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1、胃黏膜内癌的 EMR 与 ESD 治疗EMBA 在职博士 专升本 自考网 在职研究生 育龙网核心提示： 摘要一些早期胃癌可采用缩小手术，甚至内镜下手术如内镜黏膜切除术及内镜黏膜下层剥离术就可达到根治目的。胃癌内镜治疗的根治切除摘要一些早期胃癌可采用缩小手术，甚至内镜下手术如内镜黏膜切除术及内镜黏膜下层剥离术就可达到根治目的。胃癌内镜治疗的根治切除前提条件包括：1）无淋巴结转移；2）保证水平方向和垂直方向有足够的安全切缘；3）术后切除标本可进行具体的病理组织学检查。其内镜治疗具体适应证为：所有无淋巴结转移的无溃疡糜烂的分化型黏膜内癌，直径 3cm 以下的有溃疡糜烂的分化型及 2cm 以下的无溃疡

2、糜烂的未分化型黏膜内癌；直径3cm 以下无溃疡糜烂的分化型黏膜下层癌，直径 2cm 以下无溃疡糜烂的未分化型黏膜下层癌。ESD 和 EMR 可能成为治疗早期胃癌的标准方法；且 ESD 的 1 次切除率高，局部复发率低。关键词胃肿瘤胃黏膜内镜黏膜切除术内镜黏膜下层剥离术早期发现、早期诊断和早期治愈性切除，是治疗胃癌的首选手段。近年来，有研究发现剖腹根治性切除术可提高早期胃癌生存率14，内镜黏膜切除术及内镜黏膜下层剥离术由于具有侵袭小、术后疼痛稍微、康复和出院快等特点，已成为早期胃癌的缩小手术的方式之一2，48。本文就胃黏膜内癌内镜治疗进展进行综述。1 胃黏膜内癌的内镜治疗适应证早期胃癌浸润生长包

3、括水平方向和垂直方向，表层浸润表现为病灶大小，而垂直方向浸润表现为胃壁浸润深度和淋巴结转移情况，这些情况决定可否行内镜手术治疗早期胃癌，。胃癌内镜治疗的根治切除的前提条件是无淋巴结转移，水平方向和垂直方向有足够的安全切缘，术后切除标本可进行具体的病理组织学检查。2 胃癌内镜病理组织学完全切除的判定标准近年来日本胃癌研究会胃癌内镜治疗委员会建议采用如下标准：1）完全切除：组织学断端阴性，补充的内镜检查及活组织检查无癌组织残留；2）相对非完全切除：组织学断端不明或阳性，在未进行进一步治疗时补充的内镜检查及活组织检查无癌组织残留；3）绝对非完全切除：补充的内镜检查及活组织检查有癌组织残留。文献报道影

4、响癌细胞残留的因素包括癌灶大小与部位；手术技术及熟练程度；癌组织类型；癌浸润界限与诊断；治疗完整性与非完整性，。3 内镜疗法的优缺点优点：1）创伤小，术后脏器功能恢复迅速，疼痛稍微且可早期离床；2）在闭合条件手术，避免开放性手术外源性因素的影响；3）治疗同时可录像，为术后再治疗和学术交流提供直观的图像资料12，5。缺点：术后病理组织学检查假如证实断端癌残留或癌浸润深度达黏膜下层 1 以下病例，则需要再补充腹腔镜下手术或外科根治术12，45。4 胃黏膜内癌的内镜治疗方法4。1EMREMR 即通过吸引或用钳子将病变处牵起呈息肉状，然后借助套圈将病变切除的方法。该方法较简便但很难正确切除，最初仅作为

5、高龄患者、拒绝手术患者及并发其他系统严重疾病而不能施行外科手术治疗患者的替代疗法。EMR 治疗方法有剥脱活检法、内镜双套圈息肉摘除法、高渗溶液肾上腺局部注射法、透明帽辅助内镜黏膜切除术及内镜下吸引黏膜切除法，。Gotoda 等7分析了日本国立癌中心及癌研究会附属医院的胃癌病例，得出结论：黏膜内癌中所有的无溃疡糜烂的分化型癌，直径 3cm 以下的有溃疡糜烂的分化型癌及 2cm 以下的无溃疡糜烂的未分化型癌，若这些病例均无淋巴结转移，可以采用 EMR 治疗。日本胃癌学会编纂的胃癌治疗指征中，EMR 的适应证为分化型黏膜内癌、直径 2cm1。4。2ESDESD 是利用多种内镜用刀切开病变四周黏膜，沿

6、着黏膜下层进行剥离的切除病变的一种治疗方法，适于胃任何部位的无淋巴结转移的危险性癌灶，操作简便。包括 IT 刀法、hook 刀法、Flex 刀法、三角形刀法、针状刀法及其他方法，。与 EMR 相比，ESD 具有如下优点：1）ESD 可整块切除范围更广的病变，并可进行病理组织学检查，评价切缘有无癌细胞残留，在日本等已经应用于早期食管、胃及大肠癌的治疗7；2）即使是溃疡性病变也可切除。但本方法手术时间长，合并出血及穿孔的发生率较高，据文献报道 ESD 术后出血需要急诊内镜止血约 7%，穿孔约 4%47，也有部分病例需要急诊外科手术治疗，术者也需要进行充分练习。在黏膜下层的浅层进行操作时，出血较少；

7、在深层易引起术中出血且难以止血4，7，1112。Oyama 等13对 7 例残胃癌进行 ESD，并与同时期实施 ESD 治疗的 345 例胃癌比较，前者肿瘤平均直径为16mm，完整切除率为 100%，而后者肿瘤平均直径为 16mm，完整切除率为 97%。近年来，日本学者研究发现黏膜下层癌中深度 300m 病例的淋巴结转移率与黏膜内癌极其相似，目前将肿瘤直径 3cm 的无溃疡糜烂的分化型黏膜下层癌及肿瘤直径2cm 的未分化型的黏膜下层癌列为 EMR 和 ESD 适应证。5 内镜切除率与疗效5。1 内镜切除率与并发症 Abe 等报道 ESD 完全切除 71 个病变，整块切除率为91%，9%为补充治

8、疗。Oka 等比较 EMR 治疗的 825 个病变和 ESD 治疗的 195 个病变结果，发现 ESD 的无溃疡病变整块组织学切除率显著高于 EMR 治疗病例；但 ESD 手术时间长于 EMR；ESD 术中出血率显著高于 EMR 治疗病例；同时伴有溃疡性病变的穿孔率则是 ESD 显著高于 EMR；EMR 治疗后局部复发率为 2。9%4。4%，而 ESD 则无局部复发病例。提示 ESD可提高早期胃癌的整块切除率，减少局部复发率，但穿孔率高，手术时间长。Oda 等2总结日本 11 家医院 EMR 和 ESD 治疗的 655 例早期胃癌情况，结果是 1 次切除率为71。6%，其中 ESD 的 1 次

9、切除率为 92。7%显著高于 EMR 的 56。0%，而组织学治愈性切除474 例，其中 ESD 的组织学治愈性切除率 73。6%显著高于 EMR 的 61。1%;发生胃穿孔 16 例，其中 ESD 的胃穿孔率 3。6%显著高于 EMR1。2%。Takeuchi 等10报道 ESD 的 CR 为 77%，并发症包括出血 4 例、穿孔 1 例及幽门梗阻 1 例，所有并发症均经内镜处理后治愈，无手术死亡率。5。2 治疗效果日本 10 家医院报道 EMR 治疗 3087 例胃癌，因切除不完全而复发 66 例，术后 1 年以上复发 61 例，复发后再行 EMR 治疗或剖腹手术治疗。Imagawa 等E

10、SD 治疗 185 例早期胃癌的 196 个病变结果，治愈性整块切除率为 84%，胃穿孔率为 6。1%，且治愈性整块切除率与病变部位和病变大小有关，随访 1 年未发现复发病例。Oda 等报道 ESD 和 EMR3 年累积无复发率分别是 97。6%和 92。5%，认为 ESD 和 EMR是治疗早期胃癌的可能标准方法，且 ESD 的 1 次切除率高和局部复发率低。内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的护理作者：杨桥兰 作者单位：甘肃兰州，兰州大学第二医院消化科 收录：中华论文网（）减小字体 增大字体 【关键词】 内镜黏膜下剥离术；胃肿瘤；护理随着内镜诊断及治疗技术的不断提高，越来越多的早期胃癌被发现并在内

11、镜下进行治疗。由于内镜治疗的微创性，掌握好适应证可取得与开腹手术一样的治疗效果，已经引起人们的高度重视。内镜黏膜下剥离术（ESD）是在内镜黏膜下切除术（EMR）基础上发展而来的新技术，它可免除传统手术治疗风险，成为治疗胃肠道早癌的有效手段。是一种创伤小、疗效好、可靠安全的治疗方法。根据内镜下治疗的特点，在术前、术中、术后进行针对性护理是内镜治疗成功的必备条件，对提高疗效和安全性具有很重要的意义。我科 2007 年 11 月至 2008 年 11 月实施 ESD 8 例，均成功完成 ESD 治疗。现将手术配合及护理体会总结如下。1 资料和方法 1.1 一般资料 8 例患者进行超声内镜检查，病变位

12、于胃黏膜下层，应用头端弯曲的针形切开刀进行 ESD 治疗。1 例患者术中出现出血，转腹腔镜中心行手术治疗。1 例术中消化道穿孔，返回病房经止血制酸预防感染等保守治疗后好转。其他均无术后出血、穿孔及并发症。所有 ESD 剥离病变包膜完整，基底和切缘未见病变累及。结论：ESD 治疗早期胃癌安全、有效，可以完整切除黏膜下层病变，提供完整的病理诊断资料。术后 1 个月、3 个月、6 个月、1 年随访。1.2 方法 插入胃镜仔细检查整个胃腔，行胃黏膜美蓝染色，再次确认病变部位，在病灶边缘由注射针注入生理盐水抬高病变局部完全隆起，使病变与肌层相分离，再利用多种内镜用刀切开病变周围黏膜，沿着黏膜下层进行剥离

13、的切除病变的一种治疗方法，适于胃任何部位的无淋巴结转移的危险性癌灶，操作简便。2 护理2.1 术前护理 （1）心理护理：患者对内镜黏膜下剥离术不甚了解，容易产生紧张和恐惧心理，因此应根据患者的心理需要、知识水平和承受能力对他们进行病情、手术及相关的心理咨询；鼓励安慰患者，使他们消除紧张恐惧心理。（2）术前常规检查血常规、血小板、出凝血时间、血型等；如有凝血机制障碍和重度贫血者，应矫治后才能进行治疗；术前查心电图。（3）术前 12 h 禁食水，帮助患者摘除口腔内的义齿。（4）术前 30 min 给予 654-2 10 mg 肌注，以减轻术中肠道平滑肌痉挛。对精神紧张和疼痛耐受较差者可酌情肌注安定

14、 10 mg 或哌替啶 50 mg，并注意观察患者意识状态和言谈，准备好抢救及止血药品。（5）签署手术同意书：向患者及其家属解释 ESD 的目的、并发症、禁忌证，强调 ESD 需要重复或 ESD 后部分患者还需手术的可能性，以使患者及其家属了解治疗的必要性，这样有利于患者及家属的配合，并常规签署手术同意书，以免发生医疗纠纷。2.2 术中护理 （1）保持患者正确的左侧卧位，固定好口垫，嘱其放松。内镜插入时嘱其做吞咽动作，使内镜顺利通过会厌部，恶心时可嘱其做深呼吸。（2）密切观察患者反应和生命体征。如出现头晕、恶心、面色苍白、出冷汗或腹部剧痛等低血糖或胃肠牵拉反射反应，需立即停止治疗，监测血压、脉

15、搏，予吸氧、静脉输液等处理。（3）护士应熟悉操作的每个过程，在操作过程中协调快速，尽量缩短操作时间。（4）保持呼吸道通畅，及时吸出口腔内分泌物，防止窒息1。2.3 术后护理2.3.1 一般护理 绝对卧床休息 24 h，严密观察 T、P、BP 及神志。严密观察患者有无腹痛、腹胀及便血现象，注意有无出血、穿孔。遵医嘱给予制酸、保护胃黏膜、止血、补液等处理。2.3.2 饮食护理 术后禁食禁水 24 h，如无异常，第 2 天进清淡流质饮食，连续 3 天后可进软食。有动脉硬化、高血压者应给适当的降压药，以防术后出血。控制饮食量，防止便秘增加腹压，使焦痂过早脱落而出血。必要时使用缓泻剂。2.3.3 并发症

16、的护理 随着科学技术的不断进步，虽然绝大多数患者可以完成，但仍然可能引起并发症。其中最常见的并发症是腹痛、出血和穿孔。术后患者出现腹痛腹胀，应严密监测生命体征，注意观察有无腹部压痛、反跳痛，有无烦躁不安、表情淡漠，有无呕血黑便，一旦出现上述症状，应立即通知医生，迅速建立静脉通道，快速补液、止血、配血，并做好手术准备。本组 1 例出现出血，转腹腔镜中心行手术治疗；1 例出现消化道穿孔，返回病房后经胃肠减压、抗感染、止血、补液等保守治疗后好转。其余均无并发症发生。2.3.4 出院指导 指导患者饮食规律，进易消化软食，忌油炸、辛辣刺激性饮食，忌食坚硬的食品。出院后如出现持续性腹痛、呕血、黑便应及早就

17、诊。定时复查胃镜，观察创面恢复情况。3 小结通过对 8 例经 ESD 治疗早期胃癌患者的护理，认为 ESD 具有以下优点：（1）创伤小，术后脏器功能恢复迅速，疼痛轻微，康复出院快。（2） 在闭合条件手术，避免开放性手术外源性因素的影响。（3）ESD 使胃肿瘤患者免于器官切除。且 ESD 的 1次切除率高，局部复发率低2。护士配合做好充分的心理护理及术前准备是手术顺利与否的关键，术中的配合是提高治疗质量、减少并发症的保证；而术后护理是促使患者早日康复不可缺少的重要环节。据文献报道 ESD 术后出血需要急诊内镜止血约7%, 穿孔约 4%, 也有部分病例需要急诊外科手术治疗。认为 ESD 可能成为治

18、疗早期胃癌的标准方法。图消化道早癌治疗:EMR 与 ESD 的利与弊 常用的四种 EMR 技术 A 注射-切除法;B 注射-抬举-切除法;C 透明帽法;D 圈套器法在最新一期胃肠内镜杂志(Gastrointest Endosc 2008,68:11 )上,美国胃肠内镜学会(ASGE)技术委员会对内镜下黏膜切除术(EMR)和内镜黏膜下剥离术 (ESD)进行了全面介绍和客观评价。委员会 11 位专家认为,EMR 和 ESD 已成为消化道癌前病变和早期癌变的重要治疗手段之一,并且能够对黏膜肌层和黏膜下层病变的诊断和治疗提供帮助。目前已研发出一些内镜下的专用器械。然而,与其他内镜下治疗技术相比,EMR

19、 和 ESD 术后并发症发生率高,因此开展长期转归研究及研发新型设备以提高操作安全性,迫在眉睫。临床应用之利与弊治疗前使用超声内镜(EUS)等先进的内镜诊断技术确定病灶范围、大小、浸润深度以及是否存在淋巴道或血管转移,是采用 EMR 和 ESD 进行早期消化道肿瘤切除的首要条件。可以通过 EMR 和 ESD 获取大块完整的组织标本,明确表浅肿瘤的准确分期。此外,还可以应用 EMR 和 ESD 对黏膜肌层及黏膜下层肿物进行活检、切除,明确病理学诊断。进行黏膜下注射后,若病灶黏膜无隆起,提示癌已浸润达黏膜下层深部,可能已浸润至肌层,发生转移及穿孔的几率较高,不宜施行 EMR 和 ESD 治疗。有关

20、 ESD 对于结肠病变的治疗效果尚有争议。相对于胃的 ESD 术,结肠 ESD 术的难度相当大,原因包括:内镜难以在结肠肠腔内定位,结肠肠壁很薄并且皱襞多以及结肠蠕动波频繁等。此外,结肠穿孔导致粪便漏出的后果远较胃穿孔严重得多。以下几点可能会限制 EMR 和 ESD 的临床应用: 第一,EMR 和 ESD 的技术难度大,均需要有丰富经验的内镜医师操作;第二,手术时间长,对于胃部较大病变患者 ,EMR 术的平均操作时间是 (25.825.9)分钟,ESD 术的平均操作时间则是(84.054.6)分钟,结肠病变患者,由于以上诸多原因,ESD 术的平均操作时间是 (70.545.9)分钟; 第三,透

21、明帽法 EMR 术前电圈套器的定位对于大多数内镜医师及助手来说很难掌握,圈套器法 EMR 术则需要在食管静脉曲张套扎的技术上进一步提高。食管EMR 和 ESD 可用于治疗早期 (T1mN0)中分化和高分化食管鳞状细胞癌。有越来越多的内镜医师应用 EMR 和ESD 治疗 Barrett 食管患者的高度不典型增生病变及表浅食管腺癌。研究显示,Barrett 上皮整块切除率为 76.6%,高度不典型增生和早期非浸润性癌(T1N0)被切除后,平均随访 34.9 个月无复发。术后并发症发生率为 10.3%14.3%。埃尔等使用透明帽法 EMR 或圈套器法 EMR 对 100 例早期食管腺癌患者进行前瞻性

22、研究 , 术后随访 36 个月,复发率为 11%,轻度出血(血红蛋白下降小于 2 g/dl)是唯一并发症。胃日本开展了大量的早期胃癌镜下治疗,其胃癌的早期发现率高达 50%(每年约有 10000 例) 。一项对日本 1832 例EMR 或 ESD 术后早期胃癌患者的统计显示,整块切除率为 73.9%,并发症总体发生率为 1.9%(出血为 1.4%,穿孔为 0.5%)。十二指肠良性十二指肠壶腹周围病变通常仅采用常规套圈法息肉切除术就可以达到治疗目的,而不必进行黏膜下注射和EMR 术。对于壶腹部恶性肿瘤,内镜下难以有效切除,推荐这些患者行外科手术治疗。乳头以外的十二指肠腺瘤常为平坦型,单纯“注射-

23、切除 ”EMR 法或透明帽法 EMR 或圈套器法 EMR,均能够把病变完整切除。结肠EMR 术广泛应用于良性平坦型结肠病变 ,并且与透明帽法 EMR 或圈套器法 EMR 相比,单纯“注射- 切除”的注射法EMR 更为适用。较大的平坦型结肠息肉也能够通过内镜下切除,但文献报告复发率高达 21.4%46%,因此术后需要定期复查,以便对复发病灶或残留病灶再次切除。尽管已有一些研究表明,EMR 术可以有效切除恶性结肠息肉,术后无复发,仍有学者对此持有怀疑态度。对于硬结性、溃疡性及非抬举性结肠病变,EMR 术不适用。安全性出血是 EMR 和 ESD 治疗最常见的并发症 ,发生率从 1%到 45%不等,多

24、数在 10%左右。大多数出血发生于术中或术后 24 小时,延迟出血发生率为 13.9%。穿孔是另一常见并发症,ESD 发生率(4%10%) 远比 EMR(0.3%0.5%)高。术中发现小的穿孔可以通过内镜下金属钛夹有效闭合,较大的穿孔则需要急诊外科手术修补以防止发生腹膜炎。食管病变术后狭窄发生率为 6%26%,胃部病变是 3.3%(均为幽门前区病变)。多发生于食管病变超过 75%周径的患者,内镜下扩张术可有效治疗。镜下治疗十二指肠乳头周围病变,术后胰腺炎的发生风险很高,若预防性置入胰管支架可有效降低术后胰腺炎发生率。出血是另一个常见并发症,采用氩气离子血浆凝固(APC),既可以有效止血、又可以破坏残存的腺瘤样组织。未来研究方向今后应继续探索理想的 EMR 和 ESD 黏膜下注射剂,发展新的内镜设备、简化 ESD 术以提高其安全性。目前研究一致认为,对于较大的癌前病变和早期癌变,术后内镜随访是必须的,但随访时机仍有待进一步确定。此外,开展 EMR 和ESD 与其他技术的对比研究,将有助于指导确立这些治疗方法的适应证。