III°房室传导阻滞病历模板.doc

1、患者 女 71 岁 于 2010 年 06 月 09 日 10:45 入院主诉：反复头昏 20+年，晕厥、黑蒙 3 天一、病例特点1、患者 女性 71 岁，病程 20+年。2、患者 20+年前无明显诱因感头昏，无视物模糊，无黑蒙、晕厥，无头痛，恶心、呕吐，无胸痛及放射痛，无出汗、发热，休息可缓解。后就诊于外院，行心电图未见异常，诊断为颈椎病，日常体力活动不受限，未进一步治疗。近3 天来，患者无诱因出现晕厥、黑蒙，约十余秒后自行恢复，伴有气短、乏力、喘息等表现，无意识障碍、口吐白沫及四肢言语障碍，无大小便失禁。于铝厂医院治疗，行心电图发现“心动过缓” ，现为安置起搏器入住我科。 3、既往史：颈椎

2、病史 20+年，6+年前于外院行胆囊切除术，肠梗阻史半年，否认高血压、糖尿病、高血脂、心肌炎及心肌病等；无慢性风湿病史；否认结核、传染病史。 4.查体：血压 102/74mmHg，神清，全身皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，胸廓正常，双肺呼吸音稍粗，未可闻及干湿性啰音。心界不大，心率均 42 次/分，律不齐，未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛，双下肢不肿。 5、辅查：心动图：1、房颤心律；2、结性逸搏心律（42bpm ） ；3、电轴正常；4、高度房室传导阻滞；5、肢导低电压。二、初步诊断及诊断依据分析1、心律失常：心房颤动 高度房室传导阻

3、滞分析：患者目前暂未提供冠心病、心肌炎、心肌病等器质性心脏病因素，近期反复晕厥、黑蒙，外院发现心率缓慢，结合目前患者高龄，不排除老年传导系统退行性变所致缓慢心律失常，结合心电图高度房室传导阻滞，故诊断。2、颈椎病 脑供血不足分析：患者明确颈椎病史 20+年，左上肢活动及感觉异常，曾于外院行相关颈椎治疗，有反复头昏表现，故诊断，可进一步颈椎片及颈椎 MRI 明确。3、慢性肠梗阻分析：患者有肠梗阻病史 6+年，有腹痛、腹胀、饮食欠佳等表现，近期上述症状反复发作并于外院治疗，故诊断。三、入院时处理措施1、抑制心肌重构：卡托普利、螺内酯；2、改善脑供血对症处理：杏丁、尼莫地平3、提升心率：氨茶碱、环磷酸腺苷4、患者有晕厥、黑蒙等表现，心电监护示持续心率缓慢，有安置临时起搏器指征，但患者及家属拒绝安置5、吸氧、卧床休息、心电监护、床边心电图一次，抽血查血常规、电解质、肾功能、心肌酶等四、进一步诊疗计划完善相关检查如胸片、超声心动图、动态心电图等检查进一步评估临床病情，择期安置心脏永久起搏器。