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1、11 上 泌尿系统疾病.txt 我们用一只眼睛看见现实的灰墙，却用另一只眼睛勇敢飞翔，接近梦想。男人喜欢听话的女人，但男人若是喜欢一个女人，就会不知不觉听她的话。第十一章泌尿系统疾病泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱和尿道组成，主要功能是排除代谢产生的废物、多余的水分和无机盐等。以上物质经血液循环到达肾脏，在肾内形成尿液，再经排尿管道排出体外。肾脏是泌尿系统中最重要的脏器，主要功能是排泄代谢产物、调节水、电解质和酸碱平衡。肾脏还具有内分泌功能，分泌肾素、促红细胞生成素、前列腺素和 1，25 一二羟胆骨化醇等。肾脏复杂的结构是完成其多方面功能的基础。熟悉肾脏的结构和功能对于学习肾脏病理学极为重要。肾单

2、位(nepht-on)是肾脏基本的结构和功能单位。人体的两侧肾脏共有约 200 万个肾单位。肾脏的代偿功能很强，部分肾单位损伤引起的功能丧失可由其他肾单位予以代偿。肾单位由肾小球(#d，on，erulus)和与之相连的肾小管两部分构成。肾小球直径 150250um，由血管球和肾球囊组成。血管球由盘曲的毛细血管袢(capiarv tuft)组成。入球动脉在血管极进入血管球，分成 45 个初级分支。每个分支再分出数个网状吻合的毛细血管袢。初级分支及其所属分支构成血管球的小叶或节段(segment)。小叶的毛细血管汇集成数支微动脉，后者汇合成出球动脉，从血管极离开肾小球。肾小球毛细血管壁为滤过膜(丘

3、 ltering menabrane)，由毛细血管内皮细胞、基膜和脏层上皮细胞构成(图 111，图 112)：1内皮细胞(endot。11eliar celI) 为胞体布满直径 70100nm 的窗孔(五 enestra)的扁平细胞构成滤过膜的内层。细胞表面由薄层带负电荷的唾液酸糖蛋白被覆。2肾小球基膜(glomertJIar basemerlt rrlembrane，GBM) 为滤过膜的中层，厚约 3()【】nm中间为致密层(1a111ina deilsa)，内外两侧分别为内疏松层(1anna rara interna)和外疏松层(1amina rara externa)。肾小球基膜是肾小球

4、滤过的主要机械屏障。基膜的主要成分是型胶原、层连蛋白(1arainin)、硫酸肝素等阴离子蛋白多糖、纤维连接蛋白(fibronectin)和内动蛋白(entactin)等。型胶原形成网状结构连接其他糖蛋白。型胶原的单体为由三股仪一肽链构成的螺旋状结构。每一单体分子由氨基端的 7s 区域、中间的三股螺旋状结构区域和羧基端的球状非胶 J 泉区 (noncoUegenous domain， NC 1)构成。3脏层上皮细胞 fvisceral epithelial cell) 为高度特化的足细胞(podocyte)，构成滤过膜的外层。足细胞自胞体伸 m 几支大的初级突起，继而分出许多指状的次级突起，即

5、足突(foot process，pedicels)。足细胞表面由一层带负电荷的物质覆盖，其主要成分为唾液酸糖蛋白。足细胞紧贴于基膜外疏松层，相邻的足突问为 2030nm 宽的滤过隙(filtration slit)。滤过隙近基膜侧足突间由拉链样膜状电子致密结构连榜，陔结构称为滤过隙膜(slit diaphragm)。有三种重要的蛋白质参与滤过隙膜的构成(图 113)。其中taeptrin 属细胞黏附分子中免疫球蛋白超家族成员，特异性表达于肾小球。Nephrin 为跨膜蛋白， 其分子自相邻的足突向滤过隙内延伸，并相交形成二聚体。 Nephrin 胞质内部分在足突内与 podoc。in 和 cD2

6、 相关蛋白(cD2 一 asso(：iatedprotem cDAP)分子结合，并通过 cD，AP 与细胞骨架中的肌动蛋白连接。脏层上皮细胞对于维持肾小球屏障功能具有关键性的作用。基膜成分主要由脏层上皮细胞合成。滤过隙膜是对滤过物质的最后一道防线。毛细血管间的肾小球系膜(n3esal“西 um)构成小叶的中轴。系膜由系膜细胞(naesar,sialcell)和基膜样的系膜基质(rr,esangial，natrix)构成。系膜细胞具有收缩、吞噬、增殖、合成系膜基质和胶原等功能，并能分泌多种生物活性介质。肾球囊又称鲍曼囊(Bow1ans capst-1e)，内层为脏层上皮细胞，外层为壁层上皮细胞。

7、脏、壁两层细胞构成球状囊，尿极与近曲小管相连。正常情况下，水和小分子溶质可通过肾小球滤过膜，但蛋白质等分子则几乎完全不能通过。滤过膜具有体积依赖性和电荷依赖性屏障作用。分子体积越大，通透性越小；分子携带阳离子越多，通透性越强。第一节 肾小球疾病肾小球疾病(glmnerlalar diseases)，又称肾小球肾炎(glomeruloraepllritis)，是以肾小球损伤和改变为主的一组疾病。肾小球疾病可分为原发性肾小球肾炎(prinlary glotnert 卜 10nephritis)、继发性肾小球疾病(se(：0ndary g011-1ei。ular diseases)和遗传性肾炎(he

8、reditorynepltlS)。原发性肾小球肾炎是原发于肾脏的独立疾病，肾为唯一或主要受累的脏器。继发性肾小球疾病是由免疫性、血管性或代谢性疾病引起的肾小球病变，肾脏病变是系统性疾病的组成部分，其中部分疾病在本书相关章节进行讨论。遗传性肾炎指一组以肾小球改变为主的遗传性家族性疾病。例如 A1port 综合征，由于编码 IV 型胶原 a 链的基因突变导致肾小球基膜变薄，出现血尿或蛋白尿等症状。表 111 列出了常见的肾小球疾病。本节主要讨论原发性肾小球肾炎。有些肾小球疾病类型的病变中炎细胞渗出等改变不明显，称肾小球病(一 omerul 叩 athy)。一、病因和发病机制原发性肾小球肾炎的确切病

9、因和发病机制尚未完全阐明，但已确定大部分原发性肾小球肾炎和许多继发性肾小球疾病由免疫机制引起。与肾小球肾炎有关的抗原分为内源性和外源性两大类。内源性抗原包括肾小球性抗原(肾小球基膜抗原、足细胞、内皮细胞和系膜细胞的细胞膜抗原等)和非肾小球性抗原(DNA、核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原和甲状腺球蛋白等)；外源性抗原包括细菌、病毒、寄生虫、真菌和螺旋体等生物性病原体的成分，以及药物、外源性凝集素和异种血清等。抗原抗体反应是肾小球损伤的主要原因。与抗体有关的损伤主要通过两种机制：抗体与肾小球内的抗原在原位发生反应：血液循环中的抗原抗体复合物在肾小球内沉积，引起肾小球病变。此外，针对肾小球细胞成分的细胞

10、毒抗体也可引起肾小球损伤。1循环免疫复合物性肾炎(nephritis CaLJsed by circLflatinq immune corriplex) 循环免疫复合物性肾炎是由型超敏反应引起的免疫性病变。抗体与非肾小球性可溶性抗原结合，形成免疫复合物，随血液流经肾脏。沉积于肾小球。并常与补体结合，引起肾小球病变(图 114)。局部常有中性粒细胞浸润伴有内皮细胞、系膜细胞和脏层上皮细胞增生。免疫复合物在电镜下表现为高电子密度的沉积物，分别定位于：系膜区；内皮细胞与基膜之间，构成内皮下沉积物(sIibmadothelial deposits)；基膜与足细胞之间，构成上皮下沉积物(sIlbepit

11、helial deposits)。免疫荧光检查可显示沉积物内的免疫球蛋白或补体。荧光标记的抗免疫球蛋白或抗补体抗体可显示在肾小球病变部位有颗粒状沉积物(图 115)。循环免疫复合物中的抗原是非肾小球性的。抗原可以是内源性的，如系统性红斑狼疮的自身抗原，也可以是外源性的，如细菌、病毒和寄生虫等的抗原成分。有些抗原已经明确有些则尚未被确定。免疫复合物在肾小球内沉积后，可被巨噬细胞和系膜细胞吞噬和降解。在抗原作用为一过性时，炎症很快消退。如大量抗原持续存在，免疫复合物不断形成和沉积，则可引起肾小球的慢性炎症。循环免疫复合物是否在肾小球内沉积、沉积的部位和数量受多种因素的影响，其中两个最重要的因素是复

12、合物分子的大少和复合物携带的电荷。大分子复合物常被血液中的吞噬细胞清除，小分子复合物易通过肾小球滤过膜。均不易在肾小球内沉积。含阳离子的复合物可穿过基膜，易沉积于上皮下；含阴离子的复合物不易通过基膜，常沉积于内皮下；电荷中性的复合物易沉积于系膜区。其他影响免疫复合物沉积的因素包括肾小球血流动力学、系膜细胞的功能和滤过膜的电荷状况等。2原位免疫复合物性肾炎(rleptlritis oatJsed by In sittj immune corTiplex) 抗体直接与肾小球本身的抗原成分或经血液循环植入肾小球的抗原反应，在肾小球内形成原位免疫复合物，引起肾小球病变。(1)抗肾小球基膜抗体引起的肾炎

13、(antl一 GBM antibodyinduced nephl。itis)：此类肾炎由抗体与肾小球基膜本身的抗原成分反应引起(图 116)。用大鼠肾皮质匀浆免疫兔，获取兔抗大鼠肾组织的抗体，将抗体注入健康大鼠后。抗体与大鼠。肾小球基膜成分发生反应，引起肾小球肾炎。人类抗肾小球基膜肾炎由抗 GBM 的自身抗体引起。抗体沿 GBM 沉积，免疫荧光检查显示特征性的连续的线性荧光(图 117)。GBM 抗原的形成可能是由于感染或其他因素使基膜结构发生改变也可能是由于病原微生物与 GBM 成分具有共同抗原性而引起交叉反应。与抗 GBM 抗体引起-的肾炎发病有关的抗原为基膜型胶原仅。链羧基端非胶原区即

14、d，()NCl 结构域。 (2)Ievrrlanrl 肾炎(teymatln nephljitis)：tey 一：mann 肾炎是研究人类原发性膜性肾小球病的经典的动物模型。该模型以近曲小管刷状缘成分为抗原免疫大鼠，使大鼠产生抗体，并引起与人膜性肾小球病相似的病变。肾病变由抗体与位于脏层上皮细胞基底侧小凹细胞膜外表面的抗原复合物反应引起。该抗体与。肾小管刷状缘具有交叉反应性。大鼠的tevmann 抗原是分子量为 33()kD 的糖蛋白，又称 megalin。Megalirl 与 44kI)的受体相关蛋白(receptorassoc：iated protein，IUP)构成抗原复合物。抗体与足细

15、胞小凹上的抗原复合物结合，并激活补体。免疫复合物自细胞表面脱落，形成典型的上皮下沉积物(图 118)。免疫荧光检查显示弥漫颗粒状分布的免疫球蛋白或补体沉积。电镜检查显示毛细血管基膜与足细胞之间有许多小块状电子致密沉积物。与人膜性肾小球病相关的抗原尚未被确定。人类抗肾小球基膜抗体引起的肾炎和膜性肾小球病是抗体与内源性组织成分反应引起的自身免疫性疾病。自身抗体形成的机制尚未阐明。实验研究显示氯化汞等药物、感染产物(如内毒素)和移植物抗宿主反应等均可导致自身免疫性肾小球肾炎。(3)抗体与植入抗原的反应(aratibodies agaillstplanted antigens)：植入性抗原是肾小球以外

16、的成分，随血液流经肾脏时通过与肾小球成分的反应定位于肾小球。体内产生的抗体与抗原反应，免疫荧光检查显示散在的颗粒状荧光。3细胞免疫性肾小球肾炎(cellmediated immurlity in glorTlerLJlolleptlritis) 越来越多的证据表明细胞免疫产生的致敏 T 淋巴细胞可引起肾小球损伤。细胞免疫可能是未发现抗体反应的肾炎发病的主要机制。此外抗肾小球细胞抗体(aIatibodies toglonlerular cells)和补体替代途径的激活(acuval：l。orlof altermat：ive coHlpleinent pat：hway) 也可引起肾小球损伤。4肾小

17、球损伤的介质(rrediators of g10nleruIar_njury) 肾小球内出现免疫复合物或致敏 T 淋巴细胞后需有各种介质的参与才能引起肾小球损伤，这些介质包括细胞和大分子可溶性生物活性物质。补体一白细胞介导的机制(conplerrlent 一 1eukocyte nediat：ed mec。hanislm)是引起肾小球改变的一个重要途径。补体激活后产生(；5a 等趋化因子，引起中性粒细胞和单核细胞浸润。中性粒细胞释放蛋白酶、氧自由基和花生四烯酸代谢产物。蛋白酶使肾小球基膜降解，氧自由基引起细胞损伤，花生四烯酸代谢产物使。肾小球滤过率降低。许多肾炎病变中炎细胞数量很少，病变可能由

18、不依赖白细胞的补体依赖性机制引起。由补体 c5 一 c9 构成的膜攻击复合物可引起上皮细胞剥脱，刺激系膜细胞和上皮细胞分泌损伤性化学介质。膜攻击复合物还可上调上皮细胞表面的转化生长因子受体的表达，使细胞化基质合成过度、肾小球基膜增厚。在未发现免疫复合物沉积的肾小球疾病中，抗肾小球细胞抗体引起的细胞损伤可能起主要作用。抗体可直接与肾小球细胞的抗原成分反应，通过抗体依赖的细胞毒反应等机制诱发病变。抗系膜细胞抗原的抗体造成系膜溶解，并使系膜细胞增生；抗内皮细胞抗原的抗体引起内皮细胞损伤和血栓形成；抗脏层上皮细胞糖蛋白抗体引起的损伤可导致蛋白尿。其他引起肾小球损伤的介质包括：单核细胞和巨噬细胞：通过抗

19、体或细胞介导的反应浸润至肾小球，被激活时释放大量生物活性物质，加剧肾小球损伤；血小板：聚集在肾小球内的血小板可释放二十烷类花生酸衍生物和生长因子等，促进肾小球的炎性改变；肾小球同有细胞(residm，t glom,-Lliar cells)：肾小球固有细胞包括系膜细胞、上皮细胞和内皮细胞肾小球免疫损伤中生成的多种细胞因子、系膜基质和 GBM 降解产物可作用于细胞表面相应的受体，使之激活，并释放多种介质。系膜细胞受炎症刺激时可释放活性氧、细胞因子、趋化因子、花生酸衍生物、一氧化氮和内皮素等。在无炎细胞浸润的情况下系膜细胞等肾小球固有细胞释放的介质可引起肾小球病变；纤维索及其产物：可引起的白细胞浸

20、润和肾小球细胞增生。其他炎性介质(见炎症章)也可引起肾小球的损伤。综上所述。肾小球损伤机制的要点为：抗体介导的免疫损伤是肾小球损伤的重要机制，这一机制主要通过补体和白细胞介导的途径发挥作用；大多数抗体介导的肾炎由循环免疫复合物沉积引起，免疫荧光检查时，免疫复合物呈颗粒状分布；抗 GBM 成分的自身抗体可引起抗 GBM 性肾炎，免疫荧光检查时抗体呈线性分布；抗体可与植入肾小球的抗原发生反应，导致原位免疫复合物形成，免疫荧光检查显示颗粒状荧光。肾小球损伤的免疫机制小结见表 112。二、基本病理变化为明确诊断、指导治疗和判断预后需通过穿刺获取少量肾组织进行病理检查。肾组织的病理学检查在肾小球疾病的诊

21、断方面具有不可替代的作用。肾穿刺组织需常规进行光镜、免疫荧光和透射电镜检查。除苏木素伊红(HE)染色外，组织切片还可常规进行过碘酸一schifF(I)AS)染色、过碘酸六胺银(PASM)和 Masst)n i 色染色等特殊染色。EAS 染色可显示基膜和系膜基质，PASM 对基膜的染色更为清晰：Massor染色可显示特殊蛋白性物质(包括免疫复合物)，也可显示胶原纤维等。此外，还可用 Fibrin 染色显示血栓和纤维素样坏死。肾活检组织还常规运用免疫荧光法检查免疫球蛋白(IgG，：gM 或gA)和补体成分(C3、C1q和 C4)沉积。透射电镜被用以观察超微结构改变和免疫复合物沉积的状况及部位。肾小

22、球肾炎的基本病理改变包括：1细胞增多(ypercellLJlarity) 肾小球细胞数量增多，系膜细胞和内皮细胞增生，并可有中性粒细胞、单核细胞及淋巴细胞浸润。壁层上皮细胞增生可导致肾球囊内新月体形成。2基膜增厚(base)11ent rrlernbranethickerling) 光镜下，PAS 和 PASM 等染色可显示基膜增厚。电镜观察表明基膜改变可以是基膜本身的增厚，也可为内皮下、上皮下或基膜内免疫复合物沉积。 3炎性渗出和坏死 发生急性肾炎的肾小球内可有中性粒细胞等炎细胞和纤维素渗出毛细血管壁可发生纤维素样坏死，可伴有血栓形成。4玻璃样变(walinizatiorl)和硬化(scle

23、rosis) 肾小球玻璃样变指光镜下 HE 染色显示均质的嗜酸性物质沉积。电镜下见细胞外出现无定形物质，其成分为沉积的血浆蛋白、增厚的基膜和增多的系膜基质。严重时毛细血管管腔狭窄和闭塞，肾小球固有细胞减少甚至消失胶原纤维增加。最终导致节段性或整个肾小球的硬化。肾小球玻璃样变和硬化为各种肾小球病变发展的最终结果。5肾小管和间质的改变 由于肾小球血流和滤过性状的改变，肾小管上皮细胞常发生变性。管腔内可出现由蛋白质、细胞或细胞碎片浓聚形成的管型。肾间质可发生充血、水肿和炎细胞浸润。肾小球发生玻璃样变和硬化时，相应肾小管萎缩或消失，间质发生纤维化。肾小球疾病的病理诊断应反映病变的分布状况。根据病变肾小

24、球的数量和比例，肾炎分为弥漫性和局灶性两大类。弥漫性(diffuse)肾炎指病变累及全部或大多数(通常为 50以上)肾小球：局灶性(fOcal)肾炎指病变仅累及部分(50以下)肾小球；根据病变肾小球受累毛细血管袢的范同，肾炎分为球性和节段性两大类。球性(global)病变累及整个肾小球的全部或大部分毛细血管绊；而节段性(segmental)病变仅累及肾小球的部分毛细血管袢(不超过肾小球切面的 50)。三、临床表现肾小球肾炎的临床症状包括尿量、尿性状的改变、水肿和高血压等。尿量的改变包括少尿、无尿、多尿或夜尿。24 小时尿量少于 400m1 为少尿(oligl】ria)，少于 100m1 为无尿

25、(anuria)。24 小时尿量超过 25()0ml 为多尿。尿性状的改变包括血尿(heInaturia)、蛋白尿(p。ot。inuria)和管型尿。血尿分为肉眼血尿和显微镜下血尿。尿中蛋白含量超过150md 为蛋白尿，超过 35d 则为大量蛋白尿。管型(cast)由蛋白质、细胞或细胞碎片在肾小管凝集形成，尿中出现大量管型则为管型尿。肾小球疾病常表现为具有结构和功能联系的症状组合，即综合征(syn&ome)。肾小球肾炎的临床表现与病理类型有密切的联系，但并非完全对应。不同的病变可引起相似的临床表现，同一病理类型的病变可引起不同的症状和体征。肾炎的临床表现还与病变的程度和阶段等因素有关。肾小球肾

26、炎临床主要表现为以下类型：1急性肾炎综合征(actJte rleptl ritic syrldrome) 起病急，常表现为明显的血尿、轻至中度蛋白尿，常有水肿和高血压。严重者出现氮质血症。引起急性肾炎综合征的病理类型主要是急性弥漫性。肾小球肾炎。2急进性肾炎综合征(rapidly prog ressive nepl“ritic synd rome) 起病急，进展快。出现水肿、血尿和蛋白尿等改变后，迅速发展为少尿或无尿，伴氮质血症，并发生急性肾衰竭。引起急进性肾炎综合征的病理类型主要是急进性肾小球肾炎。3肾病综合征(rleptlrotic syrldrome) 主要表现为：大量蛋白尿(】Flea

27、_vy proteinu 血)，尿中蛋白含量达到或超过 35d；明显水肿(sevele edema)；低清蛋白血症(h1rpoalbuITlinernia)；高脂血症(hyperlipidemia)和脂尿(1ipi&Jria)。多种类型的肾小球肾炎均可表现为肾病综合征，详见本章第四节。4无症状性血尿或蛋白尿(asymptomatic rlerrlat 洲 a or proteirluria) 表现为持续或反复发作的镜下或肉眼血尿，或轻度蛋白尿，也可两者同时发生。相应的病理学类型主要是 IgA 肾病。5-陧性肾炎综合征(chronic nephritic syrldr。0rne) 主要表现为多尿

28、、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症，见于各型肾炎的终末阶段。 肾小球病变可使肾小球滤过率下降、血尿素氮(Ilood urea nicrogen，BuN)和血浆肌酐水平增高，形成氮质血症(azotel 而 a)。尿毒症(urernja)发生于急性和慢性肾衰竭晚期，除氮质血症的表现外，还具有一系列自体中毒的症状和体征。尿毒症时常出现胃肠道、神经、肌肉和心血管等系统的病理改变，如尿毒症性胃肠炎、周围神经病变、纤维素性心外膜炎等。急性肾衰竭表现为少尿和无尿，并出现氮质血症。慢性肾衰竭时持续出现尿毒症的症状和体征。四、肾小球肾炎的病理类型本节主要介绍常见的原发性肾小球肾炎的病理类型。(一)

29、急性弥漫性增生性肾小球肾炎急性弥漫性增生性肾小球肾炎(actlte di 肌 se pr01iferative glonlenalorlepllritis)的病变特点是弥漫性毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生，伴中性粒细胞和巨噬细胞浸润。病变由免疫复合物引起。临床简称急性肾炎，主要表现为急性肾炎综合征。本型肾炎又称毛细血管内增生性肾小球肾炎(endoc：apillary proliferativeomenalorlephritis)。由于大多数病例与感染有关，又有感染后性肾小球肾炎(I)ostl。nfectious glorrlerllloiaephrltlS)之称。根据感染病原体的类型，又分为链

30、球菌感染后性肾炎(1DOStStreptoc()ccal glo,nerulonephriciS)和非链球菌感染性肾炎。前者较为常见。后者由肺炎球菌、葡萄球菌等细菌和腮腺炎、麻疹、水痘和肝炎等病毒引起。病因和发病机制 本型肾炎主要由感染引起。A 族乙型溶血性链球菌中的致肾炎菌株(12、4 和 1 型)为最常见的病原体。肾炎通常发生于咽部或皮肤链球菌感染 14 周之后。这一间隔期与抗体和免疫复合物形成所需的时间相符。大部分病人血清抗链球菌溶血素“o”和抗链球菌其他抗原的抗体滴度增高，说明患者近期有链球菌感染史。病人血清补体水平降低，说明有补体的激活和消耗。病人肾小球内有免疫复合物沉积，损伤由免疫

31、复合物介导。与免疫反应有关的链球菌抗原成分尚未被最后确定。病理变化双侧肾脏轻到中度肿大，被膜紧张。肾脏表面充血，有的肾脏表面有散在粟粒大小的出血点，故有大红肾或蚤咬肾之称(图 119)。切面见肾皮质增厚。组织学改变：病变累及双。肾的绝大多数肾小球。肾小球体积增大，内皮细胞和系膜细胞增生。内皮细胞肿胀，可见中性粒细胞和单核细胞浸润。毛细血管腔狭窄或闭塞，肾小球血量减少(图 1110)。病变严重处血管壁发生纤维素样坏死，局部出血，可伴血栓形成。部分病例伴有壁层上皮细胞增生。近曲小管上皮细胞变性。肾小管管腔内出现蛋白管型、红细胞或白细胞管型及颗粒管型。肾问质充血、水肿并有炎细胞浸润。免疫荧光检查显示

32、肾小球内有颗粒状 IgG、I 洲和 c3 沉积。电镜检查显示电子密度较高的沉积物，通常呈驼峰状。多位于脏层上皮细胞和。肾小球基膜之间(图 1111)，也可位于内皮细胞下、基膜内或系膜区。临床病理联系 急性肾炎多见于儿童。主要表现为急性肾炎综合征。通常于咽部等处感染后 10 天左右出现发热、少尿和血尿等症状。血尿为常见症状，约有 30的患者出现肉眼血尿，多数病人出现镜下血尿。尿中可出现各种管型，可有轻度蛋白尿(通常低于 1gd)。病人常出现水肿和轻到中度高血压。水肿的主要原因是肾小球滤过率降低，水、钠潴留。超敏反应引起的毛细血管通透性增高可使水肿加重。高血压的原因可能是钠、水潴留，血容量增加。血

33、浆肾素水平一般不增高。成人患者的症状不典型，可表现为高血压和水肿。常伴有血尿素氮增高。儿童患者预后好，多数患儿肾脏病变逐渐消退，症状缓解和消失。但不到 1的患儿转变为急进性肾小球肾炎。少数患儿病变缓慢进展。转为慢性肾炎。成人患者预后较差，部分病人病变消退较慢，蛋白尿、血尿和高血压持续存在。有的可转变为慢性肾小球肾炎，也可转变为急进性肾炎。(二)急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎(rapidly progressive 甜 omemlonephritis，RPGN)，又称快速进行性肾小球肾炎，临床表现为急进性肾炎综合征，由蛋白尿、血尿等症状迅速发展为少尿和无尿。如不及时治疗，病人常在数周至数月内死

34、于急性肾衰竭。本组肾炎的组织学特征是肾小球壁层上皮细胞增生，新月体(crescent)形成，故又称新月体性肾小球肾炎(creScentic 对omerulonephritis，crGN)。分类和发病机制 急进性肾小球肾炎为一组由不同原因引起的疾病，可为原发性，也可为继发性。大部分急进性肾炎由免疫机制引起。根据免疫学和病理学检查结果，急进性肾小球肾炎分为三个类型(表 113)。I 型为抗肾小球基膜抗体引起的肾炎。免疫荧光检查显示特征性的线性荧光，主要为IgG 沉积，部分病例还有 c3 沉积。一些病人的抗 GBM 抗体与肺泡基膜发生交叉反应，引起肺出血，伴有血尿、蛋白尿和高血压等肾炎症状，常发展为

35、肾衰竭。此类病变称为肺出血一肾炎综合征(Goodpast：L1re syndr01T1e)。(；oodpasture 综合征病人的肺组织出现红褐色实变灶。显微镜下，病变部位肺泡壁坏死，肺泡腔内出血，肺泡隔增宽，纤维结缔组织增多。I 型急进性肾炎病人血清中可检出抗 GBM 抗体，血浆除去法(plasl，lapheresls)可清除循环血液中的抗体。型为免疫复合物性肾炎，在我国较常见。本型由链球菌感染后性肾炎、系统性红斑狼疮、IgA 肾病和过敏性紫癜等不同原因引起的免疫复合物性肾炎发展形成。免疫荧光检查显示颗粒状荧光，电镜检查显示电子致密沉积物。血浆除去法治疗通常无效。 型又称为免疫反应缺乏型(p

36、atlciimmLme type)。肾炎。免疫荧光和电镜检查均不能显示病变肾小球内有抗 GBM 抗体或抗原抗体复合物沉积。大部分病人血清内可检出抗中性粒细胞胞质抗体(antineutr()phil cytoplastnic antibc)dyr，ANcA)。该抗体与某些类型血管炎的发生有关。本型可以是。WegeneI 肉芽肿病(Wegenmgranllomatosis)或显微型多动脉炎(microscopic polyarteritis)等系统性血管炎的组成部分。但许多病例的病变局限于肾脏，有的学者认为此类病变由局限于肾小球的血管炎引起。三个类型的急进性肾炎中约有 50flq 病例原因不明，为

37、原发性疾病，其余的则与已知的肾脏和肾外疾病有关。三种类型的共同特点是有严重的肾小球损伤。病理变化双肾体积增大，色苍白，表面可有点状出血，切面见肾皮质增厚。组织学特征是多数肾小球球囊内有新月体形成。新月体主要由增生的壁层上皮细胞和渗出的单核细胞构成，可有中性粒细胞和淋巴细胞浸润。这些成分附着于球囊壁层，在毛细血管球外侧形成新月形或环状结构(图 1112)。新月体细胞成分间有较多纤维素。纤维素渗出是刺激新月体形成的重要原因。早期新月体以细胞成分为主，称为细胞性新月体。之后胶原纤维增多，转变为纤维一细胞性新月体。最终成为纤维性新月体。新月体使肾小球球囊腔变窄或闭塞，并压迫毛细血管丛。有的病人的。肾小

38、球可分别出现节段性坏死、弥漫或局灶性内皮细胞增生或系膜细胞增生等改变。-肾小管上皮细胞变性，因蛋白吸收导致细胞内发生玻璃样变。部分肾小管上皮细胞萎缩甚至消失。肾问质水肿，炎细胞浸润，后期发生纤维化。电子显微镜检查除见新月体外，型病例出现电子致密沉积物。几乎所有病例均可见肾小球基膜的缺损和断裂。免疫荧光检查的结果与急进性肾炎的类型有关。I 型表现为线性荧光，型为颗粒状荧光型免疫荧光检查结果为阴性。临床病理联系 发病时常表现为血尿，伴红细胞管型、中度蛋白尿，并有不同程度的高血压和水肿。Goc)dpasture 综合征的病人可有反复发作的咯血，严重者可导致死亡。检测血清中的抗 GBM 抗体和 ANC

39、：A 等有助于部分类型急进性肾炎的诊断。由于新月体形成和球囊腔阻塞，病人迅速出现少尿、无尿和氮质血症等症状。随病变进展，肾小球发生玻璃样变。肾单位功能丧失，最终发生肾衰竭。急进性肾炎预后较差。病人的预后与出现新月体的肾小球的比例相关。具有新月体的肾小球比例低于 80的病人预后略好于比例更高者。(三)肾病综合征及相关的肾炎类型肾病综合征关键性的改变是。肾小球毛细血管壁的损伤，血浆蛋白滤过增加，形成大量蛋白尿。如尿中主要为低分子量的清蛋白和转铁蛋白，则为选择性蛋白尿(selective proteinuria)提示滤过膜的损伤相对较轻。损伤严重时大分子量的蛋白也可滤过，形成非选择性蛋白尿(nons

40、elective proteintlria)。长期大量蛋白尿使血浆蛋白含量减少，形成低清蛋白血症。水肿的主要原因是低蛋白血症引起的血液胶体渗透压降低。组织间液增多，血容量下降，肾小球滤过减少，醛固酮和抗利尿激素分泌增加，致使钠、水潴留，水肿加重。高脂血症的发生机制尚不明确，一般认为低清蛋白血症可刺激肝脏脂蛋白合成，还可能与血液循环中脂质颗粒运送和外周脂蛋白的分解障碍有关。脂尿表明 GBM 通透性增高，脂蛋白滤过增加。多种原发性肾小球肾炎和系统性疾病均可引起肾病综合征。儿童的肾病综合征主要由原发性肾小球病引起，成人的肾病综合征则很可能与系统性疾病有关。膜性肾小球病和微小病变性肾小球病分别是引起成

41、人和儿童肾病综合征最常见的原因。局灶性节段性肾小球硬化、膜增生性肾小球肾炎和系膜增生性肾小球肾炎等也可引起肾病综合征。糖尿病、淀粉样物沉积症和系统性红斑狼疮等系统性疾病的肾脏病变也可导致肾病综合征。1膜性肾小球病 膜性肾小球病(melnbranous glomealopathy)是引起成人肾病综合征最常见的原因。本病早期光镜下肾小球炎性改变不明显，又称膜性肾病(membranousnephropathv)。病变特征是肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，肾小球基膜上皮细胞侧出现含免疫球蛋白的电子致密沉积物。约有 85的膜性肾小球病为原发性。其余病例为系统性疾病的组成部分，属继发性膜性肾小球病。病因和发病

42、机制 膜性肾小球病为慢性免疫复合物介导的疾病。原发性膜性肾小球病被认为是与eyrnann 肾炎相似的与易感基因有关的自身免疫性疾病。人膜性肾小球病和大鼠Hevmann 肾炎的易感性均与 MHc 位点有关，有关位点与抗肾组织自身抗体的产生有关。自身抗体与肾小球上皮细胞膜抗原反应，在上皮细胞与基膜之间形成免疫复合物。病变部位通常没有中性粒细胞、单核细胞浸润和血小板沉积，但有补体出现。实验研究提示，病变的发生与由补体 c5bc9 组成的膜攻击复合体的作用有关。c；5bc9 可激活肾小球上皮细胞和系膜细胞，使之释放蛋白酶和氧化剂，引起毛细血管壁损伤和蛋白漏出。病理变化 双肾肿大，颜色苍白，有“大白肾”

43、之称。光镜观察早期肾小球基本正常，之后肾小球毛细血管壁弥漫性增厚。电镜观察显示上皮细胞肿胀，足突消失，基膜与上皮之间有大量电子致密沉积物(图 1113)。沉积物之间基膜样物质增多，形成钉状突起。六胺银染色将基膜染成黑色，可显示增厚的基膜及与之垂直的钉突，形如梳齿(图 1114)。钉突向沉积物表面延伸并将其覆盖，使基膜明显增厚。其中的沉积物逐渐被溶解吸收，形成虫蚀状空隙(图 1115)。免疫荧光检查显示免疫球蛋白和补体沉积，表现为典型的颗粒状荧光。增厚的基膜使毛细血管腔缩小，最终导致肾小球硬化。近曲小管上皮细胞内常含有被吸收的蛋白小滴，间质有炎细胞浸润。临床病理联系 膜性肾小球病多见于成人。临床

44、常表现为肾病综合征。由于肾小球基膜严重损伤滤过膜通透性明显增高，常表现为非选择性蛋白尿。约 15fl 勺病人表现为非肾病综合征性蛋白尿。部分病人伴有血尿或轻度高血压。膜性肾小球病常为慢性进行性，肾上腺皮质激素疗效不明显。本病病程较长，部分病人病情可缓解或得到控制。多数病人蛋白尿等症状持续存在。不到 10的病人于 1()年内死亡或发生肾衰竭。约有 40的病人最终发展为肾功能不全。肾活检时见有肾小球硬化提示预后不佳。2微小病变眭肾小球病微小病变性肾小球病(minimal change 舀 0merulopathy)，又称微小病变性肾小球肾炎(minimal change glomemlonephr

45、itis)或微小病变性肾病(minimal changenephrosis)，是引起儿童肾病综合征最常见的原因。病变特点是弥漫性肾小球脏层上皮细胞足突消失。光镜下肾小球基本正常，肾小管上皮细胞内有脂质沉积，故有脂性肾病(1ipoidnephrosis)之称。病因和发病机制 肾小球内无免疫复合物沉积，但很多证据表明本病与免疫机制有关。目前占主导地位的假说认为微小病变性肾小球病的发生与免疫功能异常有关。免疫功能异常导致细胞因子释放和脏层上皮细胞损伤，引起蛋白尿。超微结构观察显示原发性的脏层上皮细胞损伤。实验研究显示肾小球滤过膜阴离子丧失。电荷依赖性屏障功能的丧失可能与蛋白尿的形成有关。最近的研究显

46、示编码 nephrin 等肾小球蛋白基因的突变与微小病变性肾小球病的肾小球病变有关。病理变化 肉眼观：。肾脏肿胀，颜色苍白。切面肾皮质因肾小管上皮细胞内脂质沉积而出现黄白色条纹。光镜下肾小球结构基本正常，近曲小管上皮细胞内出现大量脂滴和蛋白小滴。免疫荧光检查无免疫球蛋白或补体沉积。电镜观察肾小球基膜正常，无沉积物，主要改变是弥漫性脏层上皮细胞足突消失(图 1116)，胞体肿胀，胞质内常有空泡形成，细胞表面微绒毛增多。足突消失也可见于膜性肾小球病和糖尿病等疾病。只有在光镜下肾小球结构正常，电镜下观察到脏层上皮细胞足突消失时才可诊断为微小病变性肾小球病。经肾上腺皮质激素治疗后，足细胞的改变可恢复正

47、常。临床病理联系 本病多见于儿童。可发生于呼吸道感染或免疫接种之后。临床主要表现为肾病综合征。水肿常为最早出现的症状。蛋白尿多为选择性。通常不出现高血压或血尿。肾上腺皮质激素治疗对 90以上的儿童患者有明显疗效，部分病人病情复发，有的甚至出现肾上腺皮质激素依赖或抵抗现象。但远期预后较好，患儿至青春期病情常可缓解。成人患者对肾上腺皮质激素治疗反应缓慢或疗效不明显。3局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化(foc：al segtTlentaJ glomenllosc1erOSlS，FS()的病变特点为部分肾小球的部分小叶发生硬化。临床主要表现为肾病综合征。病因和发病机制 原发性局灶性节段性肾

48、小球硬化的发病机制尚未阐明。本病主要由脏层上皮细胞的损伤和改变引起。导致通透性增高的循环因子可能和本病的发生有关。由于局部通透性明显增高，血浆蛋白和脂质在细胞外基质内沉积，激活系膜细胞，导致节段性的玻璃样变和硬化。病人在接受肾移植后常在很短时间内出现蛋白尿提示其体内可能有损伤内皮细胞的循环性因子(可能为细胞因子)的存在。近年已有从病人体内提取出约 50kD 的非免疫球蛋白性因子的报道，该因子可引起蛋白尿。病理变化光镜下病变呈局灶性分布，早期仅累及皮髓交界处肾小球，以后波及皮质全层。病变肾小球部分毛细血管绊内系膜基质增多，基膜塌陷，严重者管腔闭塞(图 1117)。电镜观察显示弥漫性脏层上皮细胞足

49、突消失，部分上皮细胞从肾小球基膜剥脱。免疫荧光检查显示病变部位有 IgM 和 c3 沉积。随病变进展，受累肾小球增多。肾小球内系膜基质增多，最终引起整个肾小球的硬化，并伴有肾小管萎缩和问质纤维化。临床病理联系 大部分病人临床表现为肾病综合征，少数仅表现为蛋白尿。本病的病程和预后与微小病变性肾小球病有显著差异，两者的鉴别诊断非常重要。本病的特点为：出现血尿、 。肾小球滤过率降低和高血压的比例较高：蛋白尿多为非选择性；肾上腺皮质激素治疗效果不佳；免疫荧光检查显示硬化的血管球节段内有 IgM 和 c3 沉积。本病多发展为慢性肾小球肾炎50的病人在发病后十年内发展为终末期肾小球肾炎。小儿患者预后较好。4膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球 肾 炎 ( membranoprolifeiative gloinerulonephrltlS。MPGN)的组织学特点是肾小球基膜增厚、肾小球细胞增生和系膜