1、1社区获得性肺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14 天时间 住院第 1-3 天 住院期间主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗 开化验单，完成病历书写 上级医师查房 核查辅助检查的结果是否有异常 病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱： 呼吸内科护理常规 一三级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 抗菌药物 祛
2、痰剂临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、感染性疾病筛查 病原学检查及药敏 胸正侧位片、心电图 血气分析、胸部 CT、血培养、B 超、D-二聚体（必要时） 对症处理长期医嘱： 呼吸内科护理常规 一三级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 抗菌药物 祛痰剂 根据病情调整抗菌药物临时医嘱： 对症处理 复查血常规 胸片检查（必要时） 异常指标复查 病原学检查（必要时） 有创性检查（必要时）护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 随时观察患者情况 静脉取血，用药指导 进行戒烟、戒酒的建议和教育 协助患者完成实验室检查及辅助检查 观察患者一般情况及病
3、情变化 注意痰液变化 观察治疗效果及药物反应 疾病相关健康教育病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名2时间 出院前 1-3 天 住院第 7-14 天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 评估治疗效果 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 呼吸内科护理常规 二三级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 抗菌药物 祛痰剂 根据病情调整临时医嘱： 复查血常规、胸片（必要时） 根据需要，复查有关检查出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生
4、活和心理护理 出院准备指导 帮助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名3支气管哮喘（非危重）临床路径表单适用对象：第一诊断为支气管哮喘（ICD-10：J45）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14 天时间 住院第 1-3 天 住院期间主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估，病情严重度分级 上级医师查房 明确诊断，决定诊治方案 开化验单 完成病历书写 上级医师查房 核查辅助检查的结果是否有异常 病情评估，维持原有治疗或调整药物 观察药物不良反应 指
5、导吸入装置的正确应用 住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱： 支气管哮喘护理常规 一三级护理常规（根据病情） 氧疗（必要时） 支气管舒张剂 糖皮质激素 胃黏膜保护剂（必要时） 抗菌药物（有感染证据）临时医嘱： 血常规、尿常规、便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP 、血气分析、D-二聚体、感染性疾病筛查 胸部正侧位片、心电图、肺功能（适时） 血清过敏原测定、胸部 CT、超声心动图、血茶碱浓度、痰病原学检查等（必要时） 维持水、电解质、酸碱平衡 对症治疗长期医嘱： 支气管哮喘护理常规 二三级护理常规（根据病情） 氧疗（必要时） 支气管舒张剂 糖皮质激素 胃黏膜保护剂（必要时） 抗菌药物（有
6、感染证据） 根据病情调整药物临时医嘱： 对症治疗 复查血常规、血气分析（必要时） 异常指标复查主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 观察患者情况 静脉取血，用药指导 进行戒烟、戒酒的建议和教育 协助患者完成实验室检查及辅助检查 观察患者一般情况及病情变化 观察疗效及药物反应 疾病相关健康教育病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名4时间 出院前 1-3 天 住院第 7-14 天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，评估治疗效果 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房纪录 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱
7、： 支气管哮喘护理常规 二三级护理常规（根据病情） 氧疗（必要时） 支气管舒张剂 糖皮质激素 胃黏膜保护剂（必要时） 抗菌药物（有感染证据）临时医嘱： 根据需要，复查有关检查出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 帮助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名5自发性气胸临床路径表单适用对象：第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准
8、住院日：6-10 天时间 住院第 1-3 天 住院期间主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 明确诊断，决定诊治方案 根据病情行胸腔穿刺或闭式引流 开化验单 完成病历书写 上级医师查房 住院医师完成常规病情记录书写 观察患者呼吸情况，肺部体征，有无皮下气肿及进展 观察水封瓶水柱波动情况，必要时复查胸片，了解气胸的吸收或进展 根据肺复张情况，确定是否负压吸引或夹管重点医嘱长期医嘱： 自发性气胸护理常规 一三级护理(根据病情) 吸氧（必要时） 卧床休息临时医嘱： 血常规、尿常规、便常规 肝肾功能、电解质、凝血功能 胸部正侧位片、心电图 胸腔超声、胸部 CT、心脏酶学、血气
9、分析、D-二聚体等（必要时） 镇咳、通便（必要时） 胸腔穿刺抽气术或胸腔闭式引流术长期医嘱： 自发性气胸护理常规 二三级护理(根据病情) 吸氧（必要时）临时医嘱： 胸片检查（必要时） 通便、镇咳（必要时） 更换敷料 负压吸引（必要时） 适时夹管主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 观察患者情况 静脉取血 用药指导 进行健康教育 协助患者完成实验室检查及辅助检查 观察患者病情变化及疗效 观察水封瓶情况 疾病相关健康教育病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名6时间 出院前 1-3 天 住院第 6-10 天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查
10、房 评估治疗效果 完成上级医师查房纪录 根据情况拔出引流管 确定出院后治疗方案 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 自发性气胸护理常规 二三级护理(根据病情) 吸氧（必要时）临时医嘱： 拔出引流管 更换敷料 根据需要，复查有关检查出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 帮助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名7腹股沟疝临床路径表单适用对象：第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治
11、疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7 天时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 2-3 天（手术日）主要诊疗工作 病史询问与体格检查 完成病历 上级医师查房，指导诊断及制订治疗方案 伴随疾病会诊 上级医师查房，观察病情变化，行术前病情评估，根据评估结果确定手术方案 完成术前准备 签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书 向患者及其家属交待围手术期注意事项 手术 完成手术记录和术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 确定有无术后并发症重点医嘱长
12、期医嘱： 外科疾病护理常规 二级护理 普食 患者既往基础用药临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查 心电图及正位胸片 必要时行肺功能、超声心动图、立位阴囊/腹股沟 B超或 CT检查长期医嘱： 外科疾病护理常规 二级护理 普食 患者既往基础用药临时医嘱 拟明日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术 术前禁食水 常规皮肤准备 青霉素及普鲁卡因皮试 预防性抗菌药物应用 其他特殊医嘱长期医嘱： 今日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术 普通外科术后护理常规 一级/二级护理 饮食：根据病情临时医嘱： 心电监护、吸氧（必要时） 切
13、口处沙袋加压 观察伤口情况 其他特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 护理计划 指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查 静脉取血（当天或此日晨） 宣教、备皮等术前准备 手术前心理护理 手术前物品准备 提醒患者术前禁食、水 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.8护士签名医师签名9时间 住院第 4 天（术后第 1 天） 住院第 5-7 天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方案 对手术及手术切口进行评估，检查有
14、无手术并发症 完成常规病程、病历书写 上级医师查房，明确是否出院 通知患者及其家属今天出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期 将出院小结及出院证明书交患者或其家属重点医嘱长期医嘱： 普通外科术后护理常规 一级/二级护理 普食（流食/半流食）临时医嘱： 止痛 伤口换药 出院医嘱： 出院带药主要护理工作 观察患者病情变化 手术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视 指导患者术后康复锻炼 帮助患者办理出院手续、交费等事项病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名10急性单纯性阑尾炎临床路径表单适用
15、对象：第 一 诊 断 为 急 性 单 纯 性 阑 尾 炎 （ ICD10： K35.1/ K35.9）行 急 诊 阑 尾 切 除 术 （ ICD9CM-3： 47.09）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7 天时间 住院第 1 天（急诊手术） 住院第 2 天（术后第 1 天） 住院第 3 天（术后第 2 天）主要诊疗工作 询问病史，体格检查 书写病历 上级医师、术者查房 制定治疗方案 完善相关检查和术前准备 交 代 病 情 、 签 署 手 术 知 情 同 意书 通知手术室，急诊手术 上级医师查房 汇总辅助检查结果 完成术
16、后第 1 天病程记录 观察肠功能恢复情况 观察切口情况 切口换药 完成术后第 2 天病程记录重点医嘱长期医嘱： 级护理临时医嘱： 术前禁食水 急 查 血 、 尿 常 规 （ 如 门 诊 未 查 ） 急查凝血功能 肝肾功能 感染性疾病筛查 心电图 胸透或者胸部 X 光片、腹部立位 X 光片长期医嘱： 级护理 术后半流食长期医嘱： 级护理 术后半流食临时医嘱： 根 据 患 者 情 况 决 定 检 查 项 目主要护理工作 入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等 术前准备 术前宣教 观察患者病情变化 嘱患者下床活动以利于肠功能恢复 观 察 患 者 一 般 状 况 ， 切 口 情况 患者下床活动有利于
17、肠功能恢复，观察患者是否排气 饮食指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班护士签名 11医师签名2时间 住院第 4 天（术后第 3 天） 住院第 5 天（术后第 4 天） 住院第 6-7 天（术后第 5-6 天）主要诊疗工作 上级医师查房 复查血常规及相关生化指标 完成术后第 3 天病程记录 观 察 患 者 切 口 有 无 血 肿 ， 渗 血 进食情况及一般生命体征 观察切口情况，有无感染 检查及分析化验结果 检查切口愈合情况与换药 确定患者出院时间 向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线
18、日期 开具出院诊断书 完成出院记录 通知出院处重点医嘱长期医嘱： 级护理 半流食临时医嘱： 复查血常规及相关指标长期医嘱： 级护理 普食临时医嘱： 通知出院主要护理工作 观 察 患 者 一 般 状 况 及 切 口 情 况 鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复 观 察 患 者 一 般 状 况 及 切 口 情 况 鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复 协助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班护士签名 医师签名3胃十二指肠溃疡临床路径表单适用对象：第一诊断为胃十二指肠溃疡（IC
19、D-10：K25.7/K26.7/K27.7） （无并发症患者）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7 天时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3 天主要诊疗工作 完成询问病史和体格检查，按要求完成病历书写 评估有无急性并发症（如大出血、穿孔、梗阻等） 查血淀粉酶除外胰腺炎 安排完善常规检查 上级医师查房 明确下一步诊疗计划 完成上级医师查房记录 做好行 X 线钡餐检查和/或胃镜检查准备 对患者进行有关溃疡病和行胃镜检查的宣教 向患者及家属交代病情，签署胃镜检查同意书 上级医师查房 完成三级查房记录 行胃镜检查
20、，明确有无溃疡，溃疡部位、大小、形态等，并行 Hp 检测及组织活检 观察有无胃镜检查后并发症（如穿孔、出血等） 予以标准药物治疗（参见标准药物治疗方案） 或行 X 线钡餐检查，并行 13C 或 14C 呼气试验评价有无 Hp 感染重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 软食 对症治疗临时医嘱： 血、尿、大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH 因子、感染性疾病筛查 心电图、胸片 其他检查（酌情）：血淀粉酶、胃泌素水平、肿瘤标记物筛查， 13C-或 14C-呼气试验，腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部 CT或MRI长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 软食 对症
21、治疗临时医嘱： 次晨禁食长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 软食 诊断胃十二指肠溃疡伴Hp 感染者，行根除 Hp治疗 诊断胃十二指肠溃疡不伴 Hp 者，行抑酸治疗或/和胃粘膜保护剂口服 其他对症治疗临时医嘱： 复查大便常规+潜血 复查血常规主要护理工作 协助患者及家属办理入院手续 入院宣教 静脉抽血 基本生活和心理护理 进行关于内镜检查宣教并行内镜检查前准备 基本生活和心理护理 观察胃镜检查后患者表现，如有异常及时向医生汇报病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：124护士签名医师签名时间 住院第 4 天 住院第 5-7 天（出院日）主要诊疗工作 观察患者腹部症状和体
22、征，注意患者大便情况 上级医师查房及诊疗评估 完成查房记录 对患者坚持治疗和预防复发进行宣教 上级医师查房，确定能否出院 通知出院处 通知患者及家属准备出院 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间，定期复查胃镜、钡餐及 13C 或 14C呼气试验 将出院记录的副本交给患者 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 软食 诊断胃十二指肠溃疡伴 Hp 感染者,此前并未根除治疗者，行相应的根除治疗 诊断胃十二指肠溃疡不伴 Hp 者，行抑酸治疗（质子泵抑制剂和 H2 受体拮抗剂）)或/和胃粘膜保护剂口服 其他对症治疗临时医嘱： 出院带药
23、（参见标准药物治疗方案，伴发 Hp阳性者抗 HpP 治疗 7-14 天，胃溃疡治疗68 周，十二指肠球溃疡治疗 46 周） 门诊随诊主要护理工作 基本生活和心理护理 监督患者用药 出院前指导 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 出院指导（胃溃疡者需要治疗后复查胃镜和病理）病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名5医师签名反流食管炎临床路径表单适用对象：第一诊断为反流食管炎（ICD10：K21.0） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 5-7天时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3 天主要诊疗工作 询
24、问病史及体格检查 完成病历书写 安排化验检查 胃镜检查前评估 上级医师查房，完成上级医师查房记录 完善有关检查项目 向患者及家属交代病情 签署胃镜检查同意书 静脉麻醉者，麻醉师访视患者，签署麻醉知情同意书 胃镜检查，必要时行病理活检 完成三级医师查房记录 根据胃镜检查结果拟定诊治方案重点医嘱长期医嘱： 内科疾病护理常规 二级护理 饮食（根据病情） 患者既往基础用药临时医嘱： 血、尿、大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、血糖、感染筛查 腹部 B 超、心电图、胸片长期医嘱： 内科疾病护理常规 二级护理 饮食（根据病情） 患者既往基础用药临时医嘱： 术前医嘱：明日准备常规或静脉诱导麻醉下行胃镜检查 术
25、前禁食水 完成胸片、心电图、腹部 B 超检查长期医嘱： 内科疾病护理常规 一级护理 明日普食 质子泵抑制剂，必要时加用促动力药、粘膜保护剂（根据胃镜结果制定用药方案）临时医嘱： 拟行食管压力测定、24小时食管 pH 监测者，明早禁食 其他特殊医嘱主要护理工作 入院宣教（环境、设施、人员等） 入院护理评估 预防反流注意事项（调整饮食，抬高床头，慎用药物等） 术前准备 签署知情同意书 术前宣教（晚餐后开始禁食水） 常规胃镜检查后禁食 2小时，静脉麻醉者术后心电监护 2 小时 观察患者病情变化 一级护理/特级护理病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名6医师签名7时
26、间 住院第 4 天 住院第 5 天 住院第 6 天第 9 天（出院日）主要诊疗工作 食管压力测定、24 小时食管 pH 监测（必要时阻抗检测或胆汁酸检测） 质子泵抑制剂治疗，指导治疗者记录用药反应（包括疗效和有无不良反应） 根据检测结果制订治疗方案，参考第三天 继续观察疗效 完成病程记录 继续药物治疗，观察疗效和不良反应 向患者交代出院后的注意事项 向治疗者交代关于疗程和疗效观察事宜 有病理检查者追查病理报告，并向患者及家属交代病理结果 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 出院门诊随诊重点医嘱长期医嘱： 内科疾病护理常规 二级护理常规 普食 药物（同第 3 天）临时医嘱： 胃粘膜保护药长期医
27、嘱： 内科疾病护理常规 二级/三级护理常规 普食 药物（同第 3 天）临时医嘱： 胃粘膜保护药出院医嘱： 今日出院 出院带药：治疗疗程812 周 中重度反流性食管炎患者治疗后应复查胃镜 PPI 试验治疗 2 周阴性者或正规治疗无效患者，需重新评估。主要护理工作 24 小时 pH 监测电极保护 指导患者记录症状笔记 有关反流药物使用宣教 饮食指导 服药后症状缓解/减轻不明显者，注意有无精神心理因素 常规护理 常规护理 宣教：出院后饮食、起居注意事宜 随诊注意事项病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名8踝关节骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为踝关节骨折
28、（ICD-10：S82.80 ） 行踝关节切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：79.36） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 8-21 天时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 0-7 天（术前日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 完善术前检查 患肢临时石膏/牵引固定 上级医师查房 继续完成术前化验检查 完成必要的相关科室会诊 上级医师查房，观察患肢皮肤软组织情况，术前评估和决定手术方案，完成各项术前准备 完成上级医师查房记录等
29、向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、委托书（患者本人不能签字时）等 麻醉医师查房，与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书重点医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患肢石膏/牵引固定 患肢抬高 消肿治疗（必要时）临时医嘱： 血、尿常规检查；凝血功能；感染性疾病筛查；肝肾功能+电解质+血糖；胸片、心电图 踝关节正侧位 X 线片 踝关节三维 CT 检查、踝关节MRI（视患者情况而定） 根据病情：双下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患肢石膏/牵引固定 患肢抬高 消肿治疗（必要时） 既往内科基础疾病用药临时医嘱
30、： 根据会诊科室要求开检查和化验单 镇痛等对症处理长期医嘱：同前临时医嘱： 术前医嘱：准备明日在神经阻滞麻醉椎管内麻醉全麻下行踝关节切开复位内固定术 术前禁食水 术前抗生素皮试 术前留置导尿管 术区备皮 术前灌肠 其他特殊医嘱主要护理工作 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备等 入院护理评估 观察患肢末梢血运感觉 观察患者病情变化 心理和生活护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师9签名时间 住院第 1-8 天（手术日） 住院第 2-9 天（术后第 1 日） 住院第 3-10 天（术后第
31、2 日）主要诊疗工作 手术 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理 上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理 上级医师查房 住院医师完成病程记录 拔除引流管，伤口换药 指导患者功能锻炼重点医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高、制动 留置引流管并记引流量 抗生素 其他特殊医嘱临时医嘱： 今日在神经阻滞麻醉椎管内麻醉全麻下行踝关节切开复位内固定术 心电监护、吸氧 6 小时 补液（必要时） 止吐、镇痛等对症处理 伤口换药（必要时）长期医嘱：
32、 骨科护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高、制动 留置引流管并记引流量 抗生素 其他特殊医嘱临时医嘱： 伤口换药 镇痛等对症处理长期医嘱： 骨科护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高、制动 抗生素 其他特殊医嘱临时医嘱： 复查血常规（必要时） 换药，拔引流管 镇痛等对症处理主要护理工作 观察患者病情变化并及时报告医生 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 观察患者病情并做好引流量等相关记录 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名10时间 住院
33、第 4-11 天（术后第 3 日） 住院第 5-12 天（术后第 4 日） 住院第 6-21 天(术后第 5-14 日)主要诊疗工作 上级医师查房 完成病程记录 伤口换药（必要时） 指导患者功能锻炼 上级医师查房 完成病程记录 伤口换药（必要时） 指导患者功能锻炼 摄患侧踝关节正侧位片 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历。 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重要医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患肢抬高、制动 抗生素 其他特殊医嘱临时医嘱
34、： 伤口换药（必要时） 镇痛等对症处理长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患肢抬高、制动 停用抗生素（如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时停用） 其他特殊医嘱 临时医嘱： 复查血尿常规、肝肾功能、电解质（必要时） 伤口换药（必要时） 镇痛等对症处理出院医嘱： 出院带药 日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间） 一月后门诊复查 如有不适，随时来诊主要护理工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者功能锻炼 观察患者病情变化 指导患者功能锻炼 心理和生活护理 指导患者办理出院手续 出院宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医
35、师签名11股骨干骨折临床路径表单适用对象：第 一 诊 断 为 股 骨 干 骨 折 （ ICD10： S72.30 ） 行 股 骨 干 骨 折 内 固 定 术 （ ICD9CM-3： 79.35）患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 16 天时间 住院第 1 天 住院第 2-4 天 住院第 3-5 天主要诊疗工作 询问病史与体格检查 完成首次病程记录 完成大病历 开具常规检查、化验单 上级医师查房 确定诊断 行患肢牵引或制动 上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 实施所有需要检查的项目 收回实验室
36、检查结果 请相关科室会诊 完成所需检查 对影响手术进行的异常检查结果进行复查 上级医师查房与术前评估 有并发症时请相关科室会诊重点医嘱长期医嘱： 骨科常规护理 I 级护理 饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食） 患肢牵引、制动临时医嘱： 血常规、血型 尿常规镜检 凝血功能 电解质、肝肾功能 感染性疾病筛查 血气分析（必要时） 胸部 X 光检查 心电图 肢体拍片（必要时）临时医嘱： 超声心动图 肺功能测定（必要时） 24 小时动态心电图（必要时） 动态血压监测（必要时） 双下肢血管彩色超声临时医嘱： 对影响手术进行的异常检查结果进行复查主要护理工作 入 院 介 绍 （ 病 房 环 境 、 设 施 等
37、 ） 入院护理评估 观察患肢牵引、制动情况及护理 指导功能锻炼 随时观察患者情况 心理与生活护理 指导功能锻炼 术前宣教 夜间巡视 随时观察患者情况 心理与生活护理 指导功能锻炼 术前宣教 夜间巡视病情变异无 有，原因：1.无 有，原因：1.无 有，原因：1.12记录 2. 2. 2.白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班护士签名 医师签名时间 住院第 4-6 日 住院第 5-7 日（手术日） 住院第 6-8 日（术后第 1 日）主要诊疗工作 向患者及其家属交待术前注意事项 签署手术知情同意书 麻醉师术前访视并签署知情同意书 签署自费项目协议书 签署输血知情同意书 完
38、成手术前各项准备 实施手术 完成术后病程记录 24 小时内完成手术记录 向患者及其家属交待手术后注意事项 检查有无手术并发症 麻醉科医师随访，检查麻醉并发症 查看患者 上级医师查房 完成术后病程记录 向患者及其家属交待手术后注意事项 复查血常规 复查电解质（必要时） 指导患肢功能锻炼重点医嘱临时医嘱： 明日在椎管内麻醉或全麻下行股骨干骨折内固定术 术晨禁食水 术区备皮 抗菌素皮试 配血（必要时）长期医嘱： 骨科常规护理 I 级护理 普食或流食（术后 6 小时后） 切口引流 心电监护或生命体征监测 补液+抗菌药物应用临时医嘱： 急查血常规（必要时） 输血（必要时）长期医嘱： 骨科常规护理 I 级
39、护理 普食或流食 切口引流 补液+抗菌药物应用临时医嘱： 复查血常规及生化检查 输血（必要时）主要护理工作 术前患者准备（手术前沐浴 更衣备皮） 手术前物品准备 手术前心理护理 提醒患者术晨禁食水 肠道准备（必要时） 术前给予麻醉前用药 随时观察患者情况 手术后心理与生活护理 指导功能锻炼 观察并记录引流情况 夜间巡视 随时观察患者情况 手术后心理与生活护理 指导并监督患者活动 观察并记录引流情况（必要 时） 夜间巡视病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班护士签名医师签名13时间 住院第 7
40、-9 日（术后第 2 日） 住院第 8-10 日（术后第 3 日）主要诊疗工作 上级医师查房 切口换药，拔除引流 术后病程记录 必要的化验项目进行复查 指导患肢功能锻炼 上级医师查房 术后行 X 光检查 术后病程记录 指导并检查患肢功能锻炼情况 根据病情决定停用静脉 抗菌药物重点医嘱长期医嘱： 骨科常规护理 I 级护理 普食 抗菌药物应用长期医嘱： 骨科常规护理 级护理 普食主要护理工作 随时观察患者情况 手术后心理与生活护理 指导并监督患者活动 夜间巡视 随时观察患者情况 手术后心理与生活护理 指导并监督患者活动 夜间巡视病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.白班 小夜班
41、大夜班 白班 小夜班 大夜班护士签名医师签名14时间 住院第 9-11 日（术后第 4 日） 住院第 10-16 日（术后第 5-9 日）主要诊疗工作 上级医师查房 切口换药 查看术后 X 线片 确定患者是否可以出院 向患者交待出院注意事项复 查日期和拆线日期 开出院诊断书 完成出院记录重点医嘱长期医嘱： 骨科常规护理 级护理 普食临时医嘱： 通知出院临时医嘱： 通知出院 必要的出院带药主要护理工作 手术后心理与生活护理 指导并监督患者活动 夜间巡视 协助患者办理出院手续 出院宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班护士签名医师签名
42、15喉癌临床路径表单适用对象：第一诊断为喉癌（ICD-10：C32,D02.0）行喉部分或全切除术术(ICD-9-CM-3：30.1-30.4)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：21 天时间 住院第 1 天 住院第 1-3 天（术前日） 住院第 2-5 天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 向患者及家
43、属交待围手术期注意事项 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 二级护理 普食临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等） 胸片、心电图 喉镜检查 病理学检查酌情 CT和/或 MRI或 B超，肺功能，输血准备长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 二级护理 普食 患者既往基础用药临时医嘱： 术前医嘱：明日全身麻醉下行喉部分或全切除术* 术前禁食水 术前抗菌药物 术前准备 留置鼻饲管（术前或术中，激光手术除外） 其他特殊医嘱长期医嘱： 全麻术后常规护理
44、 喉部分或全切除术*术后常规护理 气管切开术后常规护理 一级护理 鼻饲饮食 抗菌药物 其他特殊医嘱临时医嘱： 标本送病理检查 酌情心电监护 酌情吸氧 其他特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教、备皮等术前准备 手术前物品准备 手术前心理护理 观察患者病情变化 术后心理与生活护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名16时间 住院第 3-19 日（术后 1-18 天） 住院第 7-21 天（术后 5-19 天，出院日）主要诊疗工作 上级医生查房 住院医生完成常规病历书写 注意病情变化 注意观察生命体征 注意引流量
45、，根据引流情况明确是否拔除引流管 上级医生查房，进行手术及伤口评估 完成出院记录、出院证明书 向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 一或二级护理 酌情停用鼻饲饮食 酌情停用抗菌药物 其他特殊医嘱临时医嘱： 换药 其他特殊医嘱出院医嘱： 出院带药 酌情肿瘤综合治疗 门诊随诊主要护理工作 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者办理出院手续 指导术后气管套管护理 指导术后随访时间 指导术后发音功能锻炼病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名*：实际操作时需明确写出具体的术式17声带息肉临床路径表单适用对象：第一诊断为声带息肉（ICD-10：J38.102）行支撑喉镜下手术(ICD-9-CM-3: 30.0901/30.0902)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7 天时间 住院第 1 天 住院第 1-3 天（术前日） 住院第 2-4 天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 签署手术知情同意书、自费用品协议书等 向患者及家属交待围手术期
