1、气道管理与呼吸机应用,北京协和医院急诊科 王仲 W,“.此时必须立即在气道中放入导管打开病人主气道；然后你应当向内吹入气体以使肺开始复张.此后，心脏才能变得更加有力.”-Andreas Vesalius,气道管理的目的,男性 41岁，因急性发作性呼吸困难1小时入院。既往有支气管哮喘病史40年。 使用各种药物治疗效果不佳，病人及家属拒绝使用呼吸机死亡 男性 20岁，因突发性意识障碍入院。CT诊断“蛛网膜下腔出血。治疗中呕吐窒息，继发ARDS死亡 女性 21岁，服有机磷农药20分钟来诊，自行饮水洗胃，洗胃期间出现意识状态恶化。改插管洗胃。因误吸，低氧昏迷,气道以外的气道管理,保证病人的意识状 使用
2、安易醒、纳络酮等药物对抗某些药物的镇静作用 使用呼吸兴奋剂防止出现二氧化碳麻醉作用等 药物辅助改善通气 茶碱药物 肾上腺素类药物 糖皮质激素类药物 物理治疗 气道湿化及雾化 拍背的作用,内容提要,气道管理 决策制定 开放气道 呼吸支持 呼吸机应用 呼吸治疗的床边评价,原则,急诊科医生或护士都应当经过各种气道建立的训练 急诊科医生和护士都应熟练掌握气道管理的原则和方法 在抢救现场，操作应当由在现场的最熟练的人员执行,内容提要,气道管理 决策制定 开放气道 呼吸支持 呼吸机应用 呼吸治疗的床边评价,临床判断,病人气道维持是否失败 气道通畅维持障碍是建立人工气道的第一个指征 病人对误吸的保护功能是否
3、丧失 深昏迷病人各种反射下降可能导致口腔中分泌物等流入气道 病人通气是否有效以及氧合能力是否丧失 各种原因的通气不足可能需要人工通气支持，而这种支持往往需要人工气道的辅助 是否需要经人工气道进行治疗 有些特殊的治疗需要通过人工气道进行,N,Y,内容提要,气道管理 决策制定 开放气道 呼吸支持 呼吸机应用 呼吸治疗的床边评价,上气道阻塞的主要原因,舌后坠 先天异常 局部感染肿胀、脓肿 肿物 创伤 溺水 异物 烧伤 毒气或烟尘吸入 过敏 喉痉挛 双侧声带麻痹,手法开放气道,压头抬颈法 压头举颏法 下颌推举法 手法开放气道的优点是可以迅速解除由于肌肉松弛和舌根后坠造成的上气道阻塞 不足是气道开放不完
4、全，持续时间不长,清除气道内异物徒手,清醒病人（heimlich 法） 操作者站在病人身后 一手握拳，拇指侧抵住病人的剑下 另一手攥住握拳手的手腕 有节奏地向后上方冲击,昏迷病人 操作者骑跨在病人髋部 两手掌重叠抵于病人剑下 有节奏地向病人头侧冲击,气道维持器械,清洁气道所需器械 负压吸引装置 吸痰管 吸引头（管） Dental tip 用于吸出含固体残渣的呕吐物 Tonsil tip 用于吸出血液或大量分泌物 吸痰管 用于吸出积存的液体分泌物,上述三种吸引器械应当成为 急诊科标准配备,清除气道内异物器械,预氧化 经口吸引方法 用于可以张口、牙关松弛、有口咽气道等的病人 多数人认为阻塞来自口腔
5、 可引起呕吐、心律不齐、心率下降等不良反应 经鼻吸引方法 有效，可吸出气道内的分泌物 较多见的副作用是鼻粘膜的损伤 操作时鼻孔、导管需要润滑，操作要轻柔 所有操作时间不得超过20秒钟,人工气道,口咽气道 适应症 用于意识障碍但有有效自主呼吸的病人 主要作用是解除舌根后坠导致的上气道阻塞 为清除口腔中的分泌物提供条件 操作方法： 将导管倒置放入口腔 旋转前送至咽后部,人工气道,鼻咽气道 适应症 意识障碍但有有效自主呼吸的病人 特别 有抽搐和牙关紧闭的病人 主要作用是解除舌根后坠导致的上气道阻塞 为清除口腔和咽部以及气道内的分泌物提供条件 操作方法 将鼻腔及导管润滑后插入,气管插管的优越性,有气囊
6、的气管插管可以防止发生误吸 可以使包括气管、支气管的吸引成为可能 没有造成胃胀气和返流的可能 可以保证气道的持续开放，避免阻塞 可以经此提供一定的气道内药物,气管插管的适应症,机械通气支持 气道保护 保持气道通畅 麻醉与手术 气道吸引,心理准备 医生心理准备 对气道解剖以及气管插管理论知识的掌握程度 对病人疾病的了解程度 对病人气管插管困难性的判断 如果失败是否有其他医生可以协助操作 患者心理准备 昏迷的病人无需做心理准备 清醒病人应当向其交代我们所要做的，并尽可能得到其配合 如果病人有极度的恐惧不能很好的配合，应当采用快速序列插管,气管插管,气管插管,物质准备 负压吸引器和吸痰管 连接负压吸
7、引装置，并准备好三种吸引头 麻醉喉镜手柄 检查电池是否有电及灯泡是否安装好 麻醉喉镜叶片 根据分为弯镜铲和直镜铲，根据操作者的习惯以及病人的情况选择镜铲,气管内导管 根据病人的性别、身高选择导管 导丝 将导丝润滑后插入导管，导丝头不得超出导管头 简易呼吸器 氧气 复苏药物及其他急救设备 各种复苏药物，如肾上腺素、阿托品等 除颤器,经口气管插管直视下插管,插管难易程度的判断 根据病人咽部结构的可视程度将病人分为四级 级：可以看到软腭、悬雍垂、咽门及咽腭弓 级：可以看到软腭、悬雍垂、咽门 级：可以看到软腭、悬雍垂根部 级：只能看到硬腭,另一种判断方法 是看病人颈部过 伸时下颏至甲状 软骨的距离 小
8、于三指为 困难插管者,经口气管插管直视下插管,经口气管插管直视下插管,注意事项 做好充分的急救和无创加压呼吸准备 彻底清除口腔中的分泌物 导丝头不得超出导管的前端 防止损伤牙齿，如有牙齿脱落一定找到 导管不能插入过深 确定导管在气道内 气囊压力不能过大或过小,困难气管插管,使用常规设备试验插管三次以上没有成功者 使用常规设备，试验插管超过分钟仍不成功者 有经验者试验插管次不成功者,经口气管插管其他,Bulard喉镜 适用于插管困难的病人 有颈椎损伤可能的病人 不适用于开口2cm的病人 操作方法 操作者左手持喉镜。右手拇指将病人口稍稍打开。顺口腔的解剖形状插入喉镜，并轻轻调整方向并向前送至咽喉部。直至喉镜的手柄与地面垂直。当看清了声门结构之后，右手将导管送入气管内,
