1、TIMI 危险评分在 UAP 危险分层和预后评估中的作用时间：2009 年 11 月 29 日 13:40 来源：好医生网站湖南省常德市第一人民医院心内科 鲁祖建 张志翔 郭宁摘要 目的：探讨心肌梗死溶栓疗法(TIMI)危险评分在不稳定心绞痛(uA)患者危险分层及预后预测中的作用。方法：纳入连续诊治且随访资料齐全的 UA 患者 98 例，仔细询问病史、体检、心电图检查及检测心肌损伤标志物变化。按 TIMI 危险评分的 7 个变量进行计分，将患者分成不同的危险层次。分析患者危险评分值对住院期与随访期复合心血管事件的影响。结果：UA 患者复合心血管事件的发生随评分增加而呈进行性增高，无复合心血管事
2、件生存时间随评分值增加而明显缩短。结论：TIMI 危险评分用于 UA 患者的危险分层与预后预测，操作方便、实用、有效，且具有对危险分层与预后预测的量化特性。冠心病在我国发病率逐年增高，而不稳定心绞痛(unstable angina，UA)是冠心病(CHD)中主要且危险性疾病，若治疗方法得当，可减少严重心血管事件发生率(死亡或非致死性梗死) 引。因此，早期有效的危险分层对治疗决策十分关键。患者的某些临床变量对危险分层与预后评估可能有一定的价值，这些因素有效地整合起来，其预测性可能更有意义。新近一种心肌梗死溶栓疗法(T I)危险评分系统用于评估患者近期发生心脏事件的可能性大小Is。本研究则探讨 T
3、IMI 危险评分法在 UA 患者中危险分层与预后评估中的价值。1 资料与方法11 研究对象 2006 年 7 月-2008 年 1 月在常德市第一人民医院连续就诊的 UA 患者 105 例。纳入条件：(1)入院前 48h 内典型的心绞痛发作；(2)心电图有缺血性改变：ST 段下移1 122In 或 ST 段抬高1 1Tlnl。排除标准：(1)年龄85 岁者；(2)合并自身免疫性疾病、血液系统疾病及恶性肿瘤；(3)体温38和或合并严重感染；(4严重肝、肾功能不全；(5)近期手术、外伤；(6)妊娠。患者人院后仔细询问病史、查体，并在 10rain 内完成常规 12 导联(必要时 18 导联)的心电
4、图检查，并做心脏肌钙蛋白 I(cTnI)检测。按登记表详细记录患者韵一般临床特征、心电图及心脏标志物的变化。所有患者均予告知本研究性质、方法和可能的风险性，征得患者本人同意并签署知情同意书。12 TIMI 危险评分和分组 TIMI 危险评分的变量来自 TIMIllB 试验人群经多因素Logistic 回归分析法筛选出的对预后具有独立预测作用的 7 个变量 l-4J，包括：(1)年龄65 岁；(2)3 个或 3 个以上冠心病危险因素(冠心病家族史、高血压、高胆固醇血症、糖尿病或吸烟)；(3)已知有冠心病史；(4)心电图的 ST 段改变O05 mV；(5)近 24h 内有严重的心绞痛发作；(6)近
5、 7d 内有口服阿司匹林史；(7)心肌损伤标志物(cTnI 或 cTnT)升高。存在 1 个变量时计 1 分，然后累计其变量的数量和，评分范围为 O7 分。参照文献5的方法，根据患者的危险评分值，将其分成低分(02 分)组、中分(34 分)组与高分(57分)组，并分析其与复合心血管事件发生率间的关系。13 随访通过门诊或电话随访，观察住院期和随访期间复合心血管事件(包括心脏性死亡、非致命性心肌梗死、反复缺血性心绞痛发作)发生率。随访于发病第 3O 天和第 9O 天通过专人门诊或电话访问进行。14 统计学方法计数资料组间比较使用 。检验。用 Kaplan-Meier 方法创建无复合心血管事件生存
6、曲线，Log Rank 方法比较复合心血管事件发生率之间的差别。PO05 认为差异有统计学意义。数据处理采用 SPSS130 软件包。2 结果21 患者一般资料本研究最终纳入资料完整的病例 98 例(随访率 933 96)，包括男性57 例，女性 4l 例，平均年龄(62293)岁。其中 TIMI O2 分组 29 例、TIMI 34 分组 51 例、TIMI 57 分组 18 例。22 TIMI 危险评分对 UA 患者危险分层、预后预测的影响 98 例患者中住院期及随访期的主要复合心血管事件发生者共 17 例，其总发生率为 l734 。其中住院期发生反复缺血性心绞痛、非致命性心肌梗死及心脏性
7、死亡事件分别为 7、3 和 1 例；随访期发生事件分别为3、2 和 1 例。根据患者的危险积分，分析其与复合心血管事件发生率间的关系，结果显示TIM1 02 分组 34 96、TIMI34 分组 176 、TIMI 57 分组 389 。从低至高评分排列看，其复合心血管事件发生率随评分增加而呈进行性增高的趋势(PO05，见图 1)。23 TIM1 危险评分对临床预后预测的比较 TIMI 危险评分中评分值 57 分组中无复合心血管事件生存时间明显低于 02 分组和 34 分组(P 一 0003，P=O037)；34 分组中无复合心血管事件生存时间也短于 0-2 分组(P：O042，见图 2)。3
8、 讨论不稳定性心绞痛是一组临床特征各异、危险层次不一的临床综合征，加强其早期的危险分层与正确分流对防止不良事件、改善预后有重要意义6。根据症状、体格检查、心电图表现及血生化的检查将患者分为低危、中危和高危，有助于预后的判断，而且有利于判断患者是否需要住院，选择应用哪些药物，是否进行介人治疗或冠脉旁路手术等治疗决策和出院后的随访等的正确抉择。对该类患者的危险分层至今仍多采用单变量，如单项心电图、心肌损伤标志物(如 cTnI、cTnT)或急性期反应蛋白(如 C 反应蛋白)等的变化来评估患者的危险性及其临床预后7。虽然这些单变量对危险分层及预后判断均有一定价值，但仍不够全面。Braunwald 等曾
9、根据不稳定性心绞痛患者的症状、体征、心电图或心肌损伤标记物检测评估近期发生死亡或非致命性心肌梗死的可能性大小，并将不稳定性心绞痛分成高危、中危及低危 3 种不同危险级别。此方法虽能较全方位反映患者的危险层次，但仍难以定量确定某一患者具体的临床危险性高低。由于 UA 患者临床表现的多样性，多个临床变量经同时校正后提供的多因素分析结果可能更准确地进行危险分层及预后预测 。我们的研究结果显示，TIMI 危险评分值低分与高分的患者数均较少，大部分患者位于34 分之间；且随着评分值的增加，其复合心血管事件发生率也逐渐增高，临床危险性增加，这与 Antman 等所报道的相类似。TIMI 危险评分中除了常用
10、的单变量如心电图、心肌损伤标志物评价指标外，还包括年龄、冠心病危险因素、心绞痛特征、冠状动脉病变及近期有无使用阿司匹林史这些变量参与综合评分，因而能较系统、客观并定量分析具体患者的临床危险性，可能在量化危险性及提高预后预测准确性方面优于单变量因素分析9。TIMI 评分对指导早期治疗方式的选择也有着重要价值。研究 l10认为具有上述 TIMI 相关危险因素的患者出现死亡、心肌梗死或需血管重建的再发严重缺血事件的可能性增高，且评分越高危险性越大，而这些患者从低分子肝素、血小板 GPIIbIIIa 受体拮抗剂等治疗中获益也越大。可见，TIMI 危险评分对危险分层与预后预测具有量化特性，用于 UA 患者的危险分层与预后预测操作方便、实用且有效，对早期筛出的高危患者，及时启动有效治疗有重要价值。但该评分系统仍有一定局限，如尚未包括心功能状况等重要因素，因此，仍需积累更多的临床资料以建立一个信息更加全面、且又像 TIMI 危险评分系统简便实用的危险分层模型以应用于临床。这些危险分层模型能否指导临床实践并使患者更大获益，仍有待前瞻性评价及进行远期预后评估的研究。
