1、血液系统疾病的现代分类金涛沈阳市红十字会医院血液科关键词：分类；血液系统；疾病；发病机制传统上，血液系统疾病可以分成红细胞疾病、白细胞疾病、出凝血疾病三大类 1。这种编排分类是建立在形态学、临床生化基础上的，以疾病的主要临床表现为依据，对血液学的初期发展起到了重要作用。随着科技进步，对血液系统疾病发病机理的研究和认识不断深入，尤其是免疫组织化学、遗传生物学和分子化学的进展，按照疾病发病机制对血液系统疾病进行分类已经有了客观基础。按照发病机制进行分类，疾病实体间的界限清晰，诊断的可重复性好。尤其对于新进入血液专业的医生，能够让他们更快的、更清晰准确地掌握血液疾病的内涵。将血液系统疾病按照发病机制
2、进行编排分类是未来的趋势，是血液学发展的必然。血液系统疾病，按照发病机制，可分成遗传性疾病、获得性克隆性疾病、自身免疫性疾病、血液系统临床综合征四大类。 血液系统的遗传性疾病：遗传性球形细胞增多症、遗传性 G6PD 缺乏症、海洋性贫血、血友病等。 获得性克隆性疾病：夜间阵发性血红蛋白尿、髓系肿瘤、淋巴瘤。 获得性免疫性疾病：自身免疫性溶血性贫血、再生障碍性贫血、原发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜。 血液系统临床综合征：DIC、易栓症、缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、维生素 K 缺乏症。一、遗传性血液疾病血液系统遗传性疾病，具有明确遗传特点，已经发现了遗传缺陷的具体位点 2。 遗传球形细胞增多症，常
3、染色体显性遗传特点，8 号染色体短臂缺失。 遗传性 G6PD 缺乏症，伴性不完全显性遗传特点，突变基因位于 X 染色体（Xq28） 。 a 海洋性贫血， a 珠蛋白基因缺失或缺陷。 b 海洋性贫血，常染色体显性遗传特点，b 珠蛋白基因缺失或缺陷。 血友病 A，X 连锁隐性遗传特点，缺陷基因位于 Xq28，血友病 B，X连锁隐性遗传特点，缺陷基因位于 Xq26。 遗传性血管性血友病，多表现常染色体显性遗传特点，缺陷基因位于12p。二、克隆性血液疾病获得性克隆性疾病，发病机理是血液相关细胞增殖周期异常，出现克隆性增生，引发一系列临床表现。 阵发性睡眠性血红蛋白尿，发病机理是造血干细胞水平基因突变，
4、以CD55CD59 低表达为特征的克隆性血细胞增殖 3。 髓系肿瘤，发病机理是髓系造血干细胞突变、恶性克隆性增殖，按照克隆细胞的成熟程度，可划分为 MPD、MDS/MPD 、MDS 、AML ，我们常说的慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、原发性血小板增多症被归纳于 MPD（骨髓增生性疾病） ，慢性粒单核细胞白血病（CMML ）因为同时具有病态造血和髓外化生特点，被归属于 MDS/MPD（骨髓增殖性疾病） 4。 淋巴瘤，发病机理是淋巴细胞恶性克隆性增殖。根据临床特点及免疫表型，淋巴瘤划分为 T/NK 细胞淋巴瘤、B 细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤（2008who 分类为前驱肿瘤、前
5、驱淋巴性肿瘤、成熟 B 细胞淋巴瘤、成熟T/NK 细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤） 。我们常说的急性淋巴细胞白血病在2008who 分类中对应的是 B-前淋巴细胞性白血病、 T-前淋巴细胞性白血病、伯基特淋巴瘤 5。三、免疫性血液疾病免疫性血液疾病，发病机制是机体免疫系统功能紊乱，自身免疫系统攻击自身机体正常组织/细胞，引起一系列病态临床表现。免疫损伤机制在各种疾病中都有表现，比如在克隆性疾病中，由于异常克隆刺激免疫系统引起免疫紊乱，会出现免疫系统攻击相关正常组织/细胞的病理机制，这也是血液肿瘤综合治疗中应用免疫调节/ 抑制剂的理论依据。免疫性血液疾病，特指的是以自身免疫系统损伤正常组织/细胞为主要
6、环节和始动环节的血液疾病。 自身免疫性溶血性贫血（AIHA） ，系免疫功能调节紊乱、自身抗体吸附于红细胞表面而引起临床上的溶血性贫血表现。临床上常见的类型是温抗体型 AIHA，红细胞表面吸附的是不完全抗体 IgG 和（或）C3。AIHA 的免疫紊乱发病机制尚未阐明，目前比较倾向的是免疫系统受到创伤（比如淋巴组织感染）而失去免疫识别功能，导致自身抗体产生，某些淋巴瘤表现出继发性AIHA 可认为是这种机制 6。 再生障碍性贫血（AA） ，目前认为 AA 的主要发病机制是免疫异常，造血微环境异常和造血干祖细胞“量”的改变是异常免疫所致。以往观察到的造血干祖细胞“质”异常性“AA”实乃部分与 AA 相
7、似的 PNH、MDS 。AA已经由初级研究阶段的一组不同质的“综合征”净化为同质的独立疾病体系。随着对 AA 发病机制的深入认识，现代 AA 治疗策略已经把免疫调节/ 抑制作为治疗方案的基础 7。 原发性血小板减少性紫癜（ITP） ，是因血小板免疫性破坏导致外周血中血小板减少的出血性疾病。目前观点，免疫破坏机制不仅包括自身抗体介导的体液免疫，还包括细胞毒 T 细胞介导的细胞免疫，以及自身抗体 /免疫细胞介导的巨核细胞增殖和生成血小板障碍 8。 过敏性紫癜(HSP)，为一种常见的血管变态反应性疾病，发病机制为机体对某些致敏物质发生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，产生皮肤、粘膜、脏器出血
8、9。四、血液相关临床综合症 弥散性血管内凝血（DIC） ，是一组发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血及纤溶系统，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合症。DIC 的发病机制迄今仍不十分明确，只能依靠一些临床特征来描述和定义 10。 易栓症，是指多种致血栓因素的累积，从而引起机体致病性血栓形成概率明显增加的一种病理状态。由于人体凝血纤溶系统是一个复杂的多因素的平衡体，单一的致栓因素会受到其他调节因素的代偿调节，不足以形成临床上的病理性血栓形成（栓塞） ，当同时存在多种致栓因素时，机体形成临床血栓的可能性就显著增加了。易栓症与血栓性疾病的概念通常
9、是不同的。易栓症的主要致血栓因素包括：血管内皮损伤、血小板数量增加活性增强、血液凝固性增高、抗凝活性减低、纤溶活力降低、血液流变学异常 11。 缺铁性贫血（IDA） ，是机体对铁的需求和供给失衡，导致体内贮存铁耗尽（ID） ，继之红细胞内铁缺乏（IDE） ，最终引起缺铁性贫血（IDA） ，临床上以小细胞低色素性贫血为主要表现，亦有其他组织缺铁表现（皮肤黏膜、精神行为等） 。红细胞内缺铁，大量原卟啉不能与铁结合成血红素，血红蛋白生成减少，红细胞胞浆少、体积小。组织缺铁，细胞中含铁酶和铁依赖酶活性降低，会引起患者精神、免疫、粘膜、生长发育等异常。IDA 不仅仅是贫血，他是机体缺铁状态下一系列病理性
10、平衡的综合 12。 巨幼细胞性贫血（MA） ，是叶酸或维生素 B12 缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所致的贫血。病因包括：叶酸维生素 B12 摄入不足、吸收不良、代谢障碍、需要增加、利用障碍。临床主要表现包括三方面：1、大细胞性贫血，重者全血细胞减少；2、口腔和胃肠道粘膜萎缩引起的“牛肉舌” 、舌痛、食欲不振、恶心、腹胀、腹泻、便秘；3、肢体麻木、共济失调、等神经症状和易怒、抑郁、失眠、妄想等精神症状。对 MA 的认识不应局限于贫血，更应该注意消化系统和神经系统的损伤。 维生素 K 缺乏症，是由于维生素 K 缺乏，肝脏合成维生素 k1 依赖性凝血因子（F
11、 X、F IX、F VII、凝血酶原及其调节蛋白 PC、PS 等）时不能正常进行加羧基化反应（维生素 K1 是此酶促反应的关键性辅酶） ，合成的相应凝血因子无活性或活性低下（未羧基化） ，导致凝血障碍的一种获得性、复合性出血性疾病。其临床特征是存在维生素 K1 缺乏病因、出血倾向、维生素 k1 依赖性凝血因子减少或缺乏。以上均为常见血液系统疾病，对于少见/罕见血液系统疾病，根据发病机制原则上均能划归上述四类。有些疾病的发病机制很复杂，可能有多种发病机制共同起作用，但仍可根据其主要发病机制（起主导作用的发病机制、具有特征性的发病机制）进行上述分类。参考文献1 张之南.血液病学 M. 第 2 版.
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