Dieulafoy 病.doc

1、疾 病 名 称Dieulafoy 病 疾 病 别 名Dieulafoy 病 变 ,Dieulafoy 血 管 畸 形 ,Dieulafoy 胃 黏 膜 糜 烂 ,浅 表 性 溃 疡 ,胃 黏 膜 下 恒 径动 脉 破 裂 出 血 ,胃 黏 膜 下 动 脉 硬 化 ,黏 膜 下 动 脉畸 形 ,曲 张 性 动 脉 瘤 ,胃 动 脉 瘤 ,动 静 脉 畸 形 ,动静 脉 型 血 管 畸 形 ,特 殊 位 置 的 消 化 性 溃 疡 ,arteriovenous malformation 疾 病 概 述Dieulafoy 病 (Dieulafoys disease)又 称Dieulafoy 病 变

2、(Dieulafoys lesion)， 是 引 起消 化 道 尤 其 是 上 消 化 道 大 出 血 的 原 因 之 一 。 主要 症 状 是 反 复 发 作 性 呕 血 和 柏 油 样 大 便 ， 严 重者 可 出 现 失 血 性 休 克 ； 出 血 前 无 明 显 上 腹 部 不适 和 疼 痛 ， 亦 无 消 化 道 溃 疡 病 史 和 家 族 遗 传 史。 疾 病 分 类消 化 内 科 疾 病 描 述Dieulafoy 病 (Dieulafoys disease)又 称Dieulafoy 病 变 (Dieulafoys lesion)， 是 引 起消 化 道 尤 其 是 上 消 化 道

3、 大 出 血 的 原 因 之 一 。 至今 尚 无 一 个 确 切 的 定 义 ， 病 变 是 突 露 于 胃 肠 道腔 内 活 动 出 血 的 或 黏 附 血 块 的 动 脉 ， 动 脉 周 围无 溃 疡 形 成 这 一 特 征 已 成 为 多 数 学 者 共 识 。 Dieulafoy 病 可 以 发 生 在 胃 肠 道 的 任 何 部 位 ， 以近 端 胃 最 多 见 。 1898 年 ， Dieulafoy 最 早 报道 了 3 例 因 胃 动 脉 破 裂 致 上 消 化 道 大 出 血 而死 亡 的 患 者 ， 并 认 为 病 灶 是 胃 黏 膜 浅 表 性 溃 疡引 起 胃 动 脉

4、 破 裂 ， 出 血 中 断 了 病 变 的 进 一 步 发展 。 此 后 ,Dieulafoy 的 名 字 与 胃 黏 膜 下 动 脉 破裂 出 血 联 系 在 一 起 。 早 期 由 于 对 该 病 的 病 理 性质 缺 乏 深 入 的 研 究 ， 文 献 报 道 中 所 用 名 称 不 一， 如 Dieulafoy 血 管 畸 形 、 Dieulafoy 胃 黏 膜糜 烂 、 浅 表 性 溃 疡 、 胃 黏 膜 下 恒 径 动 脉 破 裂 出血 、 胃 黏 膜 下 动 脉 硬 化 、 黏 膜 下 动 脉 畸 形 、 曲张 性 动 脉 瘤 、 胃 动 脉 瘤 、 动 静 脉 畸 形 、 特

5、 殊 位置 的 消 化 性 溃 疡 等 。 1988 年 ， Saueraber 报道 了 7 例 患 者 ， 并 通 过 文 献 复 习 ， 详 细 阐 明 了该 病 的 发 病 机 制 、 病 理 、 临 床 特 征 、 诊 断 及 治疗 方 法 。 近 年 由 于 内 镜 的 广 泛 应 用 ， 该 病 的 报道 日 益 增 多 并 统 一 称 为 Dieulafoy 病 。 症 状 体 征Dieulafoy 病 的 主 要 症 状 是 反 复 发 作 性 呕血 和 柏 油 样 大 便 ， 严 重 者 可 出 现 失 血 性 休 克 ；出 血 前 无 明 显 上 腹 部 不 适 和 疼

6、痛 ， 亦 无 消 化 道溃 疡 病 史 和 家 族 遗 传 史 。 疾 病 病 因Dieulafoy 病 的 发 病 机 制 尚 不 完 全 清 楚 ，过 去 曾 将 Dieulafoy 病 归 为 胃 动 脉 瘤 ， 认 为 出血 是 由 于 动 脉 瘤 的 扩 张 、 破 裂 所 致 ， 但 近 来 病理 检 查 发 现 Dieulafoy 病 的 血 管 有 内 膜 、 中 层和 外 膜 ， 排 除 了 动 脉 瘤 的 可 能 ， 也 曾 认 为 Dieulafoy 病 是 先 天 性 动 静 脉 畸 形 ， 但 研 究 中 未 发现 动 静 脉 畸 形 的 存 在 。 正 常 情 况

7、 下 胃 壁 血 供 主要 来 自 于 胃 短 动 脉 ， 进 入 胃 壁 后 分 支 逐 渐 变 细， 最 终 在 胃 黏 膜 形 成 毛 细 血 管 系 统 ， 但 Dieulafoy 病 患 者 胃 短 动 脉 分 支 进 入 胃 黏 膜 肌 层 后保 持 恒 定 的 直 径 ， 因 而 称 为 恒 径 动 脉 。 一 般 认为 恒 径 动 脉 是 先 天 性 发 育 异 常 ， 恒 径 动 脉 与 黏膜 之 间 有 着 特 殊 的 关 系 ， 正 常 情 况 下 黏 膜 下 疏松 组 织 使 得 动 脉 表 面 的 黏 膜 自 由 移 动 ， 而 Dieulafoy 病 患 者 由 于

8、 Wanken 纤 维 束 将 动 脉 和黏 膜 固 定 ， 形 成 特 定 的 黏 膜 易 损 区 ， Wanken纤 维 束 与 动 脉 和 黏 膜 的 关 系 可 能 为 先 天 性 所 致。 黏 膜 易 损 区 在 外 界 因 素 刺 激 下 ， 发 生 黏 膜 损伤 并 引 起 黏 膜 下 恒 径 动 脉 破 裂 ； 随 着 年 龄 增 大， 动 脉 管 径 扩 张 ， 黏 膜 萎 缩 ， 这 种 薄 弱 的 环 境更 易 受 到 损 害 。 因 此 ， Dieulafoy 病 灶 是 由 黏膜 下 恒 径 动 脉 和 浅 表 性 黏 膜 糜 烂 构 成 。 多 种 因素 可 促 使

9、 胃 黏 膜 糜 烂 和 恒 径 动 脉 破 裂 ， 如 大 量饮 酒 、 吸 烟 、 胆 汁 反 流 均 可 引 起 胃 黏 膜 糜 烂 ；胃 蠕 动 时 恒 径 动 脉 受 压 、 拉 长 ， 蠕 动 时 产 生 的切 割 力 或 机 械 性 损 伤 亦 可 引 起 血 管 破 裂 。 恒 径动 脉 并 不 是 突 然 腐 蚀 破 裂 ， 而 是 由 于 管 壁 逐 渐变 薄 、 扩 张 而 致 破 裂 ， 破 裂 前 常 有 血 栓 形 成 。有 些 研 究 发 现 ， Dieulafoy 病 灶 血 管 存 在 不 同程 度 的 动 脉 硬 化 ， 血 管 的 硬 化 更 易 发 生

10、破 裂 ，这 种 现 象 可 以 解 释 Dieulafoy 病 的 发 病 年 龄 偏大 。 病 理 生 理Dieulafoy 病 的 组 织 病 理 具 有 两 个 典 型 特征 ： 病 灶 小 ， 多 呈 2 5mm 卵 圆 形 浅 表 性 糜烂 ， 可 深 达 黏 膜 肌 层 ， 在 黏 膜 灶 的 中 央 可 见 直径 1 3mm 动 脉 突 出 于 黏 膜 缺 损 的 部 位 ， 表面 可 有 血 栓 附 着 ， 病 灶 周 围 黏 膜 无 炎 症 改 变 ，由 于 病 灶 小 ， 内 镜 检 查 时 易 于 忽 视 ； 位 置 特 殊， Dieulafoy 病 灶 常 位 于 胃

11、 贲 门 部 小 弯 侧 ， Zanten 报 道 82%的 病 灶 位 于 食 管 与 胃 连 接 的 6cm 内 ， 81%的 病 灶 位 于 胃 小 弯 侧 ， 亦 有 极 少数 病 灶 位 于 十 二 指 肠 、 空 肠 和 结 、 直 肠 。Dieulafoy 病 的 病 灶 在 显 微 镜 下 的 病 理 特征 是 ：1.胃 黏 膜 浅 表 性 局 灶 性 缺 损 伴 有 基 底 部 纤维 样 坏 死 。2.在 缺 损 的 基 底 部 有 较 大 的 动 脉 ， 动 脉 壁增 厚 ； 黏 膜 肌 层 有 扭 曲 、 增 生 的 动 脉 。3.与 黏 膜 肌 层 动 脉 伴 随 的

12、静 脉 管 径 增 粗 。高 倍 镜 下 可 见 破 裂 的 动 脉 壁 有 轻 度 炎 症 反 应， 管 腔 内 纤 维 血 栓 形 成 ， 动 脉 管 壁 黏 膜 下 纤 维沉 着 ， 胃 黏 膜 肌 层 增 厚 ， 病 灶 周 围 黏 膜 无 炎 症反 应 。 采 用 弹 力 纤 维 染 色 发 现 破 裂 动 脉 壁 周 围弹 力 纤 维 组 织 松 解 ， 动 脉 壁 无 瘤 样 扩 张 ， 亦 无动 脉 炎 的 存 在 。 Miko 分 析 了 24 例 Dieulafoy 病 出 血 动 脉 与 正 常 动 脉 的 组 织 病 理 区 别 ， 发 现Dieulafoy 病 出 血

13、 动 脉 有 正 常 的 组 织 结 构 ， 即由 黏 膜 、 肌 层 和 外 膜 构 成 。 黏 膜 下 动 脉 管 径 正常 ， 血 管 的 增 粗 主 要 表 现 在 黏 膜 肌 层 ， 动 脉 通过 Wanken 弹 力 纤 维 固 定 于 黏 膜 ， 动 脉 裂 口处 有 黏 膜 缺 损 ， 伴 随 的 静 脉 亦 有 破 裂 。 诊 断 检 查诊 断 ： 由 于 Dieulafoy 病 的 临 床 表 现 缺 乏特 异 性 ， 内 镜 、 选 择 性 血 管 造 影 、 核 素 示 踪 等检 查 方 法 有 助 于 Dieulafoy 病 的 术 前 诊 断 ， 并为 手 术 治

14、疗 提 供 重 要 的 依 据 ， 部 分 患 者 在 剖 腹探 查 和 尸 检 病 理 检 查 时 方 能 获 得 诊 断 。术 中 诊 断 ： Dieulafoy 病 多 数 是 在 急 诊 手术 探 查 时 确 诊 ， 术 中 探 查 胃 体 表 形 态 正 常 ， 未发 现 消 化 道 溃 疡 病 灶 或 门 静 脉 高 压 性 食 管 静 脉曲 张 等 出 血 病 因 时 ， 应 考 虑 胃 黏 膜 病 变 所 致 出血 ， 沿 胃 大 弯 侧 切 开 胃 壁 。 吸 出 胃 腔 内 大 量 积血 和 血 凝 块 ， 仔 细 检 查 胃 黏 膜 有 无 出 血 性 病 灶， 若 未

15、发 现 胃 黏 膜 明 显 病 变 如 血 管 瘤 等 ， 应 注意 检 查 贲 门 区 胃 黏 膜 。 一 般 情 况 下 ， Dieulafoy 病 患 者 胃 黏 膜 正 常 ， 黏 膜 表 面 无 静 脉 曲 张 ，仅 在 胃 贲 门 区 小 弯 侧 可 见 活 跃 的 出 血 点 ， 仔 细观 察 发 现 胃 黏 膜 有 针 尖 圆 点 样 浅 表 性 糜 烂 或 黏膜 缺 损 或 红 疹 样 隆 起 ， 表 面 有 出 汗 样 渗 血 或 喷射 样 出 血 ， 病 灶 周 围 黏 膜 正 常 ； 若 出 血 停 止 ，黏 膜 表 面 可 有 血 凝 块 附 着 ， 用 吸 收 性

16、明 胶 海 绵擦 除 血 凝 块 即 可 发 现 出 血 点 ； 亦 有 的 病 灶 表 现为 胃 黏 膜 浅 表 性 缺 损 的 中 央 有 小 动 脉 突 出 于 胃腔 ， 且 有 活 动 性 出 血 ； 探 查 一 旦 发 现 胃 黏 膜 浅表 性 局 限 性 病 灶 伴 有 活 动 性 出 血 ， 即 可 考 虑 为Dieulafoy 病 ， 只 要 充 分 认 识 Dieulafoy 病 的特 殊 位 置 和 病 理 特 征 ， 术 中 探 查 即 可 获 得 明 确诊 断 。实 验 室 检 查 ：1.大 便 潜 血 实 验 可 为 阳 性 。2.血 常 规 检 查 血 红 蛋 白

17、总 量 下 降 。其 他 辅 助 检 查 ：1. 内 镜 内 镜 的 诊 断 取 决 于 检 查 者 对 Dieulafoy 病 的 认 识 和 经 验 。Dieulafoy 病 在 内 镜 下 的 表 现 不 一 ， 主 要特 征 是 ： 贲 门 区 胃 黏 膜 局 灶 性 缺 损 伴 有 喷 射 样出 血 ； 胃 黏 膜 浅 表 性 凹 陷 ， 缺 损 中 间 有 血 管 行走 ， 表 面 有 血 凝 块 附 着 ； 偶 尔 可 见 小 血 管 突 出正 常 黏 膜 的 表 面 ， 且 有 搏 动 性 出 血 。 内 镜 对 Dieulafoy 病 的 诊 断 存 在 一 定 的 困 难

18、， 有 报 道 确诊 率 仅 为 37%。 在 病 灶 活 动 性 出 血 ， 胃 腔 内 大量 积 血 或 血 凝 块 掩 盖 了 出 血 点 ， 内 镜 难 以 发 现病 灶 ； 即 使 出 血 停 止 ， 较 小 的 病 灶 也 易 于 忽 视。2.选 择 性 血 管 造 影 对 Dieulafoy 病 的 确诊 率 为 20% 30%， Burham 报 道 9 例 术 前采 用 选 择 性 腹 腔 动 脉 造 影 的 患 者 ， 仅 3 例 获得 确 诊 。 Dieulafoy 病 的 血 管 造 影 特 征 为 ： 造影 剂 经 胃 左 动 脉 进 入 胃 近 端 ， 迅 速 从

19、黏 膜 点 状糜 烂 区 进 入 胃 腔 ， 动 脉 形 态 正 常 ， 没 有 动 脉 瘤的 形 成 或 动 静 脉 分 流 的 存 在 。 但 是 ， 选 择 性 腹腔 动 脉 造 影 必 须 在 有 活 动 性 出 血 时 才 能 成 功 地表 示 出 血 的 部 位 ， 若 出 血 停 止 ， 可 考 虑 将 导 管留 置 在 血 管 内 24h， 一 旦 有 出 血 即 行 造 影 可 望获 得 诊 断 。 一 般 认 为 ， Dieulafoy 病 患 者 经 多次 内 镜 检 查 仍 阴 性 ， 可 采 用 选 择 性 腹 腔 动 脉 造影 ， 以 明 确 诊 断 。3.核 素

20、检 查 采 用 99Tc-红 细 胞 示 踪 技 术诊 断 Dieulafoy 病 已 有 成 功 的 报 道 ， 在 内 镜 检查 、 选 择 性 腹 腔 动 脉 造 影 均 未 发 现 出 血 点 时 ，99Tc-红 细 胞 检 查 有 助 于 发 现 出 血 点 。 鉴 别 诊 断在 诊 断 Dieulafoy 病 时 应 注 意 与 Malloy-Weiss 撕 裂 和 出 血 性 胃 血 管 扩 张 鉴 别 。 治 疗方 案 （ 查 看 内 容 ） Dieulafoy 病 具 有 较 高 的病 死 率 ， 死 亡 的 主 要 原 因 是 失 血 性 休 克 和 多 器官 功 能 衰

21、竭 。 早 期 诊 断 并 给 予 有 效 治 疗 至 关 重要 。 可 选 择 内 镜 治 疗 、 选 择 性 胃 左 动 脉 栓 塞 和手 术 治 疗 。1.内 镜 治 疗 多 数 Dieulafoy 病 患 者 经 内镜 治 疗 可 获 得 成 功 。 文 献 报 道 内 镜 止 血 成 功 率达 96%。 内 镜 治 疗 的 方 法 有 注 射 疗 法 ， 热 探 头、 微 波 、 高 频 电 凝 、 激 光 等 热 治 疗 和 止 血 夹 、圈 套 器 等 器 械 治 疗 。(1)注 射 治 疗 ： 是 最 简 单 的 治 疗 方 法 。 早 在20 世 纪 70 年 代 就 有 人

22、 试 用 l%乙 氧 硬 化 醇 内镜 下 注 射 。 局 部 注 射 后 黏 膜 组 织 水 肿 ， 增 高 出血 灶 周 围 压 力 ， 压 迫 血 管 ， 促 使 血 管 内 血 栓 形成 ， 注 射 肾 上 腺 素 还 可 使 局 部 血 管 收 缩 ， 从 而达 到 止 血 作 用 。 注 射 方 法 ： 常 规 内 镜 检 查 ， 发现 出 血 灶 并 充 分 暴 露 出 血 部 位 ， 经 内 镜 活 检 孔道 送 入 内 镜 注 射 针 ， 同 时 将 选 用 药 物 先 灌 注 内镜 注 射 针 管 内 ， 距 出 血 血 管 1 2 mm 处 ， 分3 5 点 注 射 ，

23、深 度 2 3mm， 有 效 为 新 鲜 血液 变 黑 ， 然 后 用 冰 水 冲 洗 血 凝 块 ， 必 要 时 补 充注 射 。 常 用 药 物 有 ： 无 水 乙 醇 ： 每 点 宜 0.1 0.2ml， 总 量 1 2ml。 硬 化 剂 ： 5%鱼 肝 油 酸 钠 或 1%乙 氧 硬化 醇 ， 每 点 注 0.2 0.5ml， 总 量 2 4ml。 高 张 钠 -肾 上 腺 素 液 (HSE)： 每 点 0.5ml， 总 量 不 超 过 10ml。 注 射 硬 化 剂 和 无 水 乙 醇的 不 良 反 应 有 溃 疡 形 成 ， 注 意 掌 握 剂 量 和 深 度。(2)热 探 头 凝

24、 固 治 疗 ： 热 探 头 凝 固 止 血 是 将特 制 的 热 探 头 ， 经 内 镜 活 检 孔 道 插 入 胃 内 ， 在直 视 下 接 触 出 血 灶 ， 使 蛋 白 质 凝 固 而 止 血 ， 在内 镜 直 视 下 ， 热 探 头 对 准 出 血 灶 ， 注 水 冲 洗 病变 表 面 的 血 凝 块 。 然 后 将 热 探 头 轻 压 于 出 血 灶， 并 行 热 凝 固 。 病 变 组 织 颜 色 变 苍 白 后 ， 注 水使 探 头 冷 却 并 与 凝 固 组 织 分 离 。 如 仍 有 出 血 ，可 反 复 几 次 ， 直 到 出 血 停 止 。 止 血 后 ， 观 察 数分

25、 钟 ， 确 定 再 无 出 血 时 ， 即 可 退 出 内 镜 。 热 探头 凝 固 止 血 方 法 简 单 ， 疗 效 确 实 、 安 全 ， 仪 器价 格 远 较 激 光 器 低 廉 。(3)微 波 凝 固 治 疗 ： 内 镜 微 波 凝 固 治 疗 是 集中 微 波 能 量 于 一 小 的 区 域 ， 使 组 织 蛋 白 凝 固 而达 到 止 血 目 的 的 一 种 治 疗 方 法 。 一 般 使 用 输 出波 长 12cm， 频 率 2450MHz， 功 率 100w 的微 波 。 在 内 镜 直 视 下 ， 微 波 探 头 对 准 并 轻 压 出血 灶 ， 行 微 波 凝 固 。

26、功 率 调 整 在 40 50w(50 60mA)， 凝 固 时 间 在 10 20s， 致 病 变 组 织颜 色 变 苍 白 、 出 血 停 止 即 可 。 应 用 微 波 凝 固 止血 后 ， 组 织 修 复 多 在 2 4 周 内 完 成 。 内 镜 下微 波 凝 固 止 血 操 作 简 便 ， 设 备 造 价 低 廉 。(4)高 频 电 凝 治 疗 ： 利 用 高 频 电 流 在 局 部 组织 产 生 热 效 应 ， 使 蛋 白 质 凝 固 ， 血 管 栓 塞 达 到止 血 目 的 。 电 凝 治 疗 对 组 织 损 伤 少 ， 只 有 在 明确 出 血 点 时 方 能 应 用 ， 大

27、 量 出 血 影 响 电 凝 的 止血 效 果 。 内 镜 检 查 发 现 出 血 病 灶 后 ， 即 连 接 高频 电 源 ， 并 在 病 人 小 腿 部 放 电 极 板 ， 试 验 确 定通 电 正 常 。 凝 固 电 流 强 度 通 常 选 用 2 或 3，时 间 1 2s。 选 用 合 适 探 头 ， 在 内 镜 直 视 下 将电 凝 头 按 压 在 出 血 部 位 ， 接 通 凝 固 电 流 ， 可 反复 数 次 ， 直 至 组 织 发 白 出 血 停 止 。 止 血 后 ， 观察 数 分 钟 ， 确 无 再 出 血 ， 可 退 出 电 凝 头 及 内 镜。 电 凝 后 电 极 与

28、灼 焦 组 织 黏 附 在 一 起 ， 若 用 力牵 拉 探 头 易 带 下 焦 痂 组 织 ， 引 起 再 出 血 。 因 而在 去 除 电 凝 头 时 ， 必 须 先 停 止 通 电 ， 以 防 止 继发 性 出 血 。 高 频 电 凝 止 血 操 作 简 单 ， 适 用 于 喷射 状 出 血 、 活 动 性 渗 血 、 有 半 球 型 血 管 显 露 及散 在 的 出 血 点 等 各 种 出 血 情 况 。(5)激 光 治 疗 ： 利 用 激 光 照 射 组 织 表 面 被 吸收 后 可 转 变 为 热 能 的 原 理 ， 被 照 射 局 部 组 织 吸收 光 能 后 即 产 生 高 温

29、 ， 使 蛋 白 凝 固 ， 水 分 汽 化， 达 到 光 凝 止 血 目 的 。 内 镜 检 查 找 到 出 血 病 灶后 ， 自 活 检 孔 道 送 入 石 英 纤 维 电 极 ， 对 准 出 血病 灶 ， 距 离 0.5 1.0cm， 每 次 1 3s， 重 复照 射 ， 至 出 血 灶 黏 膜 发 白 或 呈 深 棕 色 表 示 出 血停 止 。 内 镜 下 激 光 照 射 止 血 效 果 可 靠 ， 凡 是 内镜 能 到 达 的 胃 肠 道 部 位 均 可 使 用 。 但 激 光 光 凝治 疗 仪 器 价 格 昂 贵 ， 移 动 不 便 是 其 缺 点 。 此 外， 激 光 止 血

30、治 疗 可 引 起 一 些 严 重 的 并 发 症 ， 如胃 肠 道 穿 孔 、 出 血 及 胃 肠 胀 气 等 。 造 成 胃 肠 穿孔 的 主 要 原 因 为 选 择 功 率 过 大 ， 或 1 次 照 射时 间 过 长 。 穿 孔 的 发 生 率 为 1%。(6)注 射 联 合 热 治 疗 ： 注 射 治 疗 合 并 使 用 上述 热 治 疗 的 一 种 ， 可 以 提 高 止 血 效 果 ， 药 物 注入 后 暂 时 性 止 血 ， 提 高 出 血 点 的 可 见 性 ， 使 得热 治 疗 止 血 更 为 精 确 和 有 效 。(7)止 血 夹 治 疗 ： 止 血 夹 子 原 理 类

31、似 活 检 钳， 但 钳 瓣 呈 夹 子 状 ， 夹 住 小 血 管 后 夹 子 可 与 操作 部 解 体 而 仍 钳 住 血 管 。 数 天 后 脱 落 时 有 血 凝块 形 成 ， 从 而 达 到 止 血 目 的 。 止 血 夹 子 主 要 适用 于 血 管 显 露 性 病 变 出 血 ， 1 次 不 成 功 ， 可 重复 数 次 ， 直 至 止 血 满 意 。(8)套 扎 治 疗 ： 该 方 法 与 其 他 内 镜 治 疗 方 法比 较 操 作 相 对 容 易 ， 特 别 是 食 管 胃 结 合 部 和 上部 胃 体 后 壁 的 病 变 。 直 径 1cm 以 内 的 病 变 可以 套

32、扎 ， 病 变 可 以 吸 进 内 镜 顶 端 的 透 明 帽 ， 视野 清 晰 ， 止 血 效 果 肯 定 。 但 是 套 扎 器 的 安 装 花费 时 间 。 对 于 注 射 治 疗 后 无 效 或 复 发 出 血 者 可以 选 择 。 术 后 结 扎 部 位 黏 膜 表 面 形 成 溃 疡 ， 但不 形 成 复 发 出 血 。2.栓 塞 治 疗 选 择 性 腹 腔 动 脉 造 影 和 栓 塞治 疗 Dieulafoy 病 报 道 较 少 。 对 于 内 镜 治 疗 失败 而 又 不 能 耐 受 外 科 手 术 者 应 作 为 特 别 有 用 的治 疗 手 段 。 文 献 报 道 4 例

33、患 者 在 行 选 择 性 腹 腔动 脉 造 影 的 同 时 进 行 胃 左 动 脉 栓 塞 ， 3 例 经治 疗 后 出 血 停 止 ， 另 1 例 治 疗 失 败 而 做 手 术治 疗 。 选 用 栓 塞 治 疗 必 须 具 备 3 个 条 件 ：(1)插 管 超 选 择 性 进 入 胃 左 动 脉 。(2)血 管 造 影 明 确 病 灶 和 出 血 点 而 无 侧 支 血管 。(3)生 命 体 征 平 稳 ， 有 足 够 时 间 从 容 地 进 行栓 塞 治 疗 。3.手 术 治 疗 过 去 认 为 手 术 是 治 疗 Dieulafoy 病 的 首 选 方 法 。 随 着 内 镜 治

34、疗 的 进 步 ， 手术 治 疗 已 趋 向 先 行 内 镜 治 疗 ， 内 镜 治 疗 无 效 者则 应 果 断 外 科 手 术 。 手 术 方 法 包 括 出 血 点 电 凝、 缝 扎 止 血 、 近 端 胃 大 部 切 除 和 局 部 楔 形 切 除。 电 凝 和 缝 扎 方 法 简 单 ， 但 术 后 出 血 易 复 发 ，近 来 更 主 张 行 广 泛 性 胃 楔 形 切 除 术 ， 因 为 恒 径动 脉 在 胃 黏 膜 行 程 较 长 ， 切 除 后 即 可 去 除 病 因， 避 免 出 血 复 发 ， 又 可 将 切 除 标 本 进 行 病 理 检查 获 得 最 终 诊 断 。

35、手 术 时 应 仔 细 检 查 胃 黏 膜 ，明 确 Dieulafoy 病 灶 的 位 置 ， 当 出 血 点 或 病 灶不 能 明 确 时 ， 禁 忌 进 行 盲 目 的 Billroth- 式 胃大 部 切 除 ， 若 进 行 这 样 的 手 术 ， 术 后 一 定 会 再出 血 ， 预 后 很 差 。 预 防 预 后预 后 ： 目 前 尚 无 相 关 资 料 。预 防 ： 目 前 尚 无 相 关 资 料 。 并 发 症 状Dieulafoy 病 的 主 要 临 床 表 现 是 反 复 发 作 性呕 血 和 柏 油 样 大 便 ， 严 重 者 可 出 现 失 血 性 休 克。 流 行 病

36、 学Dieulafoy 病 相 对 少 见 ， 西 方 发 达 国 家 占上 消 化 道 大 出 血 病 例 的 0.3% 6.8%， 日 本 为1.1% 9.4%， Dieulafoy 报 道 的 7 个 病 例 平均 年 龄 33.7 岁 ， 男 女 比 1.3 1， 大 致 相 等 。近 年 田 中 收 集 日 本 93 例 ， 平 均 年 龄 53.9 岁 ，男 女 比 3.2 1， 男 性 多 。 美 国 Norton 等 报 道1 组 89 例 ， 平 均 年 龄 72 岁 ， 提 示 高 龄 者 多见 。 病 死 率 1898 年 Dieulafoy 报 道 的 7 例6 例 死 亡 ， 1964 年 Glodmen 报 道 24 例 19 例 (79%)死 亡 。 Zanten 等 报 道 1970 1984 年 35 例 8 例 (23%)死 亡 ， 1999 年 Norton 等 报 道 89 例 中 12 例 (13%)死 亡 。 病 死 率 在逐 年 下 降 ， 原 因 与 内 镜 的 普 及 和 治 疗 的 进 步 有关 。