1、1一般患者入院护理常规1、病区接患者入院通知后，及时准备床单元及用物，做好新患者入院准备。 2、热情迎接新患者。核对患者手腕标识带或核对病历首页，引导新患者到准备好的病床。3、办公室护士办理入院手续。入院手续办理完毕，通知主管医师接诊新患者。入院手续包括接收住院证和病历首页并置于对应的病历夹中。准确填写姓名牌、床头卡片及相关登记，并安放有关卡片。4、给予入院指导。向患者或家属详细介绍医院住院指南，包括主管医师、 责任护士、护士长及联系方式，病区环境、餐饮服务、作息时间、探 视制度、陪护规定、住院安全事项、医保用药、用材须知等；并用“病人住院指南 ”书面指 导，请患者或家属 详细阅读后签名。5、
2、进行入院护理评估，包括患者生理、心理及社会状况的评估，测量患者体温、脉搏、呼吸、血压、体重等；并按要求书写护理记录等。 6、给予新患者入院卫生处置，如修剪指甲、剃胡须、更换病员服等；多余物品交家属带回。 7、按医嘱落实患者正确的饮食指导。8、及时正确执行医嘱，完成各项治疗,观察用药后的反应。 9、运用护理程序，执行分级护理制度，实施整体护理：包括按要求巡视患者，仔细观察病情变化，与患者进行有效沟通， 了解患者心理状况，征求患者意见，明确护理问题，及时解决患者需要，落实各项基础护理和危重患者护理，给予心理护理，做好住院期间全程健康指导和护理效果评价，并记录。 10、发现病情变化立即报告医师。病情
3、危重时，及时做好各项抢救准备。11、每日发放患者住院费用清单。急症患者入院护理常规21、病区接急症患者入院通知后,立即准备床单元及所需急救用物，并通知主管医师尽快到位。2、医护人员主动热情迎接急症入院患者，迅速安置急症患者到病床，并与护送患者的医务人员了解患者正在输注的药物等。了解患者目前治疗、护理情况及效果。危重患者的贵重物品交家属妥善保管。3、根据医嘱和病情的需要，立即给予吸氧、建立静脉输液通路、心电监护、采集各种标本等，协助床旁检查。如是危重患者应做好急救准备， 备必要的急救药品和器材于床旁。遵医嘱及时准确用药并协助医师进行抢救。 4、尽快对患者进行入院护理评估，包括生命体征、意识状态、
4、情绪反应等，询问患者的主诉，了解目前的主要症状和体征明确主要的护理问题立即采取有效的护理措施，并按要求书写护理记录等。 5、办公室护士办理入院手续，通知主管医师接诊新患者。入院手续包括接收住院证和病历首页并置于对应的病历夹中，准确填写姓名牌、床头卡片及相关登记，并安放有关卡片。6、给予入院指导。向患者或家属详细介绍住院指南，包括主管医师、责 任护士、护士长及联系方式，病室环境、餐饮服务、作息时间、探视制度、陪护规定、住院安全事项、医保用药、用材须知等并用“ 病人住院指南” 书面指导 ，请患者或家属详细阅读 后签名。7、患者病情稳定后，给患者入院卫生处置，如修剪指甲、 剃胡须、更换病员服等，多余
5、物品交待家属带离医院。8、按医嘱落实患者正确的饮食和指导。 9、及时正确执行医嘱，完成各项治疗，观察用药后的反应。10、运用护理程序，执行分级护理制度，实施整体护理。包活按要求巡视患者，仔细观察病情变化，及时报告医师。与患者进行有效沟通，了解患者心理状况，征求患者意见，明确护理问题。及时解决患者的需要，落实各项基础护理和危重患者护理。减轻患者的心理压力和缓解紧张情绪，做好住院期间特殊检查、治疗、手术阶段的健康指导和护理效果评价并记录。 11、每日发放患者住院费用清单。 12、可疑传染病例，应按隔离原则进行处理。出院患者护理常规31、办公室护士接到患者的出院医嘱后，通知责任护士告知患者出院日期及
6、办理有关出院的手续， 注销各种治疗护理卡。2、按出院病历的顺序要求整理病历，病区质控员进行病历终末质量控制，并在病历首页上签全名。 3、出院前，向患者或家属进行出院健康指导，包括病情观察、用药、饮 食、活动、家庭康复训练、复诊时间、自我照顾指导等。 4、协助患者整理物品，收回医院用物，诚恳征求患者意见和建议，必要时护送患者出院。5、按要求进行床单元终末处理和消毒。分级护理常规4特别护理1、对病情危急、随时需要抢救、各种复杂及新大型手术、各种严重损伤和监护室的患者应给予特别护理。 2、设专人 24 小时看护，严密观察病情变化，急救药品、器材准备齐全随时准备抢救。 3、设立特别护理记录单，及时、准
7、确记录患者生命体征及出入量，以保持水电解质平衡，并严格交接班。 4、制定护理计划，适时提出护理问题，认真落实各项护理措施，及时进行效果评价。 5、保持患者衣、被及床单元整洁，做好口腔、头发和皮肤护理；保持各导管通畅；按时翻身，进行预防压疮护理，防止并发症。6、向患者提供合适的饮食，以保证足够的营养。 7、保持肢体功能位置，防止足下垂或其他体位性神经损伤。 8、及时进行心理护理，了解患者心理状况，适时进行健康教育。9、严格执行隔离消毒制度防止院内感染。一级护理1、对危重、各种大手术后、生活不能自理、各种内出血、外伤、高热、昏迷、肝肾衰竭、休克、瘫痪、惊厥、早产、晚期癌症等患者应给予一级护理。2、
8、患者卧床休息，护士协助满足生活需要；保持患者床单元整洁。3、严密观察病情。按要求测量生命体征。根据病情制订护理计划，提出护理问题，落实各项有效护理措施，观察用药的效果及反应，保持各导管通畅。按规定做好各项护理记录。4、按要求及时巡视患者，与患者进行有效沟通，向患者实施心理护理及健康教育。 5、协助或督促患者按时翻身，根据病情进行预防压疮护理。6、协助并指导患者按要求进食，以保证营养的供给。 7、根据病情协助患者进行功能锻炼，并设床栏以防止坠床。 8、做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。二级护理1、对患者病重期急性症状消失、特殊复杂手术及大手术后病情稳定及生活不能自理、年老体弱或慢性病、不宜过多
9、活动者、一般手术5后或轻型子痫等患者应给予二级护理。2、指导患者卧床休息。在病情允许的情况下，可协助患者在床上活动或室内适当活动。 3、协助并指导患者参与各项生活护理，保持皮肤、口腔、衣被等清洁，防止并发症。4、按要求及时巡视患者，注意观察病情变化、特殊治疗用药后的反应和效果，做好各项护理记录。5、协助并指导患者按要求进食，以保证营养的供给。6、做好心理护理及健康教育，与患者进行及时有效的沟通。三级护理1、轻症患者、一切慢性病、择期手术前、检查准备阶段、正常妊娠、各种疾病及手术后恢复期或等待出院、可下床活动、生活能自理等患者应给予三级护理。2、指导患者进行自我生活护理，保持皮肤、口腔、衣、被等
10、清洁，防止并发症。根据病情参加一些室内集体活动。 3、注意观察病情，及时巡视患者，了解用药反应，掌握患者心理状态及生活所需。4、指导患者按要求进食，以保证营养的供给。5、做好心理护理及健康教育，与患者进行及时有效的沟通。恶心、呕吐护理常规6护理评估1、评估呕吐的时间、性质、呕吐物的性状和量，以往有无同样发作史，与进食、饮酒、药物或毒物、精神因素等的关系。2、观察有无腹痛、腹泻或便秘、头痛、眩晕等伴随症状。3、评估腹部体征，如胃肠蠕动波、腹部压痛、腹部包块、肠鸣音、振水音等。4、对于频繁、剧烈呕吐者，评估血压、尿量、皮肤弹性及有无水、电解质平衡紊乱等症状。护理措施 1、患者呕吐时，给予身体支持和
11、心理安抚，对于意识清醒者，扶住患者的前额或给予身体支撑，防止因头晕、虚弱乏力等发生跌倒；对于意识障碍者,保持呼吸道通畅，防止呕吐物误入呼吸道而造成窒息。2、观察呕吐物颜色、性状和量，必要时采集标本送检。3、患者呕吐后，及时帮助患者漱口，保持口腔清洁和舒适。 更换因呕吐污染的衣、被。整理周围环境，避免不良刺激。4、针对引起呕吐的不同原因实施针对性护理：妊娠呕吐者，鼓励孕妇少食多餐；精神因素或条件反射引起呕吐者 ，应尽量避免引起呕吐因素。呕吐较轻者，可进食清淡食物，鼓励口服补液；呕吐剧烈者，宜禁食，并卧床休息。避免食用刺激性大的食物如咖啡、过冷、过热、油炸、辛辣等食物。腹泻护理常规7护理评估1、对
12、于急性腹泻者，注意流行病学调查评估。鉴别是否为病毒性肠炎、急性细菌性痢疾、细菌性食物中毒、伤寒或副伤寒、霍乱或副霍乱等。对于慢性腹泻者，询问既往史、诊断及治疗经过。2、询问腹泻是否与摄入可能致敏食物、长期应用抗生素或糖皮质激素、大手术后及其他疾病有关。3、评估每天排便次数、量及性状。4、测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。评估患者有无发热、脱水、营养不良、贫血、皮疹、黄疸、关节肿胀、手足抽搐等。护理措施 1、确诊为传染病者, 按传染病疫情上报办法进行报告及隔离。2、鼓励口服补充营养和水分。饮食宜清淡、易消化、无刺激性。严重腹泻者应暂时禁食。3、便后及时用温水清洗或毛巾擦净肛门周围。腹泻次数过
13、多者，可涂石蜡油保护肛门周围皮肤。4、保待床单元清洁、干燥。5、及时、准确采集大便标本。呼吸困难护理常规8护理评估1、仔细观察呼吸困难发作的情况，有无伴随症状，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、发热、喘鸣、下肢水肿等。2、评估呼吸的频率、深度及节律，观察面色、神志等变化。3、对重度呼吸困难者，评估有无焦虑和恐惧。 护理措施1、患者宜解松衣、被，取舒适的坐位或半坐卧位休息。遵医嘱给予吸氧。2、给予清淡、不易发酵（不产气）、易消化的饮食。3、对外源性哮喘患者去除过敏原如花粉、植物等。 4 保持呼吸道通畅。呼吸困难伴痰多者，应给予吸痰。必要时，做好气管插管或切开的急救准备。褥疮护理常规9护理评估1、评估患者
14、有无长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等压疮发生的高危因素。2、观察患者局部有无红、肿、热、触痛特别是压疮易发部位，如骶尾部、股骨大转子、髋部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部。或是否已有皮肤完整性受损的情况。 3、评估患者压疮预防措施的应用情况，如更换体位、使用气垫床等。4、根据压疮的分期，科学评估压疮的病变程度。护理措施1、改善营养状况，纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。 对进食困难者，采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。2、避免局部长时间受压。（1）对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应卧气垫床，以缓 解局部压力。（2
15、）定时变换体位，每 2 小时翻身 1 次，避免骨隆突处长时间受压。 （3）促进局部血液循环，给予温水擦浴和局部按摩。3、避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激 。（1）保持床单元平整、干燥、无屑。（2）翻身时动作应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。 （3）及时擦干汗液、尿液，更换潮湿衣服。 4、根据压疮的分期给予护理（1）期，以缓解局部压力和保持皮肤清洁、干燥为主，切勿按摩。（2）期，用生理盐水清创后，保持创面无菌、湿润，避免受压。 (3) 期，以清除坏死组织，促进组织生长为主。(4) 期，护理的关键是清除坏死组织，保持瘘管内渗出物引流通畅。高热护理常规护理评估 101、评估体温、脉搏、呼
16、吸、血压。注意发热的特点及伴随症状。观察皮肤有无皮疹、出血点、麻疹、淤斑、黄染等。 2、评估患者的意识状态。3、评估患者皮肤的温度、湿度及弹性。护理措施1、疑似传染病时，先行一般隔离，确诊后按传染病隔离要求隔离。2、患者绝对卧床休息，对于烦躁不安、神志不清、谵妄、惊厥者，加床栏防止坠床，必要时使用约束带。3、给予高蛋白、高热量、丰富维生素的易消化食物。少食多餐。鼓励患者多饮水。出汗多时注意补充含盐饮料。 4、对体温在 39 以上者，可施行物理降温。在头部、腋下与腹股沟等大血管处置冰袋。或采用 32 36 的温水擦浴（血液病患者除外），或采用冷盐水灌肠。如患者出现寒颤，应停止降温。5、经物理降温
17、无效者，遵医嘱给予药物降温。但对原因不明的高热，慎用药物降温。对年老、体弱及婴幼儿应注意药物剂量。 6、高热期间，监测体温、脉搏、呼吸、血压每 4 小时 1 次。必要时随时测量。物理降温后半小时，及时测量体温并记录。 7、保持衣着及被盖适中。大量出汗时，及时更换衣服。体温骤降时，应给 予保暖。避免直接吹风，防止着凉。8、保持口腔和皮肤清洁。 9、及时采集各种标本。惊厥护理常规护理评估 111、询问患者过去有无类似的发作史；是否有诱发惊厥的相关脑部疾病或全身性疾病。2、评估患者惊厥类型、持续时间和发作频率。3、评估体温、脉搏、呼吸、血压，及意识状态的变化。 4、观察患者有无黄疸、皮疹、脱水等。
18、5、评估惊厥有无伴随症状，如发热、高血压、瞳孔扩大、舌咬伤、剧烈头痛等。护理措施 1、病室环境宜安静、光线稍暗。集中安排患者的各种检查、治疗和护理，以免诱发惊厥。 2、惊厥发作时患者宜解开衣领，取平卧位、头偏向一侧，保持呼吸道通畅。3、对有惊厥发作史的患者应设床栏，必要时给予约束。惊厥发作时，切勿用力牵拉或按压患者肢体。4、抽搐严重及发绀者给予吸氧。有痰时及时给予吸痰，随时做好气管插管或切开等急救准备。 5、遵医嘱及时给予抗惊厥药物，观察生命体征变化和惊厥缓解情况。休克护理常规护理评估 121、严密观察患者的生命体征、神志等变化。 2、评估患者精神状态、皮肤的色泽、温度、湿度、是否有出血点、瘀
19、斑，口唇、甲床有无发绀，四肢是否厥冷，了解微循环灌流情况。3、评估水、电解质及酸碱失衡，如有无口渴、恶心、呕吐、皮肤弹性改变、呼吸频率和节律改变等。4、对于创伤性休克者，评估伤口出血；感染性休克者，重点观察体温；心源性休克者，观察心率和心律变化。 护理措施1、患者取中凹位，头部和下肢适当抬高 30。与平卧位交替，以减轻头部缺血缺氧改善呼吸，促进末梢循环。对躁动患者使用床栏或约束带，防止坠床。2、保暖，防止寒冷加重微循环衰竭。使用热水袋时，水温不应超过 50 ，防止 烫伤 。 3、吸氧，保持呼吸道通畅。有义齿者取出义齿；抽搐频繁者使用牙垫，防止咬伤舌头；及时吸痰、拍背预防吸入性肺炎。4、保持静脉
20、输液通路通畅，必要时建立两条通路。用升血压药期间，密切观察血压变化，防止液体外渗。昏迷护理常规护理评估 1、询问患者家属或知情人发病前状况，有无急性感染、高血压、13冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎以及是否使用麻醉性药物等。2、评估患者的体温、脉搏、呼吸、血压，注意呼气中有无异味 。3、检查瞳孔大小、对光反射，以及两侧是否对称，检查眼底有无改变、皮肤色泽、肢体温度等。4、检查有无颅脑外伤，有无耳、鼻出血、舌咬伤等。5、检查有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜刺激征等。 5、观察呕吐物、排泄物，引流物的性状。护理措施1、患者取平卧，头偏向一侧，取下活动义齿，保持呼吸道通畅。 2、病床使用床
21、栏。对于躁动不安、谵妄患者使用约束带；对于痉挛或抽搐者，可用开口器或牙垫置于两臼齿之间，防舌咬伤；对于舌后坠者， 应用舌钳将舌拉出，以免舌根后坠阻碍呼吸。 3、去除发夹、修剪指甲，防止自伤。 4、保持床单平整、清洁、干燥，每 2 小时 1 次更换体位或翻身，必要时卧气垫床。保持全身皮肤清洁。病情许可的情况下，给予肢体被动活动，防肢体萎缩和足下垂。5、对于眼睑不能闭合者，涂眼膏，每日 2 3 次，并用湿盐水纱布盖眼，防止角膜损伤。6、口腔护理 23 次日，酌情选用漱口水。对于口唇干裂者，涂润滑油膏；张口呼吸者，以湿盐水纱布敷盖口鼻。7、保持大小便通畅。对于留置导尿管者，做好会阴部护理，及时倾倒尿
22、液和更换尿引流袋。8、记录 24 小时出入液量，做好床头交接。9、配备抢救药品和器械。心肺复苏基本生命支持术护理常规护理评估1、迅速判断患者意识。呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察其对14刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过 10 秒。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。 2、判断呼吸。 （1）看：患者胸部有无起伏；(2)感 觉：而部 贴近患者的口鼻，感 觉有无气体呼出；(3)听：耳听患者呼吸道内有无气流逸出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过 10 秒。无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。3、判断患者颈动脉搏动。术者用食指和中指指尖触及患者气管正中（相当于喉结部位），旁开两
23、指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过 10 秒。如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。 护理措施1、一旦确诊心脏骤停，立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术（ CPR ）。 2、紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道。（1）将患者置于硬板床或背部坚实的平面（木板、地板、水泥等），取仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。 （2）开放气道，清除呼吸道内异物：开放气道采用仰头抬颏法：患者仰卧，急救者一手放在患者前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颏。若呼吸道内有分泌物，应当及时清理呼吸道，取下活动义齿，再开放气道。（3）人工呼吸：人工呼吸采用
24、口 对口呼吸法：抢救者深吸气后用口唇把患者的口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续 2 秒，确保胸廓隆起。送气时用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气；呼气时两手指松开。通气频率为 10 12 次分 钟，每次吹气量为 700 1000ml 。应 用简易呼吸器法：将简易呼吸器连接氧气，氧流量 8 I0L / min ，一手以 “ EC ”手法固定面罩另一手挤压简易呼吸器，每次送气 400 600ml ，频率 10 12 次分 钟。送气同时观察人工呼吸的有效指征即见患者胸廓起伏。（4）胸外心脏按压：抢救者跪于患者的右侧，快速确定按压部位为胸骨下 1 / 3 处。按 压手法：以一手掌根部放于按压的准确部位，另一
25、手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。按压幅度：使患者胸骨下陷成人为 4 5 cm ，513 岁儿童为 3 cm ;婴幼15儿为 2 cm 。按 压频 率： 100 次分钟。胸外按压与人工呼吸比例为 30 : 2 。操作 5 个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸 10 秒,如已恢复，进行进一步生命支持；如自主呼吸未恢复，继续上述操作 5 个循环再次判断,直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。（5）心肺复苏的过程中密切观察有效指征： 能摸到大动脉搏动 , 收缩压在 60 mm Hg 以上；发绀 减退，面色、口唇、甲床及
26、皮肤等色泽由灰转红；散大的瞳孔缩小；呼吸改善或出现自主呼吸； 昏迷 变浅或出 现反射或 挣扎：可以排尿；心 电图波形改善。以上只要出现 2 项指标，说明有效，应继续行 CPR。胸外心脏按压的同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。 3、迅速建立有效的静脉给药通道，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物， 纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。4、进行心电监护。如出现室颤，应尽快进行电除颤术。 健康指导 1、安抚患者，保持患者情绪稳定，使患者配合治疗。2、与家属沟通，获得理解和支持。急性左心衰护理常规护理评估 161、评估患者的神志、血压，了解脑灌注、脑组
27、织氧合情况。2、观察患者的呼吸改变，有无端坐呼吸和咳粉红色泡沫痰，预防肺水肿发生。3、评估患者有无发绀，是否缺氧，评价微循环灌注及水电解质平衡情况。护理措施1、协助患者取半坐卧位或端坐位，限制体力活动，绝对卧床休息。2、高流量面罩吸氧，流量为 6 8L/min， 浓度为 4060%。用50酒精作湿化吸氧。必要时间歇或连续面罩下加压给氧或正压呼吸。3、立即建立静脉输液通路，遵医嘱予以药物，对症治疗。4、持续进行心电监护，了解患者心率和心律变化，及时发现潜在的致命性心律失常。 5、加强口腔和皮肤的护理，维持皮肤粘膜的完整性。6、准确记录 24 小时出入液量，根据水电解质平衡情况遵医嘱调整输液种类及
28、总量。 7、做好患者安全护理，防止坠床。8、供给低脂、低盐、低热量、富含维生素及易消化的饮食。健康指导 1、保持乐观、开朗，避免心理压力。2、鼓励患者锻炼身体，增强抵抗力。 3、注意防寒保暖，防止过度疲劳。 4、早期预防和控制基础疾病。过敏性休克护理常规17护理评估 1、仔细评估患者的生命体征、神志、尿量。2、评估患者精神状况，皮肤的色泽，温度和湿度，了解微循环灌注的情况。3、观察有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。 护理措施1、一旦确认患者发生过敏性休克，立即停止或消除引起过敏反应的物质。2、就地抢救，将患者平卧。 3、立即皮下或肌内注射 0 . 1肾上腺素 0.5 1mg，小儿酌减。症状不缓
29、解，遵医嘱隔 2030 分后再皮下或静脉注射 0.5 mg。4、建立静脉输液通道。保暖， 防止寒冷加重循环衰竭。5、吸氧，改善缺氧状况。呼吸抑制时，遵医嘱注射尼可刹米、洛贝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。6、遵医嘱予以地塞米松 5 10mg 静脉注射或氢化可的松 100 200mg 加入 500ml 葡萄糖溶液中静脉滴注，抗 组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明；血管活性药物，如多巴胺、间羟胺等。 7、心脏骤停者，应立即给予心肺复苏术。8、评估患者生命体征、尿量、并记录。 健康指导 1、避免接触过敏原。 2、给予心理疏导，减轻紧张压力。急性中毒抢救护理常规护理评估18
30、1、及时了解中毒物的种类、名称，剂量、途径和接触时间。 2、评估患者生命体征的变化，注意皮肤粘膜颜色、温度、湿度及有无腐蚀征象。3、观察呼吸的频率、深浅，评估呼出的气体是否有特殊异味。 4、观察患者意识神态及神经反射，评估有无神经系统改变。5、观察患者洗胃、用药后的生命体征变化，监测尿量，了解肾功能。护理措施1、立即终止接触毒物。2、迅速清除体内尚未被吸收的毒物。 （1）毒物由呼吸道吸入者，立即脱离中毒现场，移至通风良好的环境中，给予氧气吸入、休息、保暖。 （2）毒物经皮肤和粘膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水彻底清洗体表皮肤、头发及指缝。（3）毒物由消化道吸收者，立即进行催吐、洗胃、导泻。但
31、对服强酸、强 碱等腐蚀性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保护胃粘膜。 3、保持呼吸道通畅，维持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒者，给予高流量氧气吸入或高压氧治疗，加速一氧化碳的排除。4、建立静脉通道，予以对症补液以促进已吸收毒物的排除。5、鼓励患者大量饮水，同时遵医嘱应用利尿剂，加速毒物排除。6、做好心电监护及抢救配合，神志不清或惊厥者，设专人护理。 7、观察生命体征及神志、意识、瞳孔、循环等变化，准确记录出入量，并作好记录。 如出现昏迷，肺、脑水肿及呼吸、循环、肾衰竭时，积极配合医师抢救。8、及时留取大小便、呕吐物、分泌物送检，正确采集血标本，通行毒物分析检测。9、重度中毒需做透析治疗时，
32、应做好透析前准备工作。 健康指导 1、做好患者思想工作，解除顾虑。2、告知患者恢复期注意事项。 3、向患者宣教预防中毒及自救防护知识。一氧化碳中毒抢救护理常规19护理评估1、评估发生一氧化碳（C O ）中毒的环境和时间。 2、监测患者的生命体征、神志、瞳孔等变化。 3、评估有无水电解质失衡发生，防止脑水肿等并发症。 护理措施1、将中毒者迅速脱离中毒现场，移至空气流通处。 2、将患者平卧，解松衣服。 3、保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽部分泌物；呼吸抑制或呼吸停止者，立即行气管插管。人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。 4、对于轻度中毒者，给予鼻导管吸氧；严重中毒者，立即给予高浓度吸氧，氧气流量为 6
33、8/L min，有条件者行高压氧治疗。5、建立静脉输液通道，遵医嘱给药，如高渗糖、甘露醇、地塞米松、呋塞米等，防治脑水肿，改善脑组织代谢，促进脑细胞功能恢复。6、做好口腔、皮肤等基础护理。7、高热患者按高热护理常规。8、昏迷患者按昏迷护理常规。 健康指导 1、做好定时对煤气管道的安全检查。2、洗澡或使用炉火取暖时，注意保持室内通风良好。3、进行一氧化碳中毒自我预防和自救知识指导。中暑抢救护理常规。护理评估 201、询问患者发病时所处环境，有无遮阳、通风、降温设施。是否高温作业等。2、评估患者的生命体征、神志，有无晕厥、高热、抽搐、昏迷，评估中暑类型。3、评估有无水、电解质失衡，有无脱水。护理措
34、施 1、立即置患者于通风、阴凉或有空调的环境（温度宜 20 25 ），取平卧位休息。2、对先兆中暑或轻度中暑患者，供给淡盐开水口服或清凉饮料、人丹等；对于重度中暑者，立即建立静脉通路，遵医嘱对症处理。3、给予物理降温，头部置冰帽或冰枕，腋窝、腹股沟等大动脉处放置冰袋；全身用冰水擦拭。遵医嘱药物降温。4、严密观察生命体征、神志等变化，采取降温措施后，至少每 30 分钟测量肛温 l 次并记录。如果肛温降至 38 ，暂停降温，并维持体温不回升；如降温过程中患者出现昏迷、呼吸抑制、血压明显下降，应停止降温。5、对于病情危重者给予心电监护，记录 24 小时出入液量。 做好口腔及皮肤护理。6、供给高蛋白、
35、高热量、丰富维生素的饮食。7、高热、惊厥、昏迷者，按高热护理常规、惊厥护理常规、昏迷护理常规。 健康指导 1、向患者及家属讲解预防中暑的常识。 2、交待高温工作者，避免劳累，戒除烟酒，衣着宽松。 3、告知患者先兆中暑的自救知识。电击伤抢救护理常规护理评估 211、询问患者发生触电的时间、地点、电源电压的高低。2、检查患者电击损伤部位，监测有无心律不齐、心动过速。3、评估患者生命体征、神志等变化，观察有无呼吸频率改变、肌肉抽搐、血压下降、神志的改变。护理措施1、迅速切断电源。2、电击伤轻者，卧床休息观察病情变化，遵医嘱给予对症支持治疗。3、电击伤严重者，保持呼吸道通畅。 （1）心搏骤停或呼吸骤停
36、者，分别给予胸外心脏按压或人工呼吸、气管插管等。（2）昏迷患者按昏迷护理常规护理。4、迅速建立静脉通道遵医嘱给药。5、吸氧，并进行心电监护和中心静脉压监测。6、评估患者的生命体征、神志等变化，控制体温 ，准确记录出入液量。7、有创面者，对创面进行严格消毒，用过氧化氢溶液冲洗伤口并彻底清创，暴露创面。早期使用抗生素预防和控制感染。注射破伤风抗毒素。健康指导 1、宣传安全用电知识。2、交待患者及家属遵守用电操作规程，讲解电击伤的自我防范措施。急 性 酒 精 中 毒 护 理 常 规一、护理评估：221、了解中毒者饮入酒精的时间、量级浓度。2、评估患者的呼吸及意识状态。3、评估患者呕吐的次数，观察呕吐
37、物的性状、有无胃出血。二、护理措施：1、对中毒症状较轻的患者，嘱其卧床休息，多饮水，注意保暖。2、对于中毒较重者，建立静脉通路，遵医嘱静脉注射解毒剂和利尿剂，如纳洛酮、呋塞米等，加速乙醇的排除。3、保护胃粘膜。遵医嘱给予法莫替丁等保护胃粘膜的药物，同时可使用抗生素预防感染。4、保 持 呼 吸 道 通 畅 ，防 止 呕 吐 物 吸 入 。5、做 好 安 全 护 理 ，躁 动 着 防 坠 床 和 颅 脑 损 伤 。6、对于呼吸抑制者，立即通知医师行气管插管，做好辅助呼吸准备。7、纠正休量保持克，防止脑水肿、低血糖发生。三、健康指导：1、给与心理疏导。2、交待患者切勿空腹饮酒和饮酒过呼吸道通畅，防止
38、呕吐物吸入。溺水抢救护理常规护理评估 231、询问溺水时间、地点、水源性质，检查有无合并外伤。2、评估患者的生命体征、神志等，评估呼吸频率和深度，了解窒息的程度，及有无其他系统功能改变。3、评估尿量，注意是否出现血红蛋白尿、少尿或无尿，观察是否出现各种病理反射。 护理措施 1、对于心跳、呼吸停止者，立即进行心肺复苏术，按心跳呼吸骤停的急救及复苏后护理常规。 2、对于有心跳、呼吸者，即刻撬开口腔，去除呼吸道内积水、分泌物等，保持呼吸道通畅，将患者取俯卧、头低足高位。倒出口、鼻、咽、气管内积水。切忌因倒水时间过长影响其他抢救。 3、迅速建立静脉通路，遵医嘱纠正水、电解质和酸碱平衡失调。 4、给予高
39、流量氧气吸入。5、保护脑组织，遵医嘱采用低温、人工冬眠、高压氧等治疗。6、评估患者生命体征、神志、瞳孔、皮肤等变化，并做好记录。 健康指导1、指导有溺水危险的患者及其家属，加强安全。2、对有自杀念头者，做好家属思想工作，取得社会支持。高血压护理常规1、执行心血管系统疾病一般护理常规。242、轻度高血压可做一般日常工作；中度高血压适当休息；严重高血压尤其舒张压在 14.6KPa(110mmhg)以上者卧床休息。3、舒适安静的环境与良好的服务，可使病人保持平静的心情。根据病人不同性格予以指导，训练自我控制能力。4、饮食应以低动物脂肪、低胆固醇为主 ，超体重者应控制饮食量、多吃蔬菜、水果，限制钠盐，
40、忌烟酒。5、熟悉各种降压药物的使用方法及副作用，器重有利尿剂、中枢性降压药、交感神经抑制剂、血管扩张剂，血管紧张素转换酶抑制剂和复方制品类、如中枢性降压药可乐定可致口干、软弱、嗜睡、心动过缓，长 期服用可致糖尿；甲基多巴可致嗜睡、晕沉，药物热及肝功能损害：血管扩张药敏乐定可引起水肿、毛发增多；交感神经抑制剂胍乙啶和血管扩张药均可致体位性低血压等如出现副作用应及时通知医生。6、严密观察病情，注意合并心、脑、肾病的护理，观察有无头痛、头晕、 恶心、呕吐、气促、面色潮红、视物模糊、脑水肿等。7、高血压心脏病病人如有心力衰竭，按心力衰竭护理，伴有冠状动脉硬化者，常突然心绞痛，应立即通知医师，协助处理。
41、8、高血压危象时，绝对卧床休息。按医嘱给予降压、解痉、脱水剂、镇静剂，并加床档以防意外。注意皮肤及口腔护理。用硝普钠降压时，注意该药溶液对光敏感，需新鲜配制，黑 布包裹，并做好血压监护。大剂量或应用时间较长者，可发生硫氰酸中毒，应酌情应用。9、合并脑溢血和脑血栓形成时，执行脑血栓和脑出血护理常规。10、出现尿毒症时，执行尿毒症护理常规。心绞痛护理常规1、执行心血管系统疾病一般护理常规2、心绞痛发作时，就地停止活动，严重者需给半卧位，绝对静息。注意保暖，给氧气吸入，按医嘱给硝酸脂类药物，反解心绞痛。253、避免又发因素，如过度活动、精神紧张、饱餐、寒冷、饮酒、狂欢、生气、大便干燥等。4、限制动物
42、脂肪与胆固醇饮食，可用植物油及清淡饮食。保持大便通畅，少食多餐，忌烟酒及浓茶。5、观察心率、心律、血压、疼痛性质及胸痛发作时心电图的改变。如疼痛程度发生变化或发作频繁，ST 段有改变，服药后效果不佳，应及时通知医师。观察抗心绞痛药物的不良反应，如头胀、头晕、面红等，对心绞痛药物敏感者可发生体位性低血压，平卧或减量可好转。6、指导病人正确用药，随身常备保健盒，预防复发。做力所能及的体育锻炼，劳逸结合，定期复查等。心肌梗死护理常规1、执行心血管系统疾病一般护理常规。2、绝对卧床休息一周，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激。解除焦虑。第二周可在床上做四肢活动，第 3-5 周可协助病人离床站立，在室
43、内缓步走动。病重合并严重并发症者，卧床时间可延长。263、最初几日可间断或持续吸氧。4、给予低钠、低脂肪、易消化的饮食为宜。开始流质，逐渐改为半流质饮食，忌饱餐。多吃水果、蔬菜，保持大便通畅。避免用力大便，如便秘可给缓泻剂。5、及早解除疼痛。按医嘱给予杜冷丁、可待因、硝酸甘油等药物。对顽固性疼痛科用人工冬眠疗法，但要密切监测血压。6、起病 3-6 小时的病人可行静脉内溶栓，要观察初学倾向，经常化验病人的尿、大便、凝血酶原时间，尿中出现红细胞往往是出血的早期征象，及时通知医师。7、输液速度勿过快 ，每分钟 15-40 滴，观察有无肺水肿出现。8、观察有无三大并发症（心律失常、心力衰竭、心源性休克
44、）。（1）严密观察示波器上的心电图变化，如有室性早搏或室性心动过速，立即用利多卡因 50-100mg 静脉注射，继以 1-3mg/分的速度静脉滴注维持。发生室颤时，尽快配合医师采用非同步直流电除颤。心率低于 50 次/分，可用阿托品治 疗。（2）密切观察血压、神志、表情、面色、出汗、心率、尿量、口渴、末梢循环等。如有休克发生，每 10-15 分钟测 血压、呼吸、心率一次。记录尿量。取休克卧位，注意保暖。根据休克的不同原因，按医嘱采取不同疗法：如补充血容量，给升压药、血管扩张剂、糖皮质激素，纠正酸中毒等。有条件者采用主动脉内气囊反搏术辅助循环，然后做坏死心肌切除等手术。若用升压药时应防止液体外渗
45、，以免引起组织坏死。（3）严密观察心率、呼吸、肺部罗音的变化。如有心力衰竭（主要是急性左心衰竭），要安慰病人，使其安静，按医嘱给予吗啡或杜冷丁、利尿剂与血管扩张剂。无低血压、呼吸困难病人可选用半卧位。备好各种药物与器械，积极配合治疗。9、出院时告知病人，注意劳逸结合，避免诱发因素；按时服药，随身常备扩张冠状药物；定期复查；当病情突然变化时应采用简易的应急措施等。心肌炎护理常规1、执行心血管系疾病一般护理常规。2、急性期卧床休息，注意营养。3、向病人做好有关本病常识介绍，使之能正确对待疾病，配合治疗和护理。274、观察体温、心律、心率、血压的变化，并做好记录，为诊断和治疗提供依据。5、对心力衰竭
46、和心源性休克的病人执行心力衰竭和心源性休克的护理常规。6、根据医嘱给予改善心肌营养与代谢的药物，如静脉点滴大剂量维生素 C、复方丹参、细胞色素、ATP 等药物，糖皮质激素不宜早用，洋地黄制剂慎用。7、病人在患病期间处于过劳或睡眠不足，可能在短时间内病情急剧恶化甚至死亡。应保持病人充分休息和睡眠，减少探视，保持环境安静，必要时给予镇静剂。8、做好出院前卫生宣教工作，如避免锅劳、复发与定期复查。猝死的护理常规1、执行心血管系统一般护理常规。2、根据心脏骤停的最主要特征-意志丧 失，大动脉搏动消失，立即判断和证实心脏骤停。3、心脏骤停以室性颤动最为多见，在无证据否时，可立即拳击复28律。如心脏骤停是
47、由于室性心动过速引起的，且病人最初被发现时任清醒，应嘱病人用力咳嗽，因咳嗽可终止室性心动过速。4、如上述措施无效，立即行胸外心脏挤压及人工呼吸。必要时行气管插管，正压呼吸。5、心电图记录证实为心室性颤动时，立即协助医师行非同步电击除颤。并根据医嘱给利多卡因静脉推注 1mg/kg 体重。复苏未成功，2分钟后重复此剂量，随后用利多卡因静脉滴注，速度为 1-4mg/min。还可根据医嘱给肾上腺素、普鲁卡因等药物，并观察药物疗效和副作用。6、经上述处理如有效，立即给氧气吸入，头部及体表大血管处放冰帽、冰袋降温。根据医嘱应用脱水剂，以防脑水肿。7、根据医嘱给碳酸氢钠或乳酸钠，以纠正因为心脏停搏和呼吸停止
48、所致的酸中毒。8、密切观察病人心跳、呼吸、血压、瞳孔、眼睑、角膜反射、肌张力、尿量等，并准确记录。9、向病人及家属做好解释各工作机宣传预防措施。为预防潜在致死性心律失常的再发，需长期治疗，包括内科治疗和外植人体内抗心动过速和抗心室颤动装置等。肺炎护理常规1、执行呼吸系统疾病的一般护理常规。2、卧床休息，呼吸困难者给予氧气吸入及采取半卧位。3、给予高热量、易消化的流质或半流质饮食，鼓励病人多饮水，每日不少于 3000ml，以利于毒素的排出，不能进食者，静脉补液，点29滴速度不易太快，以免引起肺水肿。4、注意室内空气流通，温度和湿度要适宜。5、注意口腔卫生，用朵贝尔也漱口，口唇干裂可涂润滑油，有疱
49、疹者可涂 1%龙胆紫。6、严密观察体温、脉搏、血压的变化。如高热者执行高热护理常规。如有休克早期表现，应及时报告医师，并积极进行抢救。7、留痰观察。准备收集痰标本，以备常规化验和痰细菌培养。痰与痰杯及时消毒。8、大便秘结时可用温盐水灌肠，腹胀时可行肛管排气。9、注意观察，如有出汗过多、体温骤降、呼吸变急、紫绀等情况。应立即报告医师，并进行处理。出汗多时应及时檫去汗液，更换衣服，预防受凉。如昏迷谵妄时，执行昏迷护理常规。慢性阻塞性肺病护理常规1、卧床休息，呼吸困难时抬高床头，取半卧位或坐位。2、病室每日通风两次，每次 30 分钟，保持室内空气新鲜，温度、湿度适宜。3、持续低流量吸氧。304、饮食以高热量、易消化的流食、半流质为宜，鼓励病人多饮水。5、加强口腔护理，去垢除臭，使口腔湿润舒适。6、观察病情变化，如神志、呼吸深度、频率、音调、口唇和甲床的颜色。 监测血氧变化。7、指导患者正确留取痰标本，同时观察痰的颜色、性状、气味等。8、排痰困难者可行雾化吸入或体位引流。9、指导病人有效地咳嗽，学会腹式呼吸。10、恢复期逐渐增加活动量。11、出院指导：（1）休养环境要舒适安静，窗口通风换气，保持空气新鲜。（2）根据气候的变化随时增减衣服，避免受凉，避免接触感
