1、1心肺脑复苏术的现代进展一、概述现代 五大里程碑、 年、 发生救生之吻（口对口、 人工呼吸）。、 年、 开展的胸外除颤术、 年、 提示了胸外心脏按压。、 年、 肾上腺素等血管活性药物应用、 年生存链、 心肺复苏指南、 年、 生存链的意义更加科学化 、更接近于临床、 高级心血管生命的支持、 可影响生命链的多个环节、 包括心脏骤停的预防措施、心脏骤停、及自主循环恢复（、 ）患者的预后改善。关注焦点！焦点、世纪 年代脑复苏被推到复苏学的前沿。如果说 是决定预后的基础，那么以脑复苏为导向的持续生命支持的治疗是决定预后的关键。焦点、围心脏停搏期干预。、心脏停搏期的干预。、后的干预。二、现场心肺复苏的抢救
2、对象与实施人、抢救对象猝死者（、 ）2 阻止提早出现的突然死亡 挽救不该凋谢的健康生命 慢性死亡和各种疾患的终末期除外 ？、实施人 第一目击者（、 ） 猝死者身旁的医生或护士 军官和战士 经过急救知识培训的普通市民 爱心 、头脑 、一双手三、什么叫猝死？是指突发、无明显先兆、 小时内的心脏停搏。包括心源性猝死和非心源性猝死。他与年龄、性别及遗传相关。四、引起猝死的原因、心脏血管病变： 冠心病最多见，占 。 各种心肌病。 其他，主动脉瓣狭窄、双束支或高度房室传导阻滞、病窦综合症、严重室性心律失常等。 主动脉夹层。、非心脏病变： 触电、溺水、急性缺氧、药物中毒或过敏。 严重电解质紊乱和酸碱平衡失调
3、。 麻醉意外。五、无脉搏性电活动原因：3 低血容量（扩容）酸中毒 缺氧（改善通气） 广泛性急性心梗 心脏压塞（心包穿刺引流） 药物过量（三环类抗、抑郁药、洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂） 张力性气胸（针刺减压） 低温 大面积肺梗死 高钾血症六、呼吸骤停原因：、呼吸道的梗阻：如溺水、 塌方窒息、气管异物、 自缢、各种原因引起的喉头水肿等，使呼吸道机械性地被绪塞、 氧气由肺泡进入血液发生障碍： 吸人各种室息性气提，各种原因造成的急性肺水肿等。、血液带氧及组织摄氧造成困难 如一氧化碳， 氰化物中毒等、 呼吸肌、 呼吸中枢的抑制、麻痹、触电脊髓前角灰白质炎等临床上呼吸骤停常常与循环骤停同时发生，难以
4、很清楚地划清原因，而且，无论何种原因所引起的骤停，现场急救的原则基本相同，最关键的措施都是进行人工呼吸？ Circulation？ .七、 八种呼吸异常的讯号-均预示着呼吸中枢极度衰竭，病人已濒临4死亡。1、潮式呼吸： 呼吸似潮水涨落， 由浅慢而逐渐地变为深快，再由深快逐渐地变为浅慢， 最后呼吸暂停一段时间，反复进行。2、间歇呼吸：病人呼吸一段时间后，突然停止一会儿，又开始呼吸， 反复进行。3、点头 呼吸：病人的头随呼吸而上下移动， 此时病人多处于昏迷状态。4、下颌呼吸：呼吸时只见下颌活动，且多呈口角牵动下唇运动现象。5、叹息呼吸：病人于急促的呼吸之中不时叹息一次， 病人多处于昏迷状态。6、双
5、吸气呼吸：病人每一次吸气时都连续独吸两次。7、鼾声呼吸：与正常人打鼾不同，病人在呼吸中时时发出一阵粗大的鼾声， 这是死亡的警报。8、库斯毛 尔呼吸：呼吸特点是深而慢，是体内酸中毒的表现。八、时间就是生命！心搏骤停的严重后果以秒计算10 秒意识丧失、突然倒地。30 秒阿-斯综合征”发作。60 秒自主呼吸逐渐停止。3 分钟开始出现脑水肿。6 分钟开始出现脑细胞死亡。8 分钟脑死亡、植物状态。心肺复苏的黄金 8 分钟。5九、现场心肺复苏的方法 对于医护专业人员，决不能仅限于徒手的方法，应采用各种急救设备和复苏药品。 注意围心搏骤停期的干预。 现场心肺复 苏是基础生命支持（BLS ）与高级生命支持（A
6、CLS）的结合。十、三个“ABCD” 依据 CPR-2000/2005 国际新指南，现场心肺复苏即“ ABCD”渐进式重复三次： 第一个 ABCD最初紧急外置，主要用徒手的方法争取时间，临时过渡手段。 第二个 ABCD采用各种急救器械、设备和复苏药品，给予进一步处置。 第三个 ABCD以脑复苏为主的进一步治疗。十一、基础生命支持（BLS ） 适应证：呼吸骤停、心跳骤停。 特 点：缺乏复苏设备和技术条件。 主要任务：迅速有效地恢复生命器官（特别是心脏和脑）的氧合血液灌流。1、最初紧急处置第一个 ABCD A Assessment + Airway 判断后徒手开放气道。 B Breathing 口
7、对口人工呼吸，吹气两口。 C Circulation 胸外心脏按压6 D Defibrillation 体外电击除颤(AED)2、如果复苏失败则立即转入第二个 ABCDA Assessment + Airway 快速判断 迅速呼救 适当体位 畅通气道 (A1) Assessment 心搏呼吸骤停的快速判断 三无征： 突然倒地及/或意识丧失 自主呼吸停止 颈动脉搏动消失判断动作要快，三大指标检查要求在 10 秒钟完成（可分解到 ABC 三步中逐项检查） 看眼睛、面色，口鼻、颈部呼吸运动。拍呼摸诊断之手：迅捷准确。 处置体位：平放于硬质的平面上。呼吸未停：一旦确诊，立即挤压。呼吸已停：一开二吹三挤
8、四叫。求援：大声呼叫7辅助判断四项次要指标 肢体挣扎动作及咳嗽反射均消失。 面色苍白或伤口不流血。 双侧瞳孔散大并固定。 听诊心音消失。 中枢神经功能丧失的表现：原来清醒的病人神志突然丧失 。 呼吸停止或呈叹息样呼吸。抢救体位要求 呼救后，迅速将病人摆放成仰卧位。 直接放在地面或硬床板上。 翻身时整体转动、保护颈部。 身体平直无扭曲。(A2) Airway 清理口咽：液体一指缠纱布来清除；固体 一手压开下颌，另一手食指抠出异物。注：仰头抬颏法：禁用于颈部创伤。 托颌法：适用于头颈部创伤。 仰头抬颏法1、一手置于病人前额，用力加压使头后仰。2、另一手的示、中指抬起下颏。3、目标：使下颏尖、耳垂与
9、地面垂直。原理：抬起舌根，解除后坠。B Breathing 1、 人工呼吸：若自主呼吸消失，立即口对口人工呼吸。 8 但是，如果在医院内最好是使用面罩+球囊+氧气，对医务人员有一定的保护作用 千万别忘记球囊面罩！ACLS-复苏指南中的主要变化一气道管理可有多种 选择。替代气道：套式口咽气道咽气管腔气道喉面罩气道食管气管联和通道C Circulation 人工循环：判断心跳：触摸颈动脉搏动1、判断动作要领 判断心跳最简便可靠的方法触摸颈动脉搏动 颈动脉在喉结旁开 23 cm 触摸单侧、力度适中、时间5 Sec 避免触摸感觉错误（CPR 普及 训练中，不必采用） 2、胸外心脏按压的动作要领 按压部
10、位 按压姿势 用力方式 按压频率 按压深度胸外心脏按压操作要领9、位置：胸骨下 1/2，胸廓正中，乳头线之间；、两手掌重叠，掌根部长轴与胸骨长轴平行。、按压时手掌不应离开胸骨。、肘关节伸直*，利用体重和肩部力量垂直向下用力挤压。、按压幅度：使胸骨下陷 45.0cm。*、按压、放松时间比为 1:1 。、次数：100 次/分。、按压周期为 30：2 次。、要求：有规则、平 稳、不 间断 *。2、并发症 主要是肋骨或胸骨骨折 心包积血或填塞 气胸、血胸、肺挫 伤 肝脾撕裂以及脂肪栓塞等。 circulation CPR 中，如需检查心律和脉搏等，应在充分的按压和人工呼吸后进行（约 2 分钟），每次检
11、查时间不超过 10 秒钟 尽量保持胸外按压不受干扰D（ Defibrillation ）电击除颤 研究表明:8090%成人突法非创伤性心脏停搏最初的心律失常为VF,每过一分 钟除颤,成功机会下降 78%. 除颤仪应 24 小时待命. 有条件的地方应用 AED.10D、 Defibrillation 电击除颤机理电除颤是以一定量的电流冲击心脏，使全部心肌在瞬间内同时去极化而处于不应期，抑制异位兴奋灶，为正常的起搏点重新传下冲动、恢复正常心律和有效心搏创造条件，从而中止室颤。Defibrillation适应症：1、室颤2、室速（有血流动力学改变及 药物治疗无效的）除颤能量：单向波为 360J双向波
12、 120-200J提倡使用自动体外除颤（AED）ICD 1994。十二、CPR 成功的指标 昏迷程度变浅，出现各种反射 肢体出现无意识挣扎动作 自主呼吸逐渐恢复 触摸到规律的颈动脉搏动 面色转为红润 双侧瞳孔缩小、对光反应恢复 心电图证实恢复窦性心律十三、第二阶段处置第二个 ABCD A Airway 建立人工气道 B Breathing 人工正压通气 C Circulation 持续人工循环 11 D Druggery 给予复苏药物A 人工气道 氧气面罩（呼吸道畅通的前提下） 气管插管术。 紧急环甲膜穿刺或切开及 PDT。B人工正压通气 复苏球囊（捏皮球）或人工呼吸机（模式 IPPV/CMV
13、），对插管者，检查插管位置、确认有效性。 有氧供时，每次吹气量 400600ml，即潮气量 58ml/kg。 人工呼吸的频率为 1012 次/分。C持续人工循环 整个现场心肺复苏过程中，应持续做胸外心脏按压(电击除颤时例外)，频率为 100 次/分，中断时间不得超过 5 秒钟。 如有条件，可立即实施开胸心脏按压或人工心肺机建立体外循环。 气管插管成功后，人工通气与胸外按压不再按 2:30 的比例交替，各吹其调。 直至病人恢复窦性心律。D给予复苏药物根据病人心搏骤停原因与心律失常类型，选择相应的复苏药物。如： 肾上腺素/血管加压素 利多卡因、乙胺腆呋酮12 异丙肾上腺素 碳酸氢钠心肺复苏药物应用
14、（一） 肾上腺素 1mg 静脉入每 3 分钟推注仍是首选。 血管加压素作为 CPR 一线药物对难治性室颤可能比肾上腺素效果好。 2 个剂量的血管加压素+1mg 肾上腺素优于 1mg 肾上腺素。 对于无脉电活动（PEA），肾上腺素、血管加压素均未证明有效。血管加压素 血管加压素是一种有效的血管收缩药。机理：是通过直接刺激平滑肌 V1 受体而发挥作用。剂量： 40 IU 血管加压素生理效应：包括皮肤苍白、口恶心、小肠痉挛、排便感和支气管痉挛，女性还 可引起子宫收缩。1mg 肾上腺素对自主循环无效时，可考虑应用 40 IU 血管加压素。 没有足够证据支持使用碱性药物缓冲剂。 高钾、三环抗抑郁药导致心
15、脏毒性可用碱性药物。 未显示镁能对恢复自主循环或出院存活有好处。对缺镁的室性心律失常如扭转室速有效。碳酸氢钠 机体缺血缺氧后，无氧醇解之产物乳酸增多，微循环恢复灌注后产生“洗出性酸中毒 ”(washout acidosis)。13过量形成的乳酸可被缓冲形成乳酸根 ( L- ) 和 H2CO3，前者不影响 pH，后者又很快离解成 H2O 和 CO2（物理性溶解的）。 PCO2 升高就成为 使 pH 降低的主要因素CPR 时 行适量的通气，以充分排出 CO2 ， 使 PCO2 降低和 pH 升高，在纠正酸血症中有举足轻重的地位。因缓冲乳酸而消耗了 HCO3-，因此 应使用 NaHCO3 可提高血浆
16、HCO3-。 碳酸氢钠适应证：1. 原有代谢性酸中毒,2.高钾血症,3.三环类或苯巴比妥类药物过量,4.心脏停搏时间较长的患者，应用碳酸氢盐治.用法：起始量 1mmol/kg，每 1015min 重复使用半量。十四、栓塞和哮喘可致心脏骤停致心脏骤停除颤不易成功，应及早机械通气。在高度怀疑为肺动脉栓塞导致心脏骤停时，有理由应用溶栓剂，高龄者也可以。在溶栓过程中继续心肺复苏。溶栓治疗有助于复苏成功。但抗凝是基础。心肺复苏药物应用（二） 气分析并不能反映心肺复苏时组织酸碱状态。因此不能指导心脏骤停复苏的救治。 皮起搏对心动过缓有效，对无收缩状态的心脏无效 。不要忘记祖国医学！十五、第三个 ABCD（
17、心肺复苏成功后的进一步处置） A Assist 呼吸循 环支持14 B Brain 脑保护与促清醒 C Care ICU 重症监护 D Diagnosis 确诊并祛除病因A 呼吸循环支持 人工呼吸机持续支持及正压给氧 抗各种快速或缓慢心律失常 抗休克，使血压维持在 100mmHg 左右 纠正心力衰竭和复苏后低心排状态 纠正水电解质与酸碱平衡紊乱B脑保护与促清醒 及早实施心肺复苏即是脑复苏的开始 纠正低血压及低氧血症状态（血压与血氧分压均应稳定在100mmHg 以上） 纠正脑缺血后的再灌注 损伤（使用钙拮抗剂、去铁敏、肝素、血必静等） 纠正脑水肿 （脱水利尿、皮 质激素、过度通气使 PaCO2
18、维持在2535mmHg） 人工亚低温疗法（T 3234，选择性头部重点降温，配合人工冬眠药物） 及早给予高压氧治疗 脑组织保护剂（如脑复新、脑活素、FDP、胞二磷胆碱、极化液等） 促神志清醒药物（如中枢兴奋剂）CICU 重症监护 15D 明确诊断并祛除病因十六、宣布死亡的标准 目前尚无统一标准 院前急救:给予病人足够的 ALS 急救后仍无法成功者,则可停止;但是,EMS 人 员接受家属或目 击者电话和咨询患者是否死亡,必须由可以宣布死亡资格的医生充分收集临床信息后,由医生宣布死亡. 院内:ALS 时间已累计超过 30 分钟而又缺乏缓解因素,延长复苏时间并不能获得成功.但是如果任何时候自主循环的
19、恢复,都应延长复苏时间. 药物过量或复苏前严重低体温者应相对延长复苏时间,新生儿复苏 15 分钟仍不能恢复自主循环,则可以停止复苏.2000-2010 年 CPR-ECC 指南的主要更新内容变化CPR-ECC 指南推荐 2000 年 2005 年 2010 年CPR 顺 序 A-B-C 顺序 A-B-C 顺序 C-A-B 顺序 无人工气道，按压/通气比 15：2 30：2 30：2 人工气道通气频率 10-20 次/分 8-10 次 /分 8-10 次 /分 除颤间隔 CPR 持续时间 1min 2min 2min 电除颤要求 3 次能量递增除颤 1 次除颤，双相波 200J 1 次除颤，双相
20、波200J 16指南推荐年 年 年单纯 做传统 ，不愿做者可做单纯胸外按压未明确未经培训者只作单纯胸外按压明确未经培训者只作单纯胸外按压按压频率 大约 次 分大约 次 分 至少 次 分质量 未作强调 减少按压中断按压深度胸廓充分恢复避免过度通气减少按压中断按压深度胸廓充分恢复避免过度通气除颤后检查心律 是 否，除颤后即做否，除颤后即做评估呼吸 通过 看、听、感受通过 看、听、感受不再 看、听、感受人工气道方式 喉面罩气道不能气管插管时建议用面罩球囊喉面罩气道，面罩球囊与插管效果类似或用食道 气道双插管喉面罩气道，面罩球囊与插管效果类似或用食道 气道双插管17指南推荐年 年 年加压素应用 次除颤
21、无效可给 个剂量的加压素次除颤不成功，无灌注心律，用后次除颤不成功，无灌注心律，用后抗心律失常 未详述 ，除颤后 仍存在 胺碘酮，除颤后 仍存在胺碘酮阿托品应用 被推荐 常规用于缓慢心律 不推荐常规使用心搏骤停纤溶治疗 未提及 因肺栓塞或疑似急性血栓原因致心搏骤停，复苏未奏效者，考虑纤溶治疗因肺栓塞或疑似急性血栓原因致心搏骤停，复苏未奏效者，考虑纤溶治疗稳定性心动过速治疗复杂的治疗流程腺苷限用于院前稳定的窄 波过速治疗，及稳定的宽波过速预防腺苷限用于院前稳定的窄 波过速治疗，及稳定的宽 波过速预防18心脏骤停后救治 未提及 对无意识成年人采取低温 维持 （推荐用于院前心搏骤停复苏后或院内心搏骤停患者）对无意识成年人采取低温 维持
