1、482 例上消化道异物内镜下取出分析王伟飞( 义乌稠州医院消化内科 ，浙江 义乌) 【摘要】 目的 探讨上消化道异物 取出的方法、技巧、异物钳等器械的选择及经验。方法 对 482 例上消化道异物，采用电子胃镜进行直视下对于不同异物采用不同异物钳及方法直接取出或加用透明帽及异物防护罩等结合取出异物。结果 416 例直接成功取出异物，60例在透明帽或异物防护罩下取出，6 例失败。结论 内镜治疗上消化道异物安全、快捷、经济、成功率高，对于不同性质形状的异物选择相对的异物钳可以大大提高手术成功率，特别是透明帽及异物防护罩在锐利异物的取出中成功率更高、安全性更好。【关键词】 异物;上消化道;治疗; 透明
2、帽;异物钳; 异物防护罩上消化道异物是消化系统疾病中一种常见急症，部分患者需急诊处理，其好发于小儿、犯人及老年人的患者, 对于不能自行排出的异物， 传统方法以手术治疗为主, 需住院治疗,并发症多且费用高。随着内镜技术的日益发展和设备普及，消化内镜介入治疗以其安全、快捷、经济、成功率高、病人痛苦小等特点，成为上消化道异物首选的治疗方法。但对于部分食管上端及锐利异物的取出仍然有较大的困难并易出现并发症。我院自 20012014 年对 482 例患者施行内镜下上消化道异物取出术，十二指肠异物 1 例（0.2% ），食管异物216 例(44.8%), 胃内异物 265 例（55%），416 例直接成功
3、取出异物，60 例在透明帽及异物防护罩下取出，6 例失败转外科手术治疗。现总结报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组共 482 例，男 348 例，女 134 例;年龄 285 岁，平均 36 岁，5岁以下 72 例，60 岁以上的 138 例，犯人 134 例。异物种类为锋利类,138 例，食团类 86例 10CM 以上异物 36 例，其他类 222 例。食管异物 216 例，胃内异物 265 例，十二指肠异物 1 例。分别有硬币、骨头、鱼刺、义齿、金属钉、巧克力团、钥匙、钮扣、戒指、筷子、牙刷、刀片、电动刀头、木头片、钢针、缝衣针、牙签、蛔虫、带铝箔药片、食团、胃石、枣核、剪刀、陶
4、瓷片、打火机等，吞入异物时间分别为半小时到 28 天不等。1.2 异物取出方法1.2.1 术前预备及用药 术前通过具体询问病史，了解吞入异物的时间、数量、性状，初步判断是否适合内镜取异物。结合体检及常规 X 线透视 、摄片及吞钡挂棉试验检查，主要观察三点:一是判断异物的位置，如异物到达 十二指肠降段以下时，胃镜无法接近异物,不应再进行内镜取异物的尝试;二是判明异物嵌顿的状态，如异物纵轴的方向、特别是是食管异物要判断与消化道管壁的关系等;三是排除穿孔，当尖锐异物穿透消化道管壁或刺入管壁外组织、器官时，应视为胃镜取异物的禁忌证。X 线检查时尽量采取吞服稀钡或泛影葡胺造影，最大限度地减少因钡剂覆盖异
5、物导致取异物时视野不清晰。明确患者无胃镜检查绝对禁忌证。一般患者取异物前要禁食 68h，对情况紧急者，也可随到随取，术前需做好解释工作，让家属陪同，消除其恐惧心理，所有让其口服盐酸利多卡因胶浆 1 支（10ml ），以麻醉咽喉部，消除胃内一部分泡沫，以利于视野清晰。其中 136 例在普通胃镜下治疗，346 例患者在全麻无痛胃镜下治疗，术中全程 监测心电及血氧饱和度。1.2.2 器械方面：ALYMPUS-160 胃镜，术前常规备通畅气道抢救设备，以防较小异物取出过程中滑入呼吸道。并且根据异物的种类选择合适的器械，如普通活检钳，齿鼠钳、圈套器、套篮、5 抓钳、W 型异物钳、鳄齿钳、碎石器、橡胶头异
6、物钳、还有透明帽和异物防护罩等。1.2.3 治疗方法 所有病例治疗均在电子胃镜直视下进行，按常规插入胃镜，发现异物后停止进镜，尽量显露异物，根据异物的形状、位置选用合适的异物钳钳夹住异物一端后随胃镜一起退出。对于异物锐利，易滑落的，嵌顿位置较高致视野不清晰的异物、取出危险性大的异物使用透明帽及异物防护罩下取出法。如已证实消化道穿孔或异物锐利、体积较大、无法有效钳取的，不要勉强内镜试取，转外科手术治疗或上级医院进一步诊疗。钳取异物器械根据异物的性状而定，如普通活检钳，齿鼠钳、圈套器、套篮、5 抓钳、W 型异物钳，鳄齿钳，碎石器，橡胶头异物钳等。2 结果482 例患者中，其中 416 例直接取出;
7、60 例患者应异物较锋利并且位置不好，多为鱼刺、鸡骨、钢针、刀片、缝衣针、牙签、刀片、陶瓷片、电动刀头等异物，胃镜直视下视野不清晰，异物钳操作空间小，加用透明帽或异物防护罩后视野清晰，并且在操作过程中可以大大防止划伤消化道粘膜减少并发症。顺利取出异物 54 例;6 例未成功，其中 2 例犯人吞入锋利木头段时间过久两端已经深入食管壁中伴有食管黏膜糜烂水肿出血，且 X 线检查提示位于主动脉弓水平，术中发现其固定较紧,考虑容易出现大出血转上级医院治疗;2 例患者为犯人，吞入剪刀 24 小时后，应异物形状较复杂，反复以异物钳抓取后在回拉过程中不能通过贲门，最后转外科手术。2 例犯人吞入钢针长度大于 2
8、0CM，并且一端扎入胃壁内，在取出过程中无法把异物拉出咽喉部，最后转外科手术治疗。取出异物种类分别是：(1)食物：包括骨头、鱼刺、食物团、胃石、枣核、巧克力团、蛔虫等;(2)玩具：包括硬币、金属钉、钮扣等;(3)不小心吞下的有义齿、带铝箔药片、牙签、缝衣针;(4)故意吞入的异物,如钥匙、戒指、陶瓷片、电动刀头、筷子、牙刷、刀片、木头片、钢针、剪刀、打火机等。本组经内镜取上消化道异物病例中主要的并发症为食管及咽部黏膜擦伤,术后一般可不予特殊处理,部分病例给予制酸剂、止血剂及黏膜保护剂口服 ,本组病例未出现大出血、穿孔、临近器官损伤等严重并发症。3 讨论3.1 上消化道异物内镜处理的安全性 上消化
9、道异物，尤其位于食管的异物，国内外学者多主张尽早取出。本组 482 例上消化道异物患者，十二指肠异物 1 例（占 0.2%），食管异物 216 例(占 44.8%)，胃内异物 265 例（占 55%），476 例经消化内镜下安全取出，成功率 99%，未出现大出血、穿孔、邻近脏器损伤等严重并发症，其中因位置较高，视野不清晰，或常规钳取易出现严重的并发症的患者 60 例使用透明帽及异物防护罩辅助后成功取出异物（占 12%），使用了透明帽及异物防护罩后大大增加了异物取出的成功率，减少了大出血、穿孔及对邻近组织的医源性损伤的并发症。3.2 影响上消化道异物内镜处理成败的因素 术前准备：术前通过具体的病
10、史了解患者对内镜操作的耐受程度及心理状态，给患者做好解释工作，告知患者异物在食管内的危害及异物取出过程是安全的，对大多数患者都可以给予一定镇静药物采取全身麻醉的方法以减少因患者不能配合，导致操作过程中的意外发生。此外，结合 X 线透视，判定异物的数量、性状、位置、异物纵轴方向与消化道管壁的关系，锐利异物更应了解异物嵌顿的位置与周围脏器的关系，依此预备好合适的钳取器械。术者应具备丰富的消化内镜操作经验，技术娴熟，动作准确、轻柔，遇到意外情况要冷静，反应迅速，及时采取合适的处理方法。特别是对于不同异物选择不同异物钳及方法直接取出或加用透明帽及异物防护罩应具备丰富的实践经验。食管异物应行内镜下急诊治
11、疗已经得到大家的认同并积极开展，食管硬币即使可能经胃肠道排除，但很多学者近年研究证实了其危害性，现主张对于误吞的硬币也应尽早用消化内镜取出，笔者在本组病例当中对 48 例误吞硬币的 5 岁以下幼儿全部使用W 型异物钳都可以非常安全及迅速的取出，证实 W 型异物钳钳在硬币的取出中有绝对优势。另外笔者在绝大多数长条型异物的取出中基本上用的是圈套器，因为圈套器有套取方便、牢固等优点，证实圈套器对于长条型异物的取出中有绝对优势。对于大多数的上消化道异物取出多不太困难，此技术已经得到广泛的推广和应用。但笔者在临床工作中发现有三类上消化道异物在取出过程中较为困难或风险较大：(1)食管入口处异物，内镜下观察
12、不清晰，异物钳不易打开，钳取异物的过程困难;(2)两端锐利且较长的异物或多麟角的锋利异物，容易双双刺入粘膜及钳取过程中容易对邻近组织的医源性损伤，甚至引起穿孔大出血等;(3)部分异物在钳取回拉过程中容易滑落，特别是在食管入口处，且容易误吸导致更严重中的气管异物。近年来对于以上异物由于透明帽及异物防护罩的广泛应用，其安全性基本得到认同。对于以上比较困难的食管异物，首先可以使用透明帽后使食管壁扩张，视野清晰，异物钳可以在透明帽内张开并钳取异物，大大减轻操作难度，减少操作时间。对于两端均刺入食管的锋利性异物或多麟角锋利的上消化道异物，除了以上介绍的使用透明帽辅助取出外还可以使用异物防护罩辅助取出，特
13、别是对多麟角的锋利性异物，如果异物在食管滞留的可以用钳夹器械抓牢异物一角，跟着胃镜慢慢送入胃腔，然后可以在胃腔内重新调整抓取角度后，特别是在和胃镜一起退出通过贲门处时尽量把异物防护罩张开包着异物，这样在取出过程可有效避免对邻近组织的医源性损伤，并且可以顺利通过食管入口。如果异物已经在胃腔的那么可以直接在内镜直视下调整好抓取角度，尽量把锋利角朝上，在退出过程中通过贲门时也是尽量把异物防护罩张开包着异物，一起随胃镜退出就行。 总之，上消化道异物的内镜治疗，对于不同异物选择不同异物钳及方法直接取出或加用透明帽及异物防护罩等结合取出异物具有安全、快捷、经济、成功率高、病人痛苦小等特点，特别是透明帽的应用以及异物防护罩的应用在几类困难异物中，如食管入口处异物，钳取易滑落的异物，双侧刺入食管壁的锐利异物以及多麟角的锋利等异物的取出中应用能更大地提高成功率，减轻患者痛苦，减少操作的并发症，值得临床推广。联系电话：15958945317
