的研究对象为食管癌早期患者。 Luketich 还对 77 例微创手术患者进行研究，没有发现手术或住院死亡者；最重或最轻的并发症发生率分别为 27%-55%。微创外科手术适合于老年患者。微创术式与开放性手术相比是否能提高生存率还没有用随机试验评价过。在多数情况下还是倾向于开放性手术（例如，较大的不易处理的癌肿，考虑到合适切缘的位置以及导管胃是否适用，病人已经接受过上腹部手术） 。对大多数患者来说开放性手术还是标准方案。在胃肠道手术中，内镜下黏膜切除术（EMR）是微创外科的主要进展。EMR 已经在日本被广泛用于早期食管鳞癌的治疗和分期，正逐渐被西方国家接受。EMR 已经被报道用于评
15、估手术切除前肿瘤侵犯的深度50。食管癌用 EMR 的适应症包括局限于黏膜固有层，没有内脏或淋巴结转移的的高分化或中分化鳞癌。对胃肠道癌症，EMR 和其他外科术式没有进行随机化研究比较优劣。然而，EMR 仍然是诊断和治疗食管胃癌症的有前途的方式。放疗关于单纯外照射放疗屡有报道, 大多数研究入组的都是情况较差的病人(如 cT4)。接受传统剂量单纯放疗 5 年存活率在 0%-10%之间。Shi 等34报道使用后程加速分割至总剂量为 68.4Gy，5 年存活率达 33% 。然而 RTOG 85-01 临床试验中，病人接受64Gy（2Gy/d）常规放疗。结果显示：单纯放疗的病人都在 3 年内死亡。因此该
16、小组建议单纯放疗只用于不能接受化疗的病人或仅作为故息治疗。改进放疗方法，如泛氧细胞增敏和超分割放疗，还未证实能明显延长生存。术中放置照射源作为外照射改进方案经验有限。目前还有关于适形调强放疗方面的研究。在辅助治疗方面，随机临床试验没有显示术前或术后单纯放疗能够延长生存期59。一个来自“食管癌合作小组”的 meta 分析结果显示，没有明显证据能够说明术前放疗能够延长生存。近距离放疗单纯近距离放疗作为一种故息方案能达到 25%-35%的局控率，中位生存期 5 个月61。Sur 等进行的一项随机临床试验表明，高剂量的近距离放疗与外照射放疗局控率与中位生存期相当。RTOG 92-07 临床试验，75
17、例同步放化疗（5-FU/DDP/50 Gy）追加腔内照射，局控率达 27%，严重毒性反应 3 级：58% ，4 级：26%，5 级：8%。食管穿孔每年累积发生率 18% ，梗阻累积发生率 14%。因此，放疗或联合放化疗后追加近距离放疗虽然认为有一定作用，但具体还不明确。联合放化疗NCCN 食管癌临床实践治疗指南5因食管癌单纯手术切除后较低的生存率，现已采用多种治疗方法。一个随机临床试验研究同步放化疗和放疗的疗效，试验对象为食管鳞癌未接受食管切除术者。实验组给予足剂量的系统化疗，并给予同步放疗。在 RTOG 85-01 实验组：患者为食管鳞癌，5-FU+DDP/4 周期，在化疗的第一天开始给予放
18、疗（50Gy，2 Gy/d） 。对照组单纯放疗，放疗剂量 64Gy，比同步放化疗组高。结果显示：同步放化疗组中位生存期（14 vs 9 月)和 5 年存活率 (27% vs 0%)明显提高。对小部分 5 年存活病人进行随访，8 年存活率 22%。局部原发部位治疗失败（包括局部癌肿未控和复发）发生率同步放化疗组也较低（47% vs 65%) 。紧跟 RTOG 85-01 临床试验开展了 INT 0123 临床试验，选择非手术治疗的病例入组，其中15%为腺癌，85%为鳞癌，随机接受同步放化疗。一组放疗剂量 50.4 Gy；另一组放疗剂量64.8 Gy，两组化疗方案均与 RTOG 85-01 相同。
19、对 218 例入组病人进行分析，高剂量与标准剂量组中位生存期（13.0 vs 18.1 月)，2 年存活率(31% vs 40%)，局部治疗失败或癌肿未控(56% vs 52%)均无显著差异 .最近临床试验用一些更新的化疗方案，例如基于紫杉醇，泰素帝，奥沙利铂或依立替康的方案外科手术后放化疗比较术前联合放化疗与单纯手术切除的随机试验所显示的结果并不一致。因此尽管这种方法是可行的，但仍需要进一步研究。近期一份 meta 分析结果显示对于可行手术切除的食管癌患者，放化疗结合手术治疗较单纯手术治疗可显著降低 3 年死亡率。术前放化疗同样可以降低肿瘤分级。然而新辅助放化疗患者的术后死亡率仍显著增加。最
20、近一份 meta 分析评价了 9 组随机控制试验（大于 1000 例患者） ，比较放化疗结合手术与单纯手术治疗食管癌疗效82。结果显示：与单纯手术相比，新辅助放化疗结合手术可提高 3 年生存率并降低局部复发。这些资料仅表明术前处理仍需进一步研究。另有试验将 172 例局部晚期食管癌患者随机分组，分别行手术结合放化疗及大剂量放化疗，结果发现尽管治疗相关的死亡率在手术组较高，两组患者总生存率相同83。试验中的手术死亡率高的惊人。CALGB7981 是一个前瞻性随机试验，比较三联疗法与单纯手术治疗-期食管癌的差别27。随机化试验中，56 例病人接受单纯手术或顺铂 +氟尿嘧啶放化疗。中位随访时间为 5
21、 年。分析指出，中位生存率分别为 4.5 年和 1.8 年，三联疗法更好。同样 5 年生存率也明显高于单纯手术（39%vs16%） 。虽然获益率很低，但是生存时间上的差别很明显，这个实验表明三联治疗可能是治疗局限食管癌的标准方案。对可切除的食管癌，术前化放疗加手术是最合适的方法。对晚期不可切除的食管癌，化放疗最合适，在某些病例，也许能变为可切除食管癌。对可切除但不采取手术的患者，根治性化放疗是合适的选择。术前化疗目前已有关于术前（新辅助）化疗临床研究开展：Intergroup 0113 临床试验，对潜在切除可能的二种类型（腺、鳞癌）的食管癌患者随机接受术前 5-FU+DDP 化疗和单纯手术两种
22、治疗方案，早期结果显示术前化疗并没有明显生存受益。医学研究委员会(MRC)最近发表了他们的临床试验结果63，在试验中 802 例潜在切除可能的食管癌患者，随机接受 2 个周期的术前化疗（5-FU 1000 mg/m2/ d CIV,d1-4 + DDP 80 mg/m2 d1,21 天重复方案） ，随后接受手术；或接受单纯手术。然而这个临床试验在设计方面存在几个问题：近 10%病人接受了术前放疗（未进行均衡） ，本应计算在内的来自中国的病例被除外。短期中位随访时间 2 年，术前化疗组有 3.5 个月生存优势(16.8 vs 13.3 月) 。术前化疗组中位生存期比预期要短。需更长期随访来评价是
23、否在生存时间具有优越性。研NCCN 食管癌临床实践治疗指南6究小组不推荐术前、术后化疗作为标准治疗手段。然而，许多 NCCN 的研究机构正对一些化疗方案进行期试验研究，但未必优于 5-FU/DDP。手术后放化疗治疗Macdonald 等调查了手术后加入放化疗后对可以切除的胃或贲门腺癌患者生存率的影响87。556 位已切除的胃或贲门腺癌的患者随机分为两组，一组进行手术及术后放化疗（5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙） ，一组单纯进行手术治疗。单纯手术的一组中位生存时间为 27 个月，另一组为 36 个月。死亡的危害比为 1.35。手术加术后放化疗组在生存率及 3 年缓解率上都较单独放化疗的组高，其 3 年的
24、生存率为 50% vs 41%，3 年的缓解率为 48% vs 31%。手术后放化疗治疗使所有具有胃或贲门腺癌复发高危因素的患者在总体生存率和缓解率都有明显的改善。进展期食管癌的化疗高效抗食管癌化疗药物很少。许多药物对鳞癌都有效。顺铂就是最有效的药物之一，单药有效率持续在 20%以内或稍高 88。较早的药物包括 5-FU、丝裂霉素 C、顺铂、博来霉素、甲氨喋呤、 米多恩醌、阿霉素和长春地辛。已证明有效的新药包括紫杉醇、多西他赛、长春瑞滨、奥沙利铂+5-FU、依立替康及酪氨酸激酶抑制剂如厄洛替尼和吉非替尼。关于转移性食管癌的联合化疗方案的研究还在进行当中。有效的期研究还不充足。与腺癌相比，鳞癌对
25、化疗、放疗或放化疗更为敏感，然而两种病理类型在远期预后方面并没有太大区别20。联合 5-FU 和 DDP 方案(1 类证据)是研究与应用最多的方案，报道的有效率在 20-50%之间。紫杉醇联合 5-FU 和 DDP 被认为是一个对鳞癌和腺癌都有效的方案。另外，联合伊立替康（CPT-11)和 DDP 有效，特别是对食管鳞癌。最近一项期试验（35 例患者）显示：卡铂与紫杉醇联用对晚期食管癌患者有效率中等，为 43%，但 52%的患者有-度的中性粒细胞减少。西南肿瘤研究小组进行了一项期试验，对 64 例转移性食管癌患者应用健择（GEM）和 DDP，中位生存期为 7.3 个月。另一期试验将健择（GEM
26、 ）和 DDP 用于 42例晚期食管癌患者，有效率 45%。最近的一项期试验显示泰索帝，DDP 和伊立替康有效率为 63%（10/16 例）104。尽管联合化疗有效率较高，但毒性反应也较大。另一项期试验发现 5-FU，亚叶酸钙和伊立替康对早期无效的或对铂类耐药的进展期食管癌有效。总有效率为 29%，稳定率 34%。中位未缓解时间为 3.7 个月，中位总生存时间为6.4 个月。卡培他滨是一种由 5-FU 衍生的可以口服的氟尿嘧啶类药物。和其他药物联合治疗进展期食管癌。REAL-2 随机多中心期试验，比较卡培他滨和氟尿嘧啶，奥沙利铂和顺铂在治疗进展期食管癌上的疗效。1003 名确诊为腺癌，鳞癌或未
27、分化癌的食管癌，贲门癌及胃癌患者随机分别接受以表柔比星为基础的四种治疗方案，表柔比星和顺铂加 5-氟尿嘧啶（ECF）或者卡培他滨(ECX)的三联疗法，或者用表柔比星和奥沙利铂加 5-氟尿嘧啶(EOF)或者卡培他滨(EOX)的三联疗法。中位时间为 17.1 个月。结果表明他们之间的有效率没有显著差别。试验证实卡培他滨和奥沙利铂相对 5-FU 和顺铂在治疗进展期胃食管癌上没有优势。姑息性化疗不能提高生存率，但是可以改善转移或无法手术切除的食管癌患者生活质量。新的靶向治疗进展期食管癌的药物正在研究中。内镜下姑息治疗对有梗阻，吞咽困难，气管食管瘘，上消化管出血的食管癌病人可考虑接受无创性治疗。对于不能
28、切除或难治的病人出现吞咽困难，更为实现的目标是改善症状，改善病人营养状况，提高生活质量。目前有效的内镜下故息治疗吞咽困难的手段包括气囊扩张，激光切开松解，探条扩NCCN 食管癌临床实践治疗指南7张术，局部酒精注射或化疗，光动力疗法（PDT） ，腔内照射治疗食管内支架或膨胀金属螺旋管。联合 PDT 和自动扩张支架为大多数梗阻和不能切除的食管癌提供最好故息治疗。气管食管瘘病人采用带硅胶膜的金属支架治疗有效，可避免故息性食管切除术和短路手术。放置胃管造瘘或回肠造瘘对提高病人营养状况有益。诊治指南检查新近诊断的患者应该询问详细的病史和做全面的体格检查，以及上消化道的内窥镜检查，同时必须有组织病理学确认
29、；内镜下不能观察上消化道的患者应行上消化道的气钡双重造影检查，还应做全血细胞计数、血生化检查、血凝试验及胸腹部 CT。如果没有肿瘤转移的临床证据，建议做超声内镜检查（有指征也可以做内镜下细针抽吸活检） ；如果肿瘤位于相当于气管隆突部位或其以上，应行支气管镜检查（包括异常组织的组织学检查和支气管刷检物的细胞学检查） 。另外，如果肿瘤位于食管胃连接，可选择行腹腔镜下肿瘤分期检查。怀疑有转移癌的应该经组织活检确认。这些检查可以把患者分为 2 组:局部有明显肿瘤病变的患者（-期， a 期） ，已经有明显转移癌的患者（ b 期） 。PET/CT 改进了食管癌的淋巴结和期的划分。它同样是未转移食管癌患者评
30、价预后生存期的可靠依据。另外，它还可以对手术前化疗效果进行评价。联合 PET/CT 检查比单独进行 CT 检查有更多优势，能显著改进诊断的灵敏性。它对最初分级和术前化疗的有效性评价都很有用，也可以对没有依据的 M1 期进行评价。最近的研究表明联合 PET/CT 新的检查手段被证明对监测新辅助治疗疗效以及食管癌病人的再分期是有用的。常单独应用 PET 或 CT 指导活检定位，但是常常假阳性。联合 PET/CT 在食管癌的应用中的作用需要进一步的研究。进一步评估对那些肿瘤明显局限的患者，术前检查有助于评价术前状况，对于腹部有阳性体征的患者这些检查是必须的。这些检查包括肺功能，心功能，和营养评价。为
31、了术前营养支持，应考虑下鼻胃管或空肠造口置管，不推荐经皮胃内镜检查。此外，结肠钡餐造影或结肠镜检查可以决定是否术中行结肠代食管吻合。如果所选病例需结肠代食管吻合，那么应行肠系膜上动脉血管造影。因为食管癌的治疗学多学科的专业知识包括胸外科学，放射肿瘤学，肿瘤内科学，营养支持和呼吸支持和内窥镜检查。因此鼓励多学科评价。经过进一步评估可以将患者分为以下几组：可切除的肿瘤患者（T1-T4,N0-1,NX,或者A ）无法手术切除的肿瘤患者（T4 或者A ） ，即不适宜手术治疗或不愿手术治疗的患者，和可以耐受化疗的患者不适宜手术和不能耐受化疗的患者转移癌患者食管胃连接处Siewert 研究组认为贲门部位的
32、肿瘤有其特点。如果肿瘤中心或超过 66的肿瘤组织位于食管胃连接处之上超过 1cm，则为远端的食管腺癌，定为型；如果肿瘤中心或肿块位于食管胃连接处上 1cm 内和远端 2cm 内，则为食管胃连接处腺癌，型；如果肿瘤中心或超过 66的肿瘤组织位于食管胃连接处远端大于 2cm，这类腺癌则为食管胃连接处腺癌，型。在 2000 年，这种分类有些细微改变。肿瘤中心位于贲门近端或远端 5cm 内被定为食管胃连接处腺癌。这包括型腺癌，它可能从上浸润食管胃连接处；型，它起源于食管胃连接处；和型腺癌或贲门下胃癌，它从下向上浸润食管胃连接处。Siewert 研究组认为这些肿瘤分类是基于肿瘤的解剖学定位的单纯形态学上
33、的分类。各种常NCCN 食管癌临床实践治疗指南8用诊断技术包括食管钡餐、食管镜和 CT。基于全面的肿瘤治疗前分期，特殊患者和特殊部位肿瘤可首选个性化的治疗方案。通过考虑肿瘤的位置和局部肿瘤控制的特殊要求可以更准确的确定治疗策略。手术切除食管癌可以手术切除的食管癌病人（T1-T4, N0-1、NX 或A ）有三种治疗选择：（1）食管切除术（适用于无颈部侵犯的 T1 期病人） ，术后进行辅助治疗；（2）术前同时进行放化疗；（3）一定量的放化疗后观察或者选择的补救手术。切缘为阴性的食管癌术后的辅助治疗（R0 切除或切缘没有癌细胞）以淋巴结情况和组织学为基础。淋巴结阴性的腺癌患者（T1,N0 和 T2
34、,N0）注意随访。 T3,N0 的患者和高危因素的T2,N0 患者（组织学分级低，年轻患者，有侵犯淋巴管和神经）推荐放化疗。鳞癌患者要随访，不考虑淋巴结情况。淋巴结阳性的患者，食管近端或远端肿瘤可以观察或者进行放化疗，尽管这方面比较的文献缺乏。基于 Macdonald 试验结果 ，远端食管腺癌（包括胃食管连接处）患者推荐放化疗。显微镜下可见的食管癌（R1 切除）或者有残留的食管癌（R2 切除）可以进行术后放化疗。有些大体有残留病灶的患者根据残留范围大小也可选择姑息性治疗。根据临床需要，术前进行过同期放化疗的可切除肿瘤患者，术前和新辅助治疗前建议行 CT或复查 PET/CT 检查。完整治疗后 4
35、 到 6 周可选择对上消化道行内镜检查。如果首次治疗后没有病灶证据，可行食管切除术或观察。食管切除术更适合于局部病灶稳定患者（没有转移） 。姑息性治疗包括化疗在内，适合没有进行手术的长期局部病灶的患者。进展期或者远处转移的患者进行姑息治疗或/和对症支持治疗。对于局部食管癌，只有 5-FU 和顺铂被单独或者联合研究过。其他联合化疗已进入期研究。但是，没有任何一种治疗可以作为常规疗法被推荐，因为缺乏比较性数据。指南包括了氟尿嘧啶/顺铂，以紫杉类为基础的和伊立替康为基础的术前或一定量的放化疗治疗。所有的治疗在目录 2B 中列出。无法手术切除的食管癌无法手术切除的肿瘤患者（包括 T4） ，即不适宜手术
36、治疗或不愿手术治疗的患者，如果耐受放化疗，可以进行氟尿嘧啶/顺铂（2B 类）或者氟尿嘧啶 /亚叶酸钙（2A 类）为基础的治疗。其他的联合化疗方案，如紫杉类/顺铂或伊立替康/顺铂 仅处于期临床试验阶段，因缺少可比性研究数据而不做推荐。在最近的随机期试验当中，不能进行手术的食管癌患者被随机分配到 FOLFOX4/DDP 方案组和 5-FU/DDP 组， FOLFOX4 方案进展中位时间是 15 个月，另一组的中位时间为 9.5 个月。中位缓解时间分别为 22.7 个月和 14.7 个月，总体生存中位时间分别为 22.7 个月和 14.7 个月，FOLFOX4 方案更好，这项研究正在进行期试验。不适
37、宜手术切除的和无法耐受化疗的肿瘤患者，可以选择最好的支持治疗。随访所有患者都应系统地随访。随访应该包括：第一年每 4 个月进行一次完整的病史询问和体格检查，随后每 6 个月一次，持续两年，其后每年一次。根据临床指征决定进行全血细胞计数，血生化和胸片检查。如有临床症状应相应进行内镜和其他影像学检查（例如持续性或反复吞咽困难） 。另外，对于由于吻合口或放化疗引起的狭窄，有些患者需要行扩张术。复发和转移的食管癌对局部复发病人进行的以治愈为目的的积极介入治疗，没有治愈可能的病人以缓解症状为目的的治疗。对于未接受过放疗或化疗的局部复发的病人，首选放疗加同步化疗，同时可采取支持治疗或手术治疗。例如，对于吻
38、合口复发的患者，可考虑再行切除。对于NCCN 食管癌临床实践治疗指南9未行手术的患者化放疗后出现的局部复发，临床医生应该判断患者是否能够耐受手术以及复发是否在技术上是可切除的。如果这两个标准都符合，手术仍然是一种选择。如果手术后患者又出现复发，那么应考虑此癌瘤不可治愈，患者应该接受姑息治疗。对于出现转移的晚期患者，只适合姑息治疗。是单独给予最佳支持治疗还是加用化疗应该根据患者的 PS 状况。KPS 评分 60 分或 ECOG 评分3 分的患者给予最佳支持治疗。PS评分尚可的患者（60 分或 ECOG2 分）可单独给予化疗。如果给予连续两个周期治疗后没有改善的可以单独给予最佳支持治疗。如果应用化
39、疗来做姑息治疗，应鼓励患者参与临床试验。 【DCF,ECF,ECF 改良 I 级（含 PTX,CPT-11II 级） 】对于转移的食管癌患者，期试验未超过 15 年。在 NCCN 所列药物代表了各中心期试验所选择的药物。围绕临床试验，化疗包括了以氟尿嘧啶为基础，奥沙利铂为基础和伊立替康为基础的治疗（所有 2B 类） ，顺铂为基础及紫杉类为基础的治疗（2A 类） 。最佳支持治疗最佳支持治疗的组成根据患者的症状来定。对于食管梗阻的患者，可能需要适当地提供食管内支架置放，激光切开松解，PDT，放疗，或者这些措施的联合应用。对于需要营养支持的患者，需尽可能保证肠内营养。可应用放疗加镇痛药控制疼痛。同样
40、地，手术或放疗和/或内镜治疗可用于瘤体破裂大出血的治疗。Barrett 食管的治疗患者的治疗是应用组胺受体拮抗剂或质子泵抑制剂控制胃食管返流症状。内镜检查应用于有严重胃食管返流症状的患者，特别是那些有 Barrett 食管或食管癌家族史的患者。内镜随访用来评估化生、轻度不典型增生（LGD） 、重度不典型增生 (HGD)或腺癌。一旦食管粘膜化生的诊断确立，就应每 1-3 年例行内镜检查外加 4 象限活检136 。如果是 LGD，检查间期降为 6-12 个月。化生或 LGD，需应用组胺受体拮抗剂或质子泵抑制剂（奥美拉唑，艾美拉唑，兰索拉唑，雷贝拉唑或泮托拉唑）来控制反酸。如果在随访中发现 HGD，
41、则须经第二位病理学家来获得病理确诊。在发现有 HGD 的患者中，实际上有大约 50%已出现癌变。有一项对 15 例术前诊为 HGD 并行胃食管切除术的患者的研究中，最终的病理研究证实原位癌 3 例（20%） ，侵袭性癌 8 例（53% ） 。对已发表的 119 例手术切除患者的一项 meta 分析结果指出：手术死亡率为 2.6%，侵袭性癌患病率为 47%，而侵袭性癌患者的 5 年生存率为 82%。因此，实际上相当比例的 HGD 患者在诊断时就已经有侵袭性癌，这部分患者应采取手术切除。HGD 患者的可选方案包括粘膜消融或每 3 个月一次的进一步随访。粘膜消融可通过PDT、氩光凝固、热激光消融或内
42、镜粘膜切除术(EMR) 。在粘膜消融的这些措施中 PDT更优，它不仅可以避免进一步干预的需要，还可以消融化生和不典型增生的上皮。然而，经过 PDT 或 EMR 治疗的 HGD 患者仍然需要进行终生随访及深部活检。对于有癌变高危或拒绝 EMR 的患者，以及如果给进展为腺癌患者提供明确治疗的话，继续每 3 个月提供一次随访是一种选择。然而在文献报道的 HGD 患者中实际上有大约 50%存在隐性腺癌。小结食管癌是世界上许多地方的卫生公害。白种人腺癌的发病率在上升，特别是在非流行区，例如北美和西欧很多国家。Barrett 食管化生、胃食管返流、食道裂孔疝和肥胖都被认为与此相关。另外，食管癌好发部位已转移为食管下三分之一段。不幸的是，食管癌的诊断常已到晚期。因此，多数疗法都是姑息性的。关于分期程序和治疗方法都有进展。NCCN 食管癌指南强调局部食管癌的治疗方面已有明显进展。同样地，由于技术的进步，内镜姑息性治疗食管癌也取得很大进展。许多新的治疗方法也将出现，包括受体阻滞剂、疫苗、基因治疗和抗血管生成药物。小组期待将来在食管癌的治疗上有众多的进展。
