1、心衰并气管插管1.保持气管插管固定通畅在位，防止脱落打折及堵管。必要时吸痰，保持呼吸道通畅。2.做好皮肤护理，每天予床上擦浴一次，保持皮肤清洁。3.定时翻身拍背，防止发生褥疮及坠积性肺炎。4.密切观察患者生命体征，每半小时记录一次。注意呼吸，血氧饱和度变化，发现异常，立即报告医生，并协助处理。5.遵医嘱行口腔护理每天三次，保持口腔清洁，预防口腔感染及肺部感染。6.做好基础护理，予会阴护理每天两次，防止尿道感染。7.记24小时出入量，严格控制输液速度，每6小时监测CVP一次，防止患者容量过多或不足。上消化道出血1.密切观察患者神志瞳孔及生命体征，每半小时记录一次。尤其注意血压变化，发现异常，及时
2、通知医生，并配合抢救。2、严密观察患者呕血及便血的性质、量及颜色，并及时清理呕吐物及排泄物。嘱患者头偏向一侧，防止患者窒息。3、妥善固定胃管，持续胃肠减压，观察胃管引流液的量及颜色，如引流出大量鲜红色血性胃液，应立即报 告医生，做好抢救准备。4、嘱患者卧床休息，遵医嘱予输血及血制品，增加组织灌注量，改善休克及贫血状态。5、做好安全防范措施，加床栏保护，协助患者床上大小便。6、口腔护理一天两次，呕血后及时清洁口腔，增加患者舒适感，减少恐惧及焦虑感。7、做好基础护理，每天行床上擦浴一次，会阴擦洗两次，做好患者个人清洁卫生。颅脑外伤1.密切观察患者神志瞳孔及生命体征，每半小时记录一次。尤其注意瞳孔及
3、血压变化，发现异常，立即报告医生，并协助处理。2.保持气管插管固定通畅在位，防止脱落打折及堵管。必要时吸痰，保持呼吸道通畅。3.做好皮肤护理，每天予床上擦浴一次，保持皮肤清洁，擦伤处予安尔碘外涂，保持局部干燥。4.定时翻身拍背，防止发生褥疮及坠积性肺炎。5.遵医嘱行口腔护理每天三次，保持口腔清洁，预防口腔感染及增加肺部感染。6.做好基础护理，予会阴护理每天两次，防止尿道感染。7.行头部备皮，做好术前准备。脑梗塞1、密切观察患者神志瞳孔及生命体征改变，每半小时记录一次，如有异常立即报告医生，并协助医师做好相应处理；维持患者心率在60-100次/分，血压在140-160/90-100mmHg，血氧
4、饱和度在90%以上。 2、注意观察胰岛素泵是否固定通畅，仪器运行正常，维持胰岛素正确安全泵入患者体内，定时监测血糖，及时报告医生；维持血糖在6-8mmol/L。3、定时翻身拍背，促进患者排痰，必要时吸痰；在科期间无坠积性肺炎。4、做好安全防范措施，加床栏保护，床头放软枕，加强巡视；患者无跌床等意外发生。5、口腔护理一天两次，保持患者口腔清洁，及时查看患者口腔有无溃疡及白斑；口腔无感染；6、做好基础护理，每天行床上擦浴一次，会阴擦洗两次，保持床单位整洁；患者清洁舒适。心肌梗塞1、严密观察患者神志、心率、心率、血压、呼吸等情况，如有异常立即报告医生。 2、给予低盐低脂清淡饮食，少量多餐。 3、遵医
5、嘱予血管扩张剂及溶栓治疗，加强血压监测，密切观察患者神志、瞳孔心率、心电图、血压变化及有无牙龈或粘膜出血情况。 4、定时行心电图、心肌酶、凝血的监测，注意（CK、CK-MB、LDH、AST）及肌钙蛋白的变化。 5、注意患者疼痛的时间、部位、性质等，及时报告医生，并做相应处理，并行疼痛评估，减轻患者疼痛。 6、给予绝对卧床休息，保持病室环境安静，减少不良刺激。嘱病人切勿用力屏气大便，保持大小便通畅。 7、做好心理护理，减轻患者紧张，恐惧情绪，保持情绪舒畅。插管并深静脉1、密切观察患者神志瞳孔及生命体征改变，每半小时记录一次，如有异常立即报告医生，并协助医师做好相应处理；维持患者心率在60-100
6、次/分，血压在140-160/90-100mmHg，血氧饱和度在90%以上。 2、注意观察胰岛素泵是否固定通畅，仪器运行正常，维持胰岛素正确安全泵入患者体内，定时监测血糖，及时报告医生；维持血糖在6-8mmol/L。3、定时翻身拍背，促进患者排痰，必要时吸痰；在科期间无坠积性肺炎。4、做好安全防范措施，加床栏保护，床头放软枕，加强巡视；患者无跌床等意外发生。5、口腔护理一天两次，保持患者口腔清洁，及时查看患者口腔有无溃疡及白斑；口腔无感染；6、做好基础护理，每天行床上擦浴一次，保持床单位整洁；患者清洁舒适。7、留置尿管，保持会阴部清洁，予会阴擦洗每日两次，在科期间无尿路感染发生。心衰1、重症监
7、护，暂禁食、病情稳定后低盐低脂糖尿病饮食；2、急性左心衰治疗：端坐位、吸氧、吗啡的应用、利尿、强心等；3、抗心律失常治疗；4、行导尿；5、抗血小板、调脂、降压、控制血糖、改善心肌代谢，改善循环等对症支持治疗；6、维持水电解质、酸碱平衡；7、营养、预防应激性溃疡等各种对症支持治疗；8、完善各种检查：血常规、生化、凝血功能、血气、心肌酶、肌钙蛋白、超声、胸片等；9、避风寒，慎起居，调情志，劳逸结合，饮食宜清淡，避免膏粱厚味。急腹症加强监护、及时发现病情变化、防止并发症、促进康复1.持续心电监护，严密观测生命体征变化，每半小时记录一次，有异常及时报告处理；及时发现病情变化。2.给以氧气吸入，根据患者
8、情况选择鼻导管或面罩，指导正确的呼吸方法，告知正确呼吸的指、重要性；患者呼吸平顺，指尖血氧饱和度95%以上。3.观察患者疼痛的部位及性质，及时评估患者疼痛程度，告知疼痛放松技巧，积极寻找疼痛原因，配合医生处理；患者疼痛逐渐缓解至消失。4.协助医生行深静脉置管，成功后予妥善固定管道，每班查看刻度并定时冲管，遵医嘱合理用药，注意观察药物的疗效及副作用；深静脉管固定通畅、及时有效用药。5.呕吐时将患者头便向一侧，及时清楚呕吐物，防止误吸，留置胃管持续胃肠减压，观察引流物的颜色及性质，必要时留取标本送检；患者无误吸，持续有效引流。6.留置尿管接精密尿量仪，观察、记录每小时尿量，注意尿液的颜色及性质，每
9、日行会阴擦洗，注意会阴部卫生；尿管固定通畅，无泌尿系统感染。7.加强与患者及家属的沟通，告知重症监护的必要性及配合要点，告知疾病注意事项；患者及家属积极配合治疗。8.加强生活护理，保持床单位整洁，每日行床上浴及口腔护理，保持病室安静；患者清洁舒适。呼吸机、深静脉、胸穿改善呼吸形态，维持正常生命体征，减少并发症，促进康复1.严格遵照医嘱给予镇静药，密切观察患者神志瞳孔及生命体征，每半小时记录一次。尤其注意瞳孔及血压变化，发现异常，立即报告医生，并协助处理。2.保持气管插管及呼吸机管道固定通畅在位，呼吸机有效给氧。防止管道脱落、打折及堵管。必要时吸痰，保持呼吸道通畅。气管插管固定通畅，维持血氧饱和
10、度在90%以上。3.协助医生行深静脉置管，成功后予妥善固定管道，每班查看刻度并定时冲管，密切观察穿刺处周围皮肤情况，遵医嘱合理用药，注意观察药物的疗效及副作用；深静脉管固定通畅、周围无红肿，及时有效用药。4.保持胸腔引流管固定通畅，密切观察水封瓶水柱波动情况、有无气泡溢出及引流液颜色、量及性质；管道通畅在位，有效排气及胸腔积液。5.遵医嘱行口腔护理每天三次，保持口腔清洁，预防口腔感染及增加肺部感染。介入后护理1、严密观察患者生命体征及心电图改变，如有异常，立即报告医生，协助医师做好相应处理。2、嘱患者手术侧肢体制动六小时，床上勿剧烈活动，予沙袋加压止血，密切关注穿刺点渗血情况，及足背动脉搏动情
11、况，如有异常立即报告医生，协助医师做好相应处理；穿刺点无渗血，足背动脉搏动好。3、协助患者进食及生活护理，保持床单位整洁，每日行床上浴及口腔护理，保持病室安静；患者清洁舒适。4、加强与患者沟通，增加患者信心，做好心理护理，减轻患者紧张，恐惧情绪，保持情绪舒畅。胸穿行胸腔闭式引流术后，加强护理，防止并发症1、妥善连接各管道，保持管道密闭，每班查看管道刻度及水封瓶内水柱波动情况；管道在位，水柱波动良好。 2、注意引流液的色及量，根据患者情况放出引流液并准确记量，引流管通畅。3、观察患者穿刺的处渗血及周围皮肤情况，及时予换药，并报告医生。患者敷料干洁，无渗血，无感染。有创有效监测生命体征，及时观察病
12、情变化1、妥善固定动脉穿刺管道，定时冲管，避免管道脱出，打折及堵塞，监测期间管道通畅，有效监测血压情况。2、密切观察穿刺点渗血及周围皮肤情况，如有异常，及时拔除。穿刺点无渗血，穿刺点周围皮肤无红肿。喘症1.观察患者神志、生命体征及气促情况，合理氧疗，及时发现病情变化，并告知医生，做好相应处理。维持生命体征及血氧在正常范围，气促缓解。 2.观察患者咳嗽、咳痰等情况，注意观察痰液性状、颜色、量等，如有异常及时报告医生，并做好相应处理，指导患者有效咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入。患者痰液易于排出，掌握有效咳嗽咳痰方法。患者咳痰缓解。3.指导患者卧床休息，注意保暖，避免劳累。在科期间患者无发热。4.及时准
13、确用药，讲解用药知识、并观察用药效果。患者能积极配合药物治疗。5、口腔护理每日两次，会阴抹洗每日两次，床上擦浴每日一次，协助患者做好生活护理，保持床单位整洁。患者清洁舒适，无口腔及泌尿系感染发生。6.协助相关检查，做好安全防范措施，嘱患者勿下床，预防跌倒，在住院期间无跌倒发生。7.做好心理护理，及时与患者及家属沟通；患者住院期间，情绪稳定。心梗并气管插管并深静脉并有创1.遵医嘱予血管扩张剂及溶栓治疗，加强血压监测，密切观察患者神志、瞳孔心率、心电图、血压变化及有无牙龈或粘膜出血情况。 2.定时行心电图、心肌酶、凝血的监测，注意（CK、CK-MB、LDH、AST）及肌钙蛋白的变化。及时准确记录危
14、机值报告，并及时报告医生。3.保持气管插管及呼吸机管道固定通畅在位，呼吸机有效给氧。防止管道脱落、打折及堵管。必要时吸痰，保持呼吸道通畅。气管插管固定通畅，维持血氧饱和度在90%以上。4.协助医生行深静脉置管，成功后予妥善固定管道，每班查看刻度并定时冲管，密切观察穿刺处周围皮肤情况，遵医嘱合理用药，注意观察药物的疗效及副作用；深静脉管固定通畅、周围无红肿，及时有效用药。5.妥善固定动脉穿刺管道，定时冲管，避免管道脱出，打折及堵塞，监测期间管道通畅，有效监测血压情况。密切观察穿刺点渗血及周围皮肤情况，如有异常，及时拔除。穿刺点无渗血，穿刺点周围皮肤无红肿。6.遵医嘱行口腔护理每天三次，保持口腔清
15、洁，预防口腔感染及增加肺部感染。7.留置尿管接尿袋，注意尿液的颜色、量及性质，每日行会阴擦洗，注意会阴部卫生；尿管固定通畅，无泌尿系统感染。7.加强与患者及家属的沟通，告知重症监护的必要性及配合要点，告知疾病注意事项；患者及家属积极配合治疗。8.加强生活护理，保持床单位整洁，每日行床上浴及口腔护理，保持病室安静；患者清洁舒适。中暑并气管插管1.持续心电监护。密切观察记录神志、瞳孔、面色、心律及生命体征。及时观察病情变化，有异常，及时报告及处理。2.严格记录出入量，密切观察尿量、颜色及性质，如无尿及时报告医生，防止因休克引起肾衰。3.正确连接呼吸机各管道，保证气管插管及管道固定通畅在位，及时清理
16、呼吸道分泌物，根据医嘱调节呼吸机模式及各参数，患者呼吸道通畅，呼吸机工作正常，血氧饱和度维持在95%。4. 监测体温，持续以物理降温，保护好皮肤，以免皮肤冻伤。必要时遵医嘱予以药物降温。如异常及时告知医生。5.保持各管道固定在位，遵医嘱用药，观察药物疗效,保证患者生命安全，用药及时，患者管道及周围皮肤无红肿，无渗血渗液，功能完好6.加强生活及皮肤护理，勤翻身、潮湿部位，每日用温水擦浴，行口腔护理及会阴擦洗；保持干燥使患者舒适，防止褥疮及院内感染发生。心梗并IABP1.严密观察生命体征变化，尤其注意患者神志.血压.心电图变化，做好患者的生命支持，维持患者生命，随时做好抢救准备，做到抢救及时有效。
17、2.正确连接呼吸机各管道，保证气管插管及呼吸管道固定通畅在位，及时清理呼吸道分泌物，根据医嘱调节呼吸机模式及各参数，患者呼吸道通畅，呼吸机工作正常，患者呼吸及血氧改善。3.保持各管道固定在位，遵医嘱用药，观察药物疗效,保证患者生命安全，用药及时，患者管道及周围皮肤无红肿，无渗血渗液，功能完好。4.正确连接主动脉球囊反博仪导线及观察右股动脉穿刺口有无渗血，妥善固定，保证管道固定通畅在位，防止脱出，能有效正常工作。5.留置胃管持续胃肠减压，注意查看引流液的色及量；留置尿管，防止管道扭曲，查看尿液的性质，加强会阴部护理；防止消化道溃疡及泌尿系感染发生。6.加强生活及皮肤护理，勤翻身、潮湿部位，每日用
18、温水擦浴，行口腔护理及会阴擦洗；保持干燥使患者舒适，防止褥疮及院内感染发生。7.行心理护理，减轻患者家属紧张，恐惧情绪，做好家属沟通工作；家属情绪平和，能积极配合抢救治疗。脑出血并带入气管插管1.密切观察患者神志瞳孔及生命体征，每半小时记录一次。尤其注意瞳孔及血压变化，发现异常，立即报告医生，并协助处理。 2.保持气管插管固定通畅在位，防止脱落打折及堵管。必要时吸痰，保持呼吸道通畅。3.遵医嘱行口腔护理每天三次，保持口腔清洁，预防口腔感染及增加肺部感染。4.保持尿管通畅，注意尿液的颜色、量及性质，每日行会阴擦洗，注意会阴部卫生；尿管固定通畅，无泌尿系统感染。5.留置胃管持续胃肠减压，注意查看引
19、流液的色及量；管道通畅，无消化道溃疡。6.加强生活护理，保持床单位整洁，每日行床上浴，保持病室安静；患者清洁舒适。7.做好安全防范措施，加床栏保护，床头放软枕，加强巡视，必要时予药物镇静及约束带约束，每十五分钟记录生命体征一次；患者无跌床等意外发生。8.加强与患者及家属的沟通，告知重症监护的必要性及配合要点，告知疾病注意事项；患者及家属积极配合治疗。休克查因，无尿管胃管及深静脉管1.密切观察患者神志瞳孔及生命体征变化，每半小时记录一次。尤其注意体温、血压变化，发现异常，及时通知医生，并配合处理。2.呕吐时将患者头便向一侧，及时清除呕吐物，防止误吸，必要时留置胃管持续胃肠减压，观察引流物的颜色及
20、性质；患者无误吸。3.嘱患者卧床休息，遵医嘱予补液或输血制品，增加组织灌注量，改善休克状态。4.及时准确用药，密切观察药物的疗效、副作用，以及有无药物不良反应；保证患者安全有效用药。5.加强生活护理，保持床单位整洁，每日行会阴擦洗、床上浴及口腔护理，保持病室安静；患者清洁舒适。6.做好安全防范措施，加床栏保护，加强巡视；患者无跌床等意外发生。7.加强与患者及家属的沟通，告知重症监护的必要性及配合要点，告知疾病注意事项；患者及家属积极配合治疗。拔除气管插管面罩呼吸机1、协助医生拔除气管插管，改予面罩呼吸机辅助呼吸，密切观察患者呼吸及血氧饱和度情况。指导患者正确呼吸方法，配合呼吸机治疗。患者呼吸平
21、顺，血氧饱和度维持在95%以上。2、鼓励患者咳嗽咳痰，密切观察患者痰液情况，及时清理呼吸道，保持患者呼吸道通畅。患者有效咳嗽咳痰，呼吸平顺。拔除气管插管1.协助医生拔除气管插管，予鼻导管吸氧。密切观察患者呼吸及血氧饱和度情况。指导患者正确呼吸方法，患者呼吸平顺，血氧饱和度维持在95%以上。 2.鼓励患者咳嗽咳痰，密切观察患者痰液情况，及时清理呼吸道，保持患者呼吸道通畅。患者有效咳嗽咳痰，呼吸平顺。3.予心理护理，减轻患者紧张，积极配合治疗。肺癌并PICC并无创1.持续多参数心电监护，严密观测生命体征变化，备好抢救药品及物品，发现异常及时报告处理；及时发现病情变化，抢救及时有效。2.持续呼吸机接
22、面罩辅助呼吸，正确连接呼吸机各管道，根据医嘱调节呼吸机模式及各参数；患者呼吸道通畅，呼吸机工作正常，患者呼吸及血氧改善。3、留置右上肢PICC管，保持管道固定在位，穿刺点以透明敷料贴覆盖，注意查看穿刺点有无红肿渗液，用10ml注射器冲管Q8h ，避免穿刺肢体测血压及受压，遵医嘱合理用药，观察药物疗效及副作用；用药及时有效，管道及周围皮肤无红肿，无渗血渗液，功能完好。4、留置左胸腔闭上引流管，妥善连接各管道，保持管道密闭，每班查看管道刻度及水柱波动情况，防止扭曲打折；管道固定通畅，持续有效引流。5、留置尿管接尿袋，注意观察尿液的性质及量，加强会阴部护理，无泌尿系统感染。6、加强生活及皮肤护理，注
23、意皮肤薄弱处的保护，勤翻身，每日用温水擦浴，行口腔护理；患者清洁舒适，无褥疮及院内感染发生。7、多关心患者，加强与患者及家属沟通，告知重症监护的必要性，患者及家属积极配合治疗。心衰并胸穿1.观察患者神志、生命体征及气促情况，合理氧疗，及时发现病情变化，并告知医生，做好相应处理。维持生命体征及血氧在正常范围，气促缓解。 2.观察患者咳嗽、咳痰等情况，注意观察痰液性状、颜色、量等，如有异常及时报告医生，并做好相应处理，指导患者有效咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入。患者痰液易于排出，掌握有效咳嗽咳痰方法。患者咳痰缓解。3.及时准确用药，讲解用药知识、并观察用药效果。患者能积极配合药物治疗。4.协助医师行胸
24、腔穿刺置管术，妥善连接各管道，每天更换引流袋，每班查看管道刻度及是否通畅； 注意引流液的色及量，根据患者情况放出引流液并准确记量，观察患者穿刺的处渗血及周围皮肤情况，及时予换药，并报告医生。患者敷料干洁，无渗血，无感染，管道固定通畅在位。5.保持尿管通畅，注意尿液的颜色、量及性质，每日行会阴擦洗，注意会阴部卫生；尿管固定通畅，无泌尿系统感染。6.加强生活及皮肤护理，每日用温水擦浴，行口腔护理；患者清洁舒适，无褥疮及院内感染发生。7.协助相关检查，做好安全防范措施，嘱患者勿下床，预防跌倒，在住院期间无跌倒发生。8.做好心理护理，及时与患者及家属沟通；患者住院期间，情绪稳定。腹腔探查术后并气管插管
25、并深静脉1.持续多参数心电监护，严密观测生命体征变化，备好抢救药品及物品，发现异常及时报告处理；及时发现病情变化，抢救及时有效。2.保持气管插管及呼吸机管道固定通畅在位，呼吸机有效给氧。防止管道脱落、打折及堵管。必要时吸痰，保持呼吸道通畅。气管插管固定通畅，维持血氧饱和度在90%以上。3.观察患者疼痛的部位及性质，及时评估患者疼痛程度，告知疼痛放松技巧，及时报告医生，配合医生做好相应处理；患者疼痛逐渐缓解至消失。4.保持各腹腔引流管固定通畅，定时挤压，注意观察腹腔引流液的量、颜色及性质。密切观察术口敷料渗液情况，及时更换敷料，保持敷料干洁固定。引流管固定通畅在位，敷料干洁无渗液。5.协助医生行
26、深静脉置管，成功后予妥善固定管道，每班查看刻度并定时冲管，遵医嘱合理用药，注意观察药物的疗效及副作用；深静脉管固定通畅、及时有效用药。6.留置胃管持续胃肠减压，观察引流物的颜色及性质，必要时留取标本送检；持续有效引流，管道通畅，无消化道溃疡。7.留置尿管接精密尿量仪，观察、记录每小时尿量，注意尿液的颜色及性质，每日行会阴擦洗，注意会阴部卫生；尿管固定通畅，无泌尿系统感染。8.加强生活护理，保持床单位整洁，每日行床上浴及口腔护理，保持病室安静；患者清洁舒适。9.加强与患者及家属的沟通，告知重症监护的必要性及配合要点，告知疾病注意事项；患者及家属积极配合治疗。肺部感染加无创加血透内瘘管1.观察患者
27、神志、生命体征情况，及时发现病情变化，并告知医生，做好相应处理。维持生命体征在正常范围。2.遵医嘱予面罩呼吸机辅助呼吸，密切观察患者呼吸及血氧饱和度情况。指导患者正确呼吸方法，配合呼吸机治疗。患者呼吸平顺，血氧饱和度维持在95%以上。 3.观察患者咳嗽、咳痰等情况，注意观察痰液性状、颜色、量等，如有异常及时报告医生，并做好相应处理，指导患者有效咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入。患者痰液易于排出，掌握有效咳嗽咳痰方法。患者咳痰缓解。4.指导患者卧床休息，注意保暖，避免劳累。在科期间患者无发热。5.保持患者血液透析内瘘管固定通畅，禁止在内瘘管侧肢体测血压及抽血；管道通畅有效。6.及时准确用药，讲解用药知
28、识、并观察用药效果。患者能积极配合药物治疗。7.口腔护理每日两次，会阴抹洗每日两次，床上擦浴每日一次，协助患者做好生活护理，保持床单位整洁。患者清洁舒适，无口腔及泌尿系感染发生。8.协助相关检查，做好安全防范措施，嘱患者勿下床，预防跌倒，在住院期间无跌倒发生。9.做好心理护理，及时与患者及家属沟通；患者住院期间，情绪稳定。气切后护理1.严密观测患者神志、瞳孔及生命体征、血氧饱和度变化；及时发现异常。 2.密切观察气切伤口出血情况，有渗血、渗液时及时更换敷料，妥善固定气管套管，松紧度以能放入一指为宜，套管气囊适当充气，保持低压状态；气管切开处渗血渐止，套管固定在位。3.根据医嘱经气管套管接呼吸机
29、辅助呼吸，合理调节参数，防止呼吸机管道脱落打折及堵管，定时拍背，及时清理呼吸道分泌物，呼吸道通畅，指尖血氧饱和度90%以上，预防肺部感染。4.加强口腔护理，每日3次，预防口腔及呼吸道感染。术后、气管插管、有创、胸腔穿刺，深静脉改善呼吸形态，维持正常生命体征，减少并发症，促进康复1.密切观察患者神志瞳孔及生命体征，每半小时记录一次。尤其注意患者呼吸及血压情况，发现异常，立即报告医生，并协助处理。2.保持气管插管及呼吸机管道固定通畅在位，呼吸机有效给氧。防止管道脱落、打折及堵管。必要时吸痰，保持呼吸道通畅。气管插管固定通畅，维持血氧饱和度在90%以上。3.密切观察腹部伤口情况及引流管的颜色及量，及
30、时予伤口换药，予腹带加压包扎，减轻腹部张力，异常及时报告医生并协助处理。4.妥善固定深静脉管道，每班查看刻度并定时冲管，密切观察穿刺处周围皮肤情况，遵医嘱合理用药，注意观察药物的疗效及副作用；深静脉管固定通畅、周围无红肿，及时有效用药。5.妥善固定动脉穿刺管道，定时冲管，避免管道脱出，打折及堵塞，监测期间管道通畅，有效监测血压情况。密切观察穿刺点渗血及周围皮肤情况，如有异常，及时拔除。穿刺点无渗血，穿刺点周围皮肤无红肿。6.协助医师行胸腔穿刺置管术，妥善连接各管道，每天更换引流袋，每班查看管道刻度及是否通畅； 注意引流液的色及量，根据患者情况放出引流液并准确记量，观察患者穿刺点处渗血及周围皮肤
31、情况，及时予换药，并报告医生。患者敷料干洁，无渗血，无感染，管道固定通畅在位。7.留置胃管持续胃肠减压，注意查看引流液的色及量；留置尿管接精密尿量仪，观察、记录每小时尿量，注意尿液的颜色及性质，每日行会阴擦洗，注意会阴部卫生；尿管固定通畅，无泌尿系统感染。8.加强与患者及家属的沟通，告知重症监护的必要性及配合要点，告知疾病注意事项；患者及家属积极配合治疗。9.加强生活护理，保持床单位整洁，每日行床上浴及口腔护理，保持病室安静；患者清洁舒适。脑外科术后，气管插管，深静脉，胃肠减压1.密切观察患者神志瞳孔及生命体征，每半小时记录一次。尤其注意瞳孔及血压变化，发现异常，立即报告医生，并协助处理。 2
32、.保持头部引流管固定通畅，避免管道脱落、打折及堵管，密切观察记录引流液颜色、量及性质。管道通畅在位。3.保持气管插管固定通畅在位，防止脱落打折及堵管。必要时吸痰，保持呼吸道通畅。4.妥善固定深静脉管道，每班查看刻度并定时冲管，并注意观察穿刺点皮肤情况，及时更换辅料贴，遵医嘱合理用药，注意观察药物的疗效及副作用；深静脉管固定通畅、穿刺点周围无红肿，及时有效用药。5.遵医嘱行口腔护理每天三次，保持口腔清洁，预防口腔感染及增加肺部感染。6.保持尿管通畅，注意尿液的颜色、量及性质，每日行会阴擦洗，注意会阴部卫生；尿管固定通畅，无泌尿系统感染。7.留置胃管持续胃肠减压，注意查看引流液的色及量；管道通畅，
33、无消化道溃疡。8.加强生活护理，保持床单位整洁，每日行床上浴，保持病室安静；患者清洁舒适。9.做好安全防范措施，加床栏保护，床头放软枕，加强巡视，必要时予约束带约束；患者无跌床等意外发生。食管癌术后1、持续多参数心电监护，严密观测生命体征变化；如有异常立即报告医生，并配合医生做好相应处理。患者生命体征趋于平稳。 2、妥善固定气管插管及呼吸机管道，防止管道脱落、打折及堵管。加强翻身拍背，必要时吸痰。气管插管固定通畅，维持血氧饱和度在95%以上。3、持续镇痛泵镇痛治疗，观察患者疼痛的部位及性质，尊重患者主诉，及时指导患者缓解疼痛的方法，疼痛得到有效控制，能较好地休息和睡眠。4、留置胃管胃肠减压，观
34、察引流物的颜色、性质及量；管道通畅，持续有效减压，住院期间无消化道溃疡。5、保持胸腔腔引流管固定通畅，妥善连接各管道，保持管道密闭，定时挤压，注意观察胸腔引流液的量、颜色及性质及术口敷料情况。每班查看管道刻度及水封瓶内水柱波动。管道固定通畅，水柱波动良好。6、建立有效静脉通道，密切观察穿刺处周围皮肤情况，定时冲管，遵医嘱合理用药，注意观察药物的疗效及副作用；静脉管道固定通畅、周围无红肿，及时有效用药。7、留置尿管接尿袋，注意尿液的颜色、量及性质，每日行会阴擦洗，注意会阴部卫生；尿管固定通畅，无泌尿系统感染。8、加强生活护理，保持床单位整洁，每日行床上浴及口腔护理，保持病室安静；患者清洁舒适。9
35、、加强与患者及家属的沟通，告知重症监护的必要性及配合要点，告知疾病注意事项；患者及家属积极配合治疗。骨折术后（外固定）1.密切观察患者神志瞳孔及生命体征，每半小时记录一次。尤其注意瞳孔、心率、心律、血压变化，发现异常，立即报告医生，并积极配合医生进行抢救。2.保持呼吸道通畅，注意观察患者呼吸情况，妥善固定呼吸机各管道，保持各管道固定通畅在位，根据医嘱调节呼吸机模式及各参数，及时清理呼吸道分泌物，患者呼吸道通畅，呼吸机工作正常，无误吸发生。3.注意观察患者伤口渗血、渗液 情况，保持敷料干洁，注意保持骨盆及右胫骨外固定装置固定在位有效，注意观察末梢循 环情况。4.留置尿管，防止管道扭曲，查看尿液的
36、性质，加强会阴部护理；防止消化道溃疡及泌尿系感染发生。患者无出血及感染发生。5.注意观察留置深静脉管处皮肤情况，有无红肿、渗夜，穿刺点无菌敷料贴固定，每班定时冲管，保持管道通畅，及时有效用药。6.加强生活及皮肤护理，保持床 单位整洁， 创造安静、舒适的环境，每日用温水擦浴，行口腔护理及会阴擦洗；使患者舒适，防止褥疮及院内感染发生。患者皮肤清洁无褥疮及感染发生。7.做好急救准备，床旁备齐急救 药品及物品，随 时进行抢救。8.行心理护理，做好家属沟通工作； 积极配合抢救治疗。腰椎损伤1.严密观察生命体征变化，及 时记录。注意呼吸，血氧饱和度变化，患者生命体征稳定，血 压120/70mmHg左右，指
37、尖血氧饱和度维持在90%以上，呼吸平顺，心率60-100次/分。发现异常，立即报告医生，并协助处理。 2.保持呼吸机无创通气的密闭性，予舒适体位，鼓励患者咳嗽排痰，指导患者正确配合呼吸机呼吸。保持呼吸机管道固定通畅在位，患者呼吸道通 畅，有效咳嗽咳痰，呼吸机工作正常。3.保持深静脉固定通畅，防止扭曲，打折。保持管道固定在位，控制输液速度，液体 应匀速输入，保证患者生命安全，用药及时，患者管道及周围皮肤无红肿，无渗血渗液，功能完好。4.及时评估患者疼痛情况，告知疼痛 时的放松技巧，必要 时 遵医嘱给予止痛药物；疼痛可逐渐缓解。5.密切观察胸腹部伤口情况及引流管的颜色及量，胸腔 闭 式引流水柱波动
38、情况，予舒适体位及胸带固定包扎，异常及时报 告医生并协助处理。6.留置胃管持续胃肠减压，注意 查看引流液的色及量；留置尿管，防止管道扭曲， 查看尿液的性质，加强会阴部护理；防止消化道 溃疡及泌尿系感染发生及 时。6.做好各基础护理，行口腔护 理、会阴抹洗、床上擦浴，保持床单位整洁， 预防压疮及并发症。7.关心患者，多与患者沟通，鼓励其战胜疾病的信心，保持心情舒畅，患者情绪稳定配合治疗 做好安全防范措施，预防跌倒、坠床，保证患者安全。 心肺复苏术后并气管插管1.持续心电监护，严密观察患者神志、瞳孔及生命体征 变化，每半小时记录一次，有异常及时报告处理；及时发现病情变化， 抢救及时有效。 2.保持
39、气管插管及呼吸机管道固定通畅在位，呼吸机有效给氧。防止管道脱落、打折及堵管。必要时吸痰，保持呼吸道通畅 。气管插管固定通 畅，维持血氧饱和度在90% 以上。3.遵医嘱予输血及血制品，改善患者 贫血状态， 严密观察患者有无 输血不良反应；患者贫血改善，输血过程顺利。4.遵医嘱行口腔护理每天三次，保持口腔清 洁， 预防口腔感染及增加肺部感染。5.留置胃管持续胃肠减压，观 察引流物的颜色及性质，必要时留取标本送检；持续有效引流，管道通畅，无消化道溃疡。6.留置尿管接尿袋，注意尿液的颜色、量及性 质，每日行会阴擦洗，注意会阴部卫生；尿管固定通畅，无泌尿系统感染。7.加强与患者及家属的沟通，告知重症监护
40、的必要性及配合要点，告知疾病注意事项；患者及家属积极配合治疗。8.加强生活护理，保持床单位整 洁，每日行床上浴，保持病室安静；患者清 洁舒适。心衰并气管插管清醒患者1.密切观察患者神志及生命体征变化，尤其心 电图改变， 发现 异常，立即报告医生，并协助处理。 2.保持气管插管及呼吸机管道固定通畅在位，告知患者气管插管及使用呼吸机的必要性，嘱患者勿自行拔管并配合呼吸机治疗；防止管道脱落、打折及堵管。必要时吸痰，保持呼吸道通畅。气管插管固定通畅在位，呼吸机正常运行，患者血氧饱和度在90%以上。3.遵医嘱行口腔护理每天三次，保持口腔清 洁， 预防口腔感染及增加肺部感染。4.加强生活护理，保持床单位整
41、 洁，每日行床上浴及会阴 护 理，保持病室安静；患者清洁舒适，无泌尿系感染。5.指导患者卧床休息，注意保暖，避免劳累。在科期间患者无发热。6.记24小时出入量，严格控制 输液速度及输液量，防止患者容量过多。7.加强与患者沟通，增加患者信心，做好心理护理，减轻患者紧张，恐惧情绪，保持情 绪舒畅。肝硬化腹水、腹腔穿刺、休克1.密切观察患者神志瞳孔及生命体征，每半小时记录一次。尤其注意血压变化，发现异常，及时通知医生，并配合抢救。2、严密观察患者呕血及便血的性 质、量及 颜色，并及时清理呕吐物及排泄物。予患者 头偏向一侧，防止患者窒息。3、留置胃管，持续胃肠减压，观察胃管引流液的量及颜色，如引流出大
42、量鲜红色血性胃液，应立即报 告医生，做好 抢救准备。 4、遵医嘱给予补充胶体液及晶体液，合理应用血管活性药 ，增加组织灌注量，改善休克状态；患者休克改善。5、留置腹腔引流管，定时放腹水，注意其速度、放出量、颜色及性质，每次腹水放出不超过1000m6，注意观察患者血压情况。妥善固定管道，注意 观察引流管刻度及穿刺点皮肤情况。引流管固定通畅，腹水放出正常，穿刺点周围皮肤无红肿。7、加强生活及皮肤护理，保持床单位整洁，创造安静、舒适的环境，每日用温水擦浴，使患者舒适，防止褥疮及院内感染发 生。患者皮肤清 洁无褥疮及感染 发生。8、口腔护理一天两次，呕血后及时清洁口腔，增加患者舒适感，在科期间无口腔感
43、染等发生。9、留置尿管接尿袋，注意尿液的颜色、量及性质，每日行会阴擦洗，注意会阴部卫生；尿管固定通畅，无泌尿系统感染。10、做好安全防范措施，加床栏保护，必要时予约束带约束，防止患者跌床及自伤等意外发生。气管插管1、协助医师经口行气管插管术 ，置管成功后，及时给予吸痰，保持气道通畅，妥善固定管道，防止管道脱落、打折及堵管。有效给氧，气管插管固定通畅，患者血氧饱和度在90%以上。2、及时清洁口腔，口腔护理每日三次，保持口腔清洁， 预防口腔感染及增加肺部感染。3、告知家属气管插管的必要性，并做好安全防范措施，避免患者不耐管或自行拔管，必要时遵医嘱予药物镇静及行约束带约束。家属理解并配合治 疗 ，管
44、道固定在位。有创并血透1、协助医师行右股动脉穿刺置管 术，妥善固定 动脉穿刺管道，定时冲管，避免管道脱出，打折及堵塞，监测期间管道通畅 ，有效 监测血压情况。 2、密切观察穿刺点渗血及周围 皮肤情况，如有异常，及时拔除。穿刺点无渗血，穿刺点周围皮肤无红肿。3、协助医师行右劲内静脉穿刺 术，穿刺成功后，置于血液透析管；保持管道固定通 畅，密切观察穿刺点渗血及周围皮肤情况，做好血液透析准 备。1.病情观察：.持续多参数心电监护，严密观察生命体征及瞳孔神志变化，尤其是心率变化，及时准确记录各数值，发现异常及时报告并协助医生处理；观察病情及时，心率维持在60次以上。2.体位护理：头部抬高1530度，以
45、防患者误吸，同时有利于术后分泌物的引流，有利于颅内静脉回流减轻脑水肿；按要求抬高床头。 3.管道护理：留置两条硬膜下引流管，妥善固定引流管，按医嘱要求高度固定，观察引流液的量、颜色、及性质，若发现引流液颜色呈鲜红或清亮，应及时报告处理，留置尿管，妥善固定，必要时夹闭，并观察尿量及颜色；各管道均固定通畅，引流正常。4.呼吸道管理：定时翻身拍背、加强气道湿化，有痰液时及时吸出，使用呼吸机时保持呼吸机管道通畅，防打折、扭曲，遵医嘱调节呼吸机参数；保持呼吸道通畅，指尖血氧饱和度在95%以上。5.用药护理：留置深静脉管，穿刺点无菌敷料贴固定，每班定时冲管，每24小时更换一次输液管路，遵医嘱合理安排用药顺
46、序，并观察药物的作用及副作用；及时有效用药，6.亚低温治疗的护理：严密监测患者体温，给予冰帽降温，以保护脑细胞，使用冰帽时注意头部及耳廓皮肤情况，避免冻伤； 体温维持在35.5-36.5度左右，无冻伤发生。7.基础护理：每日行床上浴、口腔护理、会阴擦洗，保持床单位整洁，防止口腔及泌尿系统感染发生；患者清洁舒适。1、严密观察意识及生命体征变化，发现异常立即报告医生，患者心率约90次/分，血压90/60mmHg以上，意识转清。2、及时清理呼吸道分泌物，必要时协助医生建立人工气道，呼吸机辅助通气，机器运行正常，气道通畅，管道固定通畅在位，患者呼吸平顺，血氧95%以上.3、予妥善固定深静脉管道，每班查
47、看刻度并定时冲管，遵医嘱合理用药，注意观察药物的疗效及副作用；深静脉管固定通畅、及时有效用药。4、妥善固定各管，患者尿液引流通畅，每小时尿量在50ml以上，为淡黄色澄清尿。5、做好各基础护理，患者无口腔、泌尿系及呼吸系感染的发生，定时翻身拍背，床单位整洁，患者无压疮的发生。6、遵医嘱定时监测患者CVP及血糖变化，根据病情调整各用药，患者无体液不足及心衰的发生，血糖平稳。7、加强与患者及家属的沟通，告知重症监护的必要性及配合要点，告知疾病注意事项；患者及家属积极配合治疗。脑外伤，1.密切观察患者神志瞳孔及生命体征，每半小时记录一次。尤其注意瞳孔及血压变化，发现异常，立即报告医生，并协助处理。 2
48、.遵医嘱行头部备皮，遵医嘱用药，做好术前准备，保证手术顺利进行；术前准备完善。3.注意观察患者骨折处肿胀情况，并协助医生做好相应处理，观察患者肢端血运及动脉搏动情况。4.遵医嘱行口腔护理每天两次，保持口腔清洁，预防口腔感染及增加肺部感染。5.留置尿管，保持尿管通畅，注意尿液的颜色、量及性质，每日行会阴擦洗，注意会阴部卫生；尿管固定通畅，无泌尿系统感染。6.留置胃管持续胃肠减压，注意查看引流液的色及量；管道通畅，无消化道溃疡。7.加强生活护理，保持床单位整洁，每日行床上浴，保持病室安静；患者清洁舒适。8.做好安全防范措施，加床栏保护，床头放软枕，加强巡视；患者无跌床等意外发生。9.加强与家属的沟
49、通，告知重症监护的必要性及配合要点，告知疾病注意事项；家属积极配合治疗。脑出血1.密切观察患者神志瞳孔及生命体征，每半小时记录一次。尤其注意瞳孔及血压变化，发现异常，立即报告医生，并协助处理。2.保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一边，防止误吸，给予氧气吸入，患者血氧饱和度维持98%以上。 3.遵嘱行头部备皮，遵医嘱用药，做好术前准备，保证手术顺利进行；术前准备完善。4.遵医嘱行口腔护理每天三次，保持口腔清洁，预防口腔感染及增加肺部感染。5.留置尿管，保持尿管通畅，注意尿液的颜色、量及性质，每日行会阴擦洗，注意会阴部卫生；尿管固定通畅，无泌尿系统感染。6.留置胃管持续胃肠减压，注意查看引流液的色及量；管道通畅，无消化道溃疡。7.加强生活护理，保持床单位整洁，每日行床上浴，保持病室安静；患者清洁舒适。8.做好安全防范措施，加床栏保护，床头放软枕，加强巡视；患者无跌床等意外发生。9.加强与家属的沟通，告知重症监护的必要性及配合要点，告知疾病注意事项；家属积极配合治疗。侵入性操作1、行深静脉穿刺置管术，术毕妥善固深静脉置管，正确连接各输液管道，冲管Q8h，密切观察穿刺处周围皮肤情况，有红肿渗液时及时处理，保持敷料清洁固定，遵医嘱合理用药，注意观察药物的疗效及副作用；深静脉固定通畅、穿刺点周围皮肤无红肿，用药及时有效。2、协助医生行纤支镜下吸痰，观察吸出的痰液颜色及性质，准确记录痰量，吸痰时注
