1、第四篇 消化系统疾病第四章 胃 炎 第一节 急性胃炎 目的要求 1掌握本病的临床表现及诊治要点 2熟悉与胃炎有关的胃的生理解剖内容 3了解本病的病因和发病机制 教学内容 一、一般介绍急性糜烂胃炎的概念和发病情况 二、一般介绍病因和发病机制 (一)外源性：了解导致粘液粘膜屏障损伤的药物、酒精等及粘液粘膜屏障损伤后引起糜烂性胃炎的机制。 (二)内源性：应激状态是更常见的病因。 应激溃疡的概念。应激状态下发生应激溃疡的主要发病原因为胃粘膜缺血和胃酸分泌过量，其机理可能为肾上腺皮质激素、儿茶酚胺分泌增加，前列腺素合成减少，血栓素、白三烯合成增加及血小板激活因子的增加。 三、一般讲解病理特点、部位及与消
2、化性溃疡的鉴别。 四、重点讲解临床表现：间歇出现上消化道出血为主要特征。 五、重点讲解诊断和鉴别诊断 根据病因及临床表现初步可诊断，确诊主要依据紧急胃镜检查，注意与其它疾病引起的上消化道出血如消化性溃疡、肝硬化、胃癌等疾病相鉴别。 六、重点讲解防治 (一)消除病因 1去除外因：药物、戒酒等 2治疗导致应激状态的疾病 (二)针对病因采取预防措施(预防用药) (三)急性出血的处理：详见本篇第九章上消化道出血， 教学方法 一、在讲解本病前，首先应结合图表复习基础课中关于胃的生理解剖内容 二、结合全程投影及图表讲述病因及发病机制 三、结合具体病例介绍临床表现、诊断及鉴别诊断 四、课间实习上消化道出血时
3、，结合病例讨论本病的诊断及治疗 第二节 慢性胃炎 目的要求 1.掌握本病的临床表现、诊断要点及治疗措施 2熟悉慢性胃炎的病因及发病机制 3了解本病的鉴别诊断及国内外诊治的新进展 教学内容 一、概述 (一)一般介绍本病概念及分类 (二)分类：指出慢性胃炎的分类方法很多，至今仍未统一，简单介绍几种分类法。二、详细介绍病因和发病机制 (一) 幽门螺杆菌(Hpylori)感染： Hp 的发现是 90 年代后期医学上的一个重大突破，目前已经明确 90的慢性胃窦炎的病因是 Hp 感染，因此本节要介绍 Hp 的生物学特性，并重点讲述 Hp 感染的致病机制是通过 Hp 分泌毒素、酶类和诱导的炎性介质，加之宿主
4、的免疫应答反应而导致慢性胃窦炎的发生。 (二)胆汁反流：介绍胆汁反流导致慢性胃窦炎的机制。 (三)其他：简单介绍药物、吸咽、饮酒及饮食不当引起慢性胃窦炎的机制及慢性胃体胃炎与免疫因素的关系。 三、重点讲解临床表现 本病缺乏典型特征性症状和体征。简述般常见的临床表现及胆汁反流性胃炎的特点，指出胃体炎国内少见。 四、详细讲解辅助检查 (一)着重介绍胃镜及活组织检查的具体所见及其诊断价值。并介绍不典型增生，肠化生与癌变的关系。 (二)介绍 Hp 的检测方法及其临床意义(科研及临床诊断标准) (三)简单介绍 X 线钡餐检查，血清胃泌素、胃液分析等的临床意义。 五、重点讲解诊断 (一)胃镜和活组织检查是
5、确诊的主要手段 (二)Hp 检测可作病因诊断，更主要的是确定防治方案 (三)x 线钡餐检查、胃液分析有一定局限性 六、重点讲解治疗 (一)消除病因： 1HP 感染的治疗： 常用药物：胶体铋、抗生素、H2 受体拮抗剂或质子泵阻断剂等。 治疗方案的选择：介绍理想的 Hp 根除方案标准及目前推荐的 Hp 根除方案。 2胆汁反流的治疗：介绍治疗胆汁反流的药物 45 种(机理、用法及副作用)。 3去除各种可能的致病因素：如药物、戒烟、酒等。 (二)药物治疗 (三)手术治疗 七、一般讲解预防 第五章 消化性溃疡(Peptic Ulcer) 目的要求 1掌握本病的临床表现、并发症、诊断、鉴别诊断及药物治疗
6、2熟悉本病的防治原则及治疗的新进展 3了解本病的病因、发病机理 教学内容 一、一般讲解本病的定义、发病率、流行病学 二、一般讲解病因和发病机理 指出病因和发病机理尚未完全清楚，其基本发病机理是：胃、十二指肠粘膜的损害因素(侵袭力)和保护因素(防卫力)之间失去平衡，即粘膜的损害因素增强或保护因素削弱，或者损害因素超过保护因素就会发生消化性溃疡，即为 shay 氏平衡理沦学说。扼要论述下面两方面因素： (一)损害因素增强 1重点讲述胃酸胃蛋白酶尤其是胃酸的作用。 2着重介绍 Hp 感染是本病的重要致病因素。指出可能的致病机理，根除 Hp 可防止本病复发。 3介绍其他因素为药物：胃窦部潴留胃泌素释放
7、；吸烟及神经内分泌因素等。 (二)保护因素的削弱 l，重点讲述粘液粘膜屏障的损害是保护因素削弱的主要环节。 2简单介绍粘膜血运循环障碍及前列腺素缺乏胃肠道激素失调等也可以使得保护因素削弱致溃疡形成。 (三)其他因素、血型、遗传等也是溃疡形成的因素 三、一般了解病理：自学溃疡好发部位及其机理、溃疡大小、数目、病理解剖及其演变。 四、重点了解临床表现 这是重点，要讲透消化性溃疡的三大特点是：慢性经过，周期性发作，节律性上腹部疼痛。 (一)慢性经过 (二)周期性发作 (三)上腹部疼痛：讲述上腹部痛的机理、性质、部位、节律性及影响因素、，其中重点介绍节律性疼痛的特点。 (四)其他症状：消化不良症状和全
8、身表现。 (五)体征：简述各项体征包括压痛点。 (六)特殊类型的溃疡病：介绍球后溃疡、幽门溃疡、穿透性溃疡及老年人消化性溃疡等。 五、一般讲解并发症 (一)上消化道大出血：简单介绍是消化性溃疡的常见并发症及其临床特点、详细内容见第九章上消化道出血。 (二)穿孔：外科讲授 (三)幽门梗阻：介绍临床表现及诊断依据。 (四)癌变：胃溃疡癌变的临床所见详细内容由外科介绍。 六、详细讲解辅助检查 (一)介绍 X 线钡餐检查的所见及临床意义 (二)讲述胃镜加活组织检查的所见 (三)介绍 Hp 检测的意义 (四)胃液分析及粪便隐血检测的意义 七、重点讲解诊断和鉴别诊断 (一)诊断 典型病史可初步诊断，X 线
9、钡餐检查或胃镜加活组织检查可以确诊本病，胃液分析有助于诊断，Hp 阳性指导治疗。 (二)鉴别诊断 本病要与下列疾病鉴别：癌性溃疡、慢性胃、十二指肠炎、慢性胆囊炎、胆石症、胃粘膜脱垂症、胃泌素瘤、钩虫症及功能性消化不良等。重点论述胃溃疡与癌性溃疡的鉴别。 八、重点讲解治疗：治疗目的和原则，包括下列各项，重点介绍药物治疗。 (一)一般治疗：饮食习惯、生活、精神、休息等。 (二)药物治疗： 1减少损害因素的药物： （1）根除 Hp:介绍适应症、常用药及方案。 （2）抑制胃酸和中和胃酸的药物：H2 受体拮抗剂、质子泵阻断剂、制酸剂、抗胆硷碱能药、前列腺素 E 及丙谷胺。以壁细胞在分泌物质刺激下的泌酸过
10、程讲解上述药物治疗本病的机理，其中着重介绍前三类药物的应用及副作用等。 2增强保护因素的药物：重点介绍胶体铋、硫糖铝、前列腺素治疗消化性溃疡的机理、应用及副作用。简单介绍临床常用的新药。 3其他： 胃溃疡常有胃动力障碍及胆汁反流可选用促胃动力药如：胃复安、考来烯胺、多潘立酮及西沙比利等。 4药物治疗的策略：首先检测 Hp 指出本病按内科系统治疗冶愈率高，但一年内复发率高达 80，所以预防复发是本病治疗的关键。因此，对 X 线或胃镜明确诊断的胃十二指肠溃疡，Hp 阳性者加用抗菌治疗可降低复发率。Hp 阴性者应用抑酸剂或保护胃粘膜药物。 (三)手术指征 (四)并发症的治疗： 1.上消化道大出血的治
11、疗见本篇第九章上消化道大出血。 2.幽门梗阻的治疗： (1)禁食、输液。 (2)下胃管观察两周，判断功能性或器质性，拟决定继续治疗或外科手术治疗。 九、一般讲解预防 指出精神调节，注意饮食，慎用可致溃疡药物，戒烟、酒及缓解期注意事项等。 实习学时2 学时 实习内容 消化性溃疡的临床表现、并发症、诊断、鉴别诊断及具体治疗。 教学方法 一、 结合全程投影及图表讲授本病的发病机理及药物治疗。 二、 结合病例讲述消化性溃疡的临床表现及并发症。 三、 结合幻灯讲授本病主要的确诊手段、X 线钡餐检查及胃镜所见。 四、 课间实习 （一） 示教典型病例及分组看病人，结合病例讨论本病的临床表现、诊断、鉴别诊断及
12、具体治疗。 （二） 示教并发症，尤其结合具体病例讨论本病并发上消化道出血的临床特点、诊断、鉴别诊断及抢救措施。 （三） 要求学生到胃镜室见习胃镜。 （四） 由教师指导再一次观看，X 线钡餐图片及幻灯片。 第七章 肠结核 （Tuberculosis of intestine） 目的要求 1掌握肠结核的临床表现及、诊断 2熟悉并发症及治疗原则 3了解发病机制 教学内容 一、 一般讲解本病的概念及发病情况。 二、 一般讲解病因及发病机制，了解结核菌的入侵途经，好发部位及其机制。 三、一般讲解病理，了解结核杆菌的数量、毒性及机体的免疫功能与肠结核的发病和病理分型关系。 四、重点讲授临床表现 （一） 腹
13、痛 （二） 排便习惯异常 （三） 腹部体征 （四） 全身症状和肠结核表现 （五） 并发症：肠梗阻及结核性腹膜炎常见 五、重点讲授辅助检查 (一)X 线钡餐及钡灌肠检查的所见及临床意义 (二)纤维结肠镜检查所见及临床意义 (三)常规检查：血象、粪便检查、血沉、PPD 试验 六、重点讲授诊断和鉴别诊断 (一)诊断： 1青壮年伴肠外结核 2临床表现 3X 线或结肠镜检查是确诊的主要依据 4抗结核试验治疗观察 5必要时剖腹探查(增生型肠结核) 鉴别右侧结肠癌及肠阿米巴病等。 七、一般了解防治：简要了解下列各项 (一)一般疗法 (二)抗结核药物治疗：参照肺结核的治疗 (三)对症治疗 (四)手术指征 (五
14、)预防 第九章 炎症性肠病(1nflammatory bowel disease) 克罗恩病、溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病。本课时重点讲授溃疡性结肠炎。克罗恩病放在鉴别诊断中讲述。 溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis) 目的要求 1掌握本病的临床表现、诊断 2熟悉本病的鉴别诊断及治疗原则 3了解本病的病因、发病机制及并发症 4.了解本病的病理特点 教学内容 一、一般讲授本病的概念及发病情况。 二、般讲授病因及发病机制：病因尚末完全明确，简介自身免疫、遗传、感染及神经因素等在发病中的可能作用。 三、一般讲授病理：介绍本病的病变部位及病理特点。 四、重点讲授临床表现， (一)消化系
15、统表现 1腹泻：大便性状、次数 2腹痛：部位、性质 3里急后重： 4其它：腹胀，食欲不振等 5体征 (二)全身表现：发热、贫血、消瘦、低白蛋白血症及水电解质紊乱等。 (三)肠外表现：结节性红斑、胆管周围炎、自身免疫性溶血、慢活肝等。 (四)临床分型：按病情程度分轻、中、重三型。按病程经过分为慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型和初发型四个类型。简介各型临床表现的特点。 五、一般讲授并发症 (一)中毒性巨结肠 (二)直肠结肠癌变 (三)其它：大出血、穿孔、梗阻 六、详细讲授辅助检查 (一)血液检查：掌握缓解期 2 球蛋白增高，是病情复发先兆，发作期 Y 一球蛋白下降提示预后不良。 (二)粪便检查：
16、常规为粘液脓血便，培养无特异病原体生长。 (三)结肠镜检查：讲述镜下所见。 (四)X 线钡灌肠检查：介绍急性期、恢复期及后期的 X 线特点，并讲述钡灌肠的禁忌症。 七、重点讲授诊断和鉴别诊断： (一)诊断：慢性腹泻、粘液脓血便、腹痛、粪检无病原体发现，内镜及 X 线钡灌肠示结肠炎病变伴溃疡形成。 (二)鉴别诊断 1克罗恩病：讲述溃疡性结肠炎和克罗恩病在临床表现、X 线检查、结肠镜检查及病理上的不同。 2慢性细菌性痢疾 3慢性阿米巴痢疾 4结肠癌 5血吸虫病 6肠易激综合症 7其它：肠结核，缺血性结肠炎等 八、详细讲授治疗 (一)一般治疗 (二)水扬酸偶氮磺胺类药物及 5-氨基水杨酸的适应症，用
17、法及副作用 (三)肾上腺糖皮质激素的适应症及用法 (四)其它免疫抑制剂 (五)中药治疗：青黛散、锡类散 (六)手术适应症 第十四章 肝硬化 (hepatic cirrhosis) 目的要求 1掌握肝硬化的，临床表现、诊断、并发症及治疗措施 2熟悉本病的病因，鉴别诊断 3了解本病的发病机制(酒精性肝硬化的发病机理)及国内外新进展 教学内容 一、一般讲授本病的概念、流行病情况，简要介绍病因、病理形态等分类。 二、详细讲授病因：讲述引起肝硬化的各种病因及致病机理。如病毒性肝炎、酒精中毒所致肝纤维化、血吸虫性肝纤维化，工业毒物或药物、胆汁淤积、循环障碍性疾病、其他尚未肯定的病因等。指出病毒性肝炎及酒精
18、中毒是目前国内外引起肝硬化的主要病因。 三、一般讲授病理： 一般讲解肝细胞变性、坏死，再生结节形成纤维组织增生，假小叶形成以及肝内血液循环紊乱形成门脉高压的病理生理机制。 四、重点讲授临床表现 (一)肝硬化肝功能代偿期的临床表现 (二)肝硬化肝功能失代偿期的临床表现 1肝功能减退的临床表现：1)内分泌紊乱；2)出血倾向和贫血；3)消化系统症状；4）全身表现；5)黄疸。 2门脉高压的临床表现：脾肿大及脾功亢进：腹水：侧支循环的建立与开放。 五、重点讲授并发症： 重点讲授上消化道出血；感染(重点介绍自发性腹膜炎)；肝性脑病；原发性肝癌；功能性肾衰竭；电介质和酸碱平衡紊乱及门静脉血栓形成等七大并发症
19、的临床表现。 六、详细讲授辅助检查 （一）血、尿、便常规 (二) 肝功能试验 1蛋白代谢 2凝血酶原时间测定 3酶学检查 4胆固醇及酯 5血胆红素测定 6血清型前胶原肽 7排泄试验等 (三)免疫功能检查：(细胞免疫、体液免疫 (四)腹水检查 (五)超声显像 (六)食管吞钡 x 线检查 (七)放射性核素扫描检查 (八)内窥镜及腹腔镜检查。 (九)肝穿刺活组织检查 (十)CT、MRI 七、重点讲授诊断和鉴别诊断 (一)诊断：肝硬化肝功能代偿期临床诊断比较困难，必要是依据肝活组织检查确诊肝硬化肝功能失代偿期诊断依其病因，肝功能减退及门脉高压的临床表现及结合辅助检查可明确诊断，必要时肝穿刺活组织腹腔镜
20、检查确诊。 (二)鉴别诊断：简单介绍肝大、腹水的鉴别。 八、重点讲授治疗：指出关键在于早期诊断，控制在代偿期。失代偿期的治疗应是综合疗法。本节重点介绍腹水及其并发症的治疗。 (一)一般治疗：休息、饮食、支持疗法 (二)药物治疗：多种维生素并介绍秋水仙碱抗炎抗纤维化的作用。 (三)腹水治疗：立足改善肝功能的前题下 1限制纳水的摄入 2增加钠水的排出：合理使用利尿剂及腹腔用药，并介绍放腹水治疗的新观念 3提高血浆胶体渗透压 4腹水浓缩回输 5腹腔颈静脉引流 6减少肝淋巴液漏出：胸导管一颈内静脉吻合等 7介入治疗：Tipss （四)门静脉高压的手术治疗 根据 Childpugh 分级，A、B 级者行
21、外科手术治疗，B、C 级者可行介入治疗。 (五)并发症治疗 1上消化道大出血的治疗 (1)包括门脉高压性胃病所致上消化道出血的治疗，同消化性溃疡所致上消化道出血治疗原则(见第九章上消化道出血) (2)食管胃底静脉曲张破裂出血所致上消化道出血者除输血、补液、止血(药物，三腔管，内镜下止血)外如仍不能达到止血目的者，在肝功尚好的病例可手术治疗，如肝功能在 Childpugh 分级 B、C 级病例，可行 TIPSS 介入治疗(详见上消化道出血一节)。 2自发性腹膜炎的治疗：合理使用抗生素及加强支持疗法。 3功能性肾衰竭的治疗：在积极改善肝功能的前提下，采用扩容，利尿、放腹水，减轻腹压等措施，达到改善
22、肝功能的作用。 4其他并发症的治疗参阅有关章节。 九、一般讲授预后：讲述影响预后的因素。 实习内容肝硬化的临床表现、并发症、诊断、鉴别诊断及具体治疗。 教学方法 一、结合全程投影，进行课堂讲授。 二、使用挂图，讲述肝硬化病理改变，侧技循环的形成，介绍肝硬化失代偿期病人外观表现。 三、幻灯放映肝硬化腹腔镜下多种形态所见，肝超声显像、肝 CT 及X 线食管静脉曲张等影像学所见。 四、结合具体病例，讲述本病的临床表现及诊断。 五、课间实习 (一)示教典型病例及分组看病人，结合病例讨论本病的临床表现、诊断、鉴别诊断及具体治疗。 (二)示教并发症及分组看病人，并结合具体病例讨论并发症的诊断及治疗(重点为
23、自性腹膜炎、肝性脑病)。 (三) 示教三腔二囊管的使用、管理及注意事项。 第十六章 肝性脑病(hepatic encephalopathy) 目的要求 1掌握肝性脑病的诱因、临床表现、诊断鉴别诊断及治疗 2熟悉肝性脑病的发病机制 3了解影响预后的各种因素及预防 教学内容 一、一般讲授本病的概念 二、详细讲授病因和诱因 （一)病因，各种类型肝病的终末期 （二）诱因：十大诱因中重点介绍慢性肝性脑病最常见的六种诱因 三、详细讲授发病机制：重点讲述氨中毒学说：其次了解氨、硫醇、短链脂肪酸的协同毒性作用：氨基酸代谢不平衡学说及假性神经递质学说等。 四、一般了解病理，自学 五、重点讲授临床表现 急性、慢性
24、肝性脑病的临床表现，尤以重点讲述慢性肝性脑病的前驱期、昏迷前期、昏睡期及昏迷期的临床表现、脑电图、神经系统等的改变。 六、详细讲授辅助检查 介绍肝功：血氨等生化学检查及脑电波，诱发电位，智力测定等辅助检查。 七、重点讲授诊断和鉴别诊断 一)诊断依据：各种肝病的终末期，部分病例有明确诱因，肝功损害明显：有精神神经系统症状、体征：结合辅助检查即可明确诊断：并介绍亚临床肝性脑病的诊断依据。 (二)鉴别诊断：出现精神神经系统症状，如昏迷、燥动等应与糖尿病昏迷、尿毒症、安眠药中毒、酒精中毒及精神病等加以鉴别。 八、重点讲授治疗：肝性脑病采用综合治疗措施 (一)消除诱因 (二)重点讲述降低血氨的治疗方法
25、1减少肠内毒物的生成及吸收 2. 促进有毒物质的代谢消除 3纠正氨基酸代谢紊乱 (三)其他对症治疗 (四)目前尚未证实的治疗措施 九、一般讲授预防预后 教学方法 一、结合全程授影及图表讲授理论课 二、使用挂图，讲述肝性脑病各期的临床表现、体征、脑电波及神经系统改变 三、结合病例讲述临床表现诊断及治疗 第十七章 急性胰腺炎(Acute pancreatitis) 目的要求 1掌握本病各类型的临床特点、诊断要点及治疗措施 2熟悉本病的并发症、鉴别诊断及预防 3了解本病的病因及发病机制 授课学时2 学时 教学内容 一、一般讲解本病的概念及发病情况 二、一般讲解病因和发病机制 (一)病因：我国胆道疾病
26、为多见，其次为酗酒、暴饮暴食、以及手术、外伤、内分泌与代谢障碍、急性传染病及某些药物等。 (二)发病机理中明确三梗阻，旺盛致胰酶被激活而发生胰腺自身消化。并讲述出血坏死型胰腺炎的发病机理。指出急性出血坏死型胰腺炎为全身性疾病。 三、一般了解病理：自学 四、重点讲授临床表现 指出临床表现的程度因型而异、详细讲述下列各项：水肿型主要表现为腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热及水电解质紊乱。本节主要介绍出血坏死型的临床表现：如休克、腹膜炎腹水甚至血性腹水、腹部包块、肠麻痹、手足搐搦、腹壁瘀斑及黄疸等，并介绍病程。 五、详细讲授并发症 (一)局部并发症；介绍胰腺脓肿和假性囊肿的特点 (二)全身并发症：介绍全身
27、各脏器的严重并发症、病死率高 六、详细讲授辅助检查 (一)着重介绍血、尿淀粉酶测定的临床意义及注意事项，并说明淀粉酶肌酐清除比率的临床意义。 (二)介绍血清脂肪酶，血钙、血糖、正铁血白蛋白、血尿素氮、胆红素等的临床意义。 (三)说明血气分析、EKG、腹部 B 超、胰腺 CT 及 X 线腹部平片等检查的意义。 七、重点讲授诊断和鉴别诊断 阐明诊断要点，根据症状体征和辅助检查不难诊断，但要排除急腹症如：消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、急性肠梗阻、急性心肌梗塞及肠系膜血管栓塞等方可确诊。 八、重点讲授防治 水肿型胰腺炎经 35 天积极治疗常可治愈。出血坏死型则应重症监护下采取综合性措施进行积极抢救。 (
28、一)抑制或减少胰液分泌 1禁食、胃肠减压。 2抑制分泌药物：H2 受体拮抗剂、抗胆碱能药、制酸剂、5Fu、碳酸酐酶抑制剂及生长抑素等。重点介绍生长抑素治疗出血坏死型胰腺炎的机理、用法等。 (二)抗休克及纠正水电解质失调 (三)解痉镇痛 (四)抗生素的应用 (五)抑制胰酶活性药物的应用 (六)其他 (七)手术指征：目前多数学者主张早期内科治疗出血坏死型胰腺炎能降低些死亡率，但出现下述情况仍需手术治疗： 1不能排除需要手术的急腹症者 2有胆道或壶腹梗阻黄疸加深者 3腹膜炎经抗生素治疗无效者 4并发胰腺脓肿或假性囊肿者 (八)一般预防 实习学时1 学时 实习内容急性胰腺炎的临床表现、诊断、鉴别及治疗
29、。 教学方法 一、全程投影及图表讲授理论课。 二、应用胰胆管解剖挂图及图表阐明病因及发病机制。 三、结合病例讲解本病的临床表现、诊断及治疗。 四、结合 B 超、CT 幻灯片讲述对本病及并发症的诊断意义 五、课间实习示教典型病例，结合具体病例讨论本病的诊断、急性腹痛的鉴别诊断及抢救措施。 第十九章结核性腹膜炎 （Tuberculosis peritonitis） 目的要求 1.掌握结核性腹膜炎的临床表现、诊断及治疗原则 2.熟悉鉴别诊断及并发症 3.了解发病机制及病理 教学内容 一、一般讲解本病的概念及发病情况。 二、一般讲解病因及发病机制。简介感染途径及发病机制。 三、一般讲授病理：简介各型特
30、点，指出在本病发展过程中可以两种或三种类型病变同时存在，很难绝然分开。 四、重点讲授临床表现：临床表现多种多样，归纳如下： 1腹痛 2腹壁柔韧感 3腹胀、腹水 4腹块 5腹泻 6全身表现：结核毒血症及营养不良消瘦等 7常见并发症为肠梗阻 五、详细讲授辅助检查 (一)、一般检查：血沉、血象、结合菌素试验及抗结核抗体检查 (二)腹水检查：渗出液、白细胞及分类计数特点、细菌培养及腺苷脱氨酶检测 (三)X 线检查：腹平片、钡餐检查所见 (四)超声检查：对少量腹水的发现有价值，或探及有不规则地境界不清的肿块 (五)腹腔镜检查：适应症、禁忌症、镜下所见及腹膜活检 六、重点讲授诊断和鉴别诊断 (一)诊断依据
31、 (二)鉴别诊断 1发热为主要表现者 2以腹痛为主要表现者 3以腹块为主要表现者 4以腹水为主要表现者 重点介绍几种常见腹水的鉴别诊断 (1)结核性腹膜炎：渗出液。以淋巴细胞为主，一般菌培养阴性。 (2)肝硬化腹水：漏出液。 (3)自发性腹膜炎：渗出液或中间型腹水(介于渗漏之间)。 (4)癌性腹水：血性、渗出液或介于渗漏之间，腹水找癌细胞及其他生化检查等。 (5)胰源性腹水：腹水淀粉酶增高。 (6)乳糜性腹水：乳白色、碱性、蛋白含量高、静置后分三层、乙醚试验苏丹脂肪染色阳性(蛋白含量高)。 七、详细讲授治疗: (一)一般治疗 (二)抗结核化疗:强调在本病应用的注意事项 (三)激素治疗 (四)理
32、疗 (五)手术指征 八、一般讲授预防 实习学时1 学时 实习内容结核性腹膜炎的临床表现、诊断及鉴别诊断。 教学方法 一、全程投影，讲授理论课 二、结合具体病例讲授临床表现、诊断及鉴别诊断 三、课间实习，通过示教典型病例分析临床表现、诊断及治疗 第二十章 上消化道出血 (Upper gastrointestinal hemorrhage) 目的要求 1掌握上消化道出血的临床表现、诊断及治疗原则 2熟悉本病的鉴别诊断 3了解本病的病因及国内外新进展 教学内容 一、一般讲授本病的概念及发病情况。 二、一般讲授病因：简要介绍引起上消化道出血的四大类病因，并指出最常见的六种病因。 三、重点讲授临床表现
33、(一)呕血、黑粪，着重指出呕血黑便是本病的特征性表现 (二)失血性周围循环衰竭 (三)氮质血症，介绍肠性氮质血症的临床意义 (四)发热 (五)血象改变 四、重点讲授诊断 (一)介绍上消化道出血的早期识别方法，出血量的估计标准及判定大出血是否停止的指标。 (二)病因诊断： 1根据，临床表现半数可做出初步诊断。介绍六种最常见病因所致上消化道出血的临床特点。 2紧急胃镜检查是明确出血病因的首选诊断方法。 3选择性腹腔动脉造影，适用于有活动性出血者。 4胃肠双重造影，放射性核素扫描亦是明确病因的重要检查方法。 五、重点讲授治疗 (一)一般急救措施 (二)积极补充血容量 1补液(血)量及输血指征 2补液
34、输血及抢救失血性休克时的几点注意事项 (三)止血措施：根据病因不同采取不同的止血措施 1食道胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 (1)药物止血 1)降门脉压的药物 生长抑素(sandostatin，stiltin) 垂体后叶素 2)抑酸药(H：受体阻滞剂、PPl)。 3)其它：凝血酶、立止血、8去甲基肾上腺素盐水、抗纤溶药物及预防肝性脑病的措施等。 (2)三腔二囊管压迫止血 (3)内镜治疗：食道硬化疗法 (4)介入治疗：Tipss (5)手术治疗 2非静脉曲张破裂出血，包括食管胃底静脉曲张出血以外的各种上消化道出血(胃十二指肠出血)的止血措施。 (1)药物止血 1)抑酸药；2)凝血酶；3)8去甲基肾上腺素盐水；4)生长抑素；5)立止血等 (2)内镜下局部止血：喷洒止血药物、电凝止血、激光光凝止血、微波止血 (3)手术指征。 实习内容上消化道出血的临床表现、诊断、鉴别诊断及抢救措施。 教学方法 一、通过全程投影进行理论授课。 二、结合具体病例、讲授临床特点、诊断及抢救措施。 三、课堂示教三腔管。 四、有条件时放映内镜治疗的幻灯。 五、课间实习通过具体病例讨论分析本病的临床表现、诊断依据及抢救措施并示教三腔管。
