1、受理编号： 卫水申( )第 号受理日期： 年 月 日浙江省集中式供水单位卫生行政许可申 请 表 单 位 名 称 浙 江 省 卫 生 厅 制填 表 说 明申报资料应编号装订，首页应编制资料目录；申报资料除原件外，应用 A4 规格纸打印或复印，不得使用传真件；外文资料应有中文译文；申报资料中除申请表及检验机构出具的检验报告原件外，所有资料应逐页加盖申报单位印章（可以是骑缝章）。 （新成立申请单位可不加盖公章）本 表 申 报 内 容 应 完 整 、清 楚 、不 得 涂 改 。填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。供水单位名称单位地址申报单位名称单位地址水源类别 地面水（ ） 地下水（ ）
2、其他（ ）供水量（立方米/日）供水人口（万人）供水范围 电子邮箱电 话 邮 编传 真 联系人供水企业和申报单位保证书本 供 水 企 业 和 申 报 单 位 保 证 ：本 申 请 表 中 所 申 报 的 内 容 和 所 附 资 料 均 真 实 、合 法 ，所 附 资 料 中 的数 据 均 为 研 究 和 检 测 水 质 得 到 的 数 据 。如 有 不 实 之 处 ，我 单 位 愿 负 相 应 法 律 责 任 ，并 承 担 由此造成的一切后果。供水企业（签章） 法定代表人（签字）年 月 日申报单位（签章） 法定代表人（签字）年 月 日所附资料（请在所提供资料前的内打“” ） 1、集中式供水单位卫
3、生许可申请表 2、经营单 位名称预先核准通知书复印件或营业执照复印件 3、法定代表人或者负责人职务证明和身份证复印件 4、卫生管理 规章制度 5、生 产经营场地平面布局图、工艺流程图、卫生防护设施图及文字说明 6、从业 人员健康证明和卫生知识培训合格证明 7、所选 用涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批件复印件及消毒药械卫生许可批件复印件（如管材、滤料、涂料、净水剂、消毒 剂、 净化消毒设备） 8、水质检验、人员、仪器设备的配备及自检情况 9、水源水、出厂水和管网末梢水的水 质检验报告书 10、卫生行政机关规定需要提供 的其他资料其它需要说明的问题卫生监督员审核意见卫生监督员签名 审查日期卫生行
4、政机关意见负责人签名 批准日期许可项目 卫生许可证编号受理编号：卫水申( )第 号受理日期： 年 月 日浙江省集中式供水单位卫生行政许可延 续 申 请 表单 位 名 称 浙 江 省 卫 生 厅 制填 表 说 明申报资料应编号装订，首页应编制资料目录；申报资料除原件外，应用 A4 规格纸打印或复印，不得使用传真件；外文资料应有中文译文；申报资料中除申请表及检验机构出具的检验报告原件外，所有资料应逐页加盖申报单位印章（可以是骑缝章）。 （新成立申请单位可不加盖公章）本 表 申 报 内 容 应 完 整 、清 楚 、不 得 涂 改 。填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的单
5、位，将不予受理。供水单位名称单位地址申报单位名称单位地址水源类别 地面水（ ） 地下水（ ） 其他（ ）供水量（立方米/日）供水人口（万人）供水范围 电子邮箱电 话 邮 编传 真 联系人供水企业和申报单位保证书本 供 水 企 业 和 申 报 单 位 保 证 ：本 申 请 表 中 所 申 报 的 内 容 和 所 附 资 料 均 真 实 、合 法 ，所 附 资 料 中 的数 据 均 为 研 究 和 检 测 水 质 得 到 的 数 据 。如 有 不 实 之 处 ，我 单 位 愿 负 相 应 法 律 责 任 ，并 承 担 由此造成的一切后果。供水企业（签章） 法定代表人（签字）年 月 日申报单位（签章
6、） 法定代表人（签字）年 月 日所附资料（请在所提供资料前的内打“” ） 1、集中式供水单位卫生许可延续申请表 2、营业执 照复印件 3、法定代表人或者负责人职务证明和身份证复印件 4、卫生管理 规章制度 5、生 产经营场地平面布局图、工艺流程图、卫生防护设施图及文字说明 6、从业 人员健康证明和卫生知识培训证明 7、所选 用涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批件复印件及消毒药械卫生许可批件复印件（如管材、滤料、涂料、净水剂、消毒 剂、 净化消毒设备） 8、水质检验、人员、仪器设备的配备及自检情况 9、水源水、出厂水和管网末梢水的水 质检验报告书 10.原卫生许可证原件 11、卫生行政部门规定需要提供 的其他资料其它需要说明的问题
