1、临床药师对一例脑出血合并肾功不全患者病例分析游燕 1 钟海利 2（1南昌大学第四附属医院药剂科，2南昌大学第一附属医院药剂科）【摘要】临床药师参与一例脑出血合并肾功不全患者的治疗过程，通过查阅文献资料，并结合患者病情及实验室检查结果，分析患者临床症状与药物的相关性。探讨开展药学监护的方法和思路。【关键词】临床药师；药学监护；方法；思路1 病例资料患者，女，62岁，因“突发头痛，头晕6小时” 于2011年2月9日入我院急诊科，入院诊断为“右侧基底节出血，肾功能不全”。当日在全麻下行右侧基底节血肿清除术+去骨瓣减压术，术后患者未清醒，气管插管转入ICU继续治疗。转入ICU后予以重症监护、呼吸机辅助
2、呼吸、控制血压、输血纠正贫血、速尿脱水、头孢四代抗感染、抑酸、脑保护、营养支持等治疗。患者既往有高血压病史多年，慢性肾功能不全病史3年。入院查体：T 37.1，P 110次/分，R 15次/分，BP 131/71mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，腹软。辅助检查：血常规（2011-02-09）：WBC 11*109/L，RBC 3.42*1012/L，HGB 101g/L，HCT 0.32，NEU% 84.2 血生化（2011-02-09）： AST 46U/L， T.BIL 20.3umol/L ，D.BIL 9.2umol/L，Cr 197umol/L，BUN 9.8 mmol/
3、L， Cl - 113mmol/L。治疗经过：2011-02-10 患者肾功能不全，入院即给予速尿脱水，控制血压，注射用头孢噻利 1.0g ivgtt q12h 抗感染。2011-02-17 患者反复高热，头胸 CT 示脑出血术后改变，肺纹理增粗，感染灶形成。建议加强抗感染。改注射用哌拉西林/他唑巴坦钠 4.5g ivgtt q8h +乳酸环丙沙星注射液 0.4g ivgtt qd 联合抗感染。2011-02-22 患者出现舌后坠伴左侧鼻腔出血，消化道出血，解柏油样便，呼吸急促，给予气管插管后维持气道通畅，有中等量黄脓痰，体温较前有所下降。请消化科会诊考虑应激性溃疡形成，给予埃索美拉唑，生长抑
4、素药物止血。今日痰培养示：偶见革兰氏阳性球菌，停环丙沙星改利奈唑胺注射液 0.6g ivgtt q12h。2011-02-23 停用哌拉西林/他唑巴坦，改注射用头孢哌酮钠 2.0g ivgtt q12h。 2011-02-24 患者仍鼻出血，有中等量黄脓痰夹血丝，有柏油样便 1 次，体温正常。卡洛磺钠注射液+注射用血凝酶加强止血。2011-03-01 患者仍鼻出血，黑便多次，发热，体温 37.8-38.3。PLT 84*109/L 进行性减少，停利奈唑胺。调整头孢哌酮钠为注射用头孢哌酮钠/舒巴坦钠 3.0g ivgtt q12h。2011-03-02 患者体温这三天有上升。考虑真菌感染可能，加
5、注射用卡泊芬净 50mg 抗真菌治疗。2011-03-05 患者持续高热，痰培养示： 粘质沙雷菌（S:大多数抗生素敏感）、嗜麦芽糖寡养假单孢菌（S:左氧氟沙星、头孢他啶）。根据药敏结果：粘质沙雷菌对美罗培南敏感，调整头孢哌酮钠/舒巴坦钠为注射用美罗培南 0.5g ivgtt q12h 抗感染+盐酸左氧氟沙星注射液 0.4g ivgtt qd。2011-03-09 患者出现频发抽搐，请脑外科、肾内科、神经内科会诊示使用地西泮对症处理，大剂量地西泮使用下效果不佳，同时出现尿少。2011-03-11 患者因经济原因，自动出院。2 临床药师药学监护与分析2.1 药物剂量的调整根据中华医学会重症医学分会
6、（重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南 2007）ICU 推荐意见 3：对免疫功能抑制的重症患者应进行抗真菌药物的预防治疗(推荐级别为 A 级)。预防性抗真菌药物种类的选择：棘白菌素类，如卡泊芬净与米卡芬净，通常卡泊芬净的剂量为 50 mg/d。卡泊芬净适应发热性中性粒细胞减少患者疑似真菌感染的经验性治疗，并用于治疗侵袭性念珠菌病、念珠菌血症及其他疗法难控制或不能耐受的侵袭性曲霉菌病。注射用卡泊芬净对中度肝功能不全(Child-Pugh 评分 7 至 9)患者：推荐将维持剂量减至一日 35mg。2.2 抽搐与使用抗生素的关系2011-03-05 患者持续高热，根据药敏结果调整为美罗培南+左氧氟
7、沙星联合抗感染，2011-03-09 患者出现频发抽搐。左氧氟沙星（Ofloxacin）是氟喹诺酮类药物中不良反应最严重的。该类药物发生神经毒性机制: 氟喹诺酮类药物化学结构中含有氟原子，使该药具有一定脂溶性，能透过血脑屏障进入脑组织中 1与脑内神经递质-氨基丁酸( GABA )和受体结合 2，使中枢神经兴奋增高，出现中枢神经症状，表现为头痛、发热、三叉神经痛、眼肌麻痹、失语、颅内压增高、癫痫、谵妄、失眠、震颤、抽搐、晕厥、狂躁、听力下降、幻觉、神经炎等。Douidar 则认为其发生机制是该类药物分子结构中除氟原子外，7 位上有一哌嗪环或氨基吡咯烷, 与GABA受体拮抗剂部分结构相似，竞争抑制
8、(3H) 蝇覃醇与GABA受体结合部位, 使GABA 受体受到拮抗而产生神经系统症状。美罗培南与脑神经细胞的-氨基丁酸受体亲和力弱，较少引起痉挛和抽搐等不良反应3。然而，近期的研究却认为美罗培南可能导致癫痫的发生频率增加和程度加重 4-9 ，碳青霉烯分子的位碳原子上引入与其它抗生素不同的侧链，可与中枢神经系统抑制性神经递质GABA相结合，阻断中枢抑制性递质的作用，从而增强中枢兴奋作用。美罗培南引起癫痫的发生率为0.08。患者自入院来血钙一直正常，可基本排除为低钙血症引起的抽搐。由于患者肾功能不全可能受肌酐影响引起抽搐。患者总胆红素持续升高（见表 1），考虑抗癫痫药物大都引起肝脏损伤 10, 所
9、以使用地西泮治疗癫痫，但大剂量泵入地西泮使用下效果不佳，有文献报道 11:治疗因氟喹诺酮类药物引起的神经系统症状时,应根据神经系统不良反应发生的机制, 采用静脉滴注 20%甘露醇注射液及 5%碳酸氢钠注射液消除产生症状的原因, 再对症支持治疗。附表 1：重点实验室数据列表AST T.BIL D.BIL ALB Cr BUN UA K+ WBC PLT NEU%2.10 10.0 29.3 213 17.9 536 11.0 80.52.13 59 10.2 161 53.2 5.4 10.8 85.42.18 77 27.7 15.8 32.4 176 65.8 6.5 11.12.23 10
10、2 41.7 26.7 26.2 195 78.2 13.8 87.92.25 57.2 35.5 32.8 256 72.7 522 84.12.27 53 63.3 40.6 23.8 278 55.3 599 96 83.12.28 58 58.6 40.1 32.7 245 43.9 541 3.4 84 83.13.1 53 61.4 34.5 28.0 273 41.5 473 86.03.2 62 73 45.1 32.8 315 39.0 556 613.4 62 79.3 49.1 343 35.4 586 3.2 663.7 78 98.7 60.1 34.7 374 31
11、.1 662 3.4 61 83.53.9 111 156.3 98.5 350 30.2 680 18.3343536373839402.22 25 27 3.1 3.3 3.5 3.7 3.9体 温附图1：体温曲线图2.3 抑酸药的选择临床药师建议：患者鼻腔反复出血，抑酸药建议选用质子泵抑制剂泮托拉唑，该药静脉滴注治疗消化性溃疡及急性胃粘膜病变、复合性溃疡(止痛、止血)疗效显著，总有效率约为 98.04%。同时，泮托拉唑能治愈常规或高剂量 H2受体拮抗药治疗无效的消化性溃疡。有资料表明，106 例雷尼替丁治疗无效的溃疡患者，泮托拉唑治疗 2-8 周，愈合率为 97%，愈合后继续维持治疗，9
12、0%的患者病情稳定未复发。2.4 改善肝肾功能的治疗方案由于患者病情危重，血清肌酐值最高374umol/L，尿素氮78.2mmol/L，持续发热（见图1），在讨论治疗方案时，临床药师提出给患者行床旁连续性肾脏替代治疗（CRRT）。但临床医生考虑CRRT治疗中，许多被清除物质的性质和数量还没完全明确，而有些物质的清除不利于机体内环境的稳定，如引起蛋白的丢失，白蛋白的清除，胶体渗透压下降，不利于血流动力学的稳定和组织、器官的灌注，肺部渗出增多，不利于氧合的改善；凝血因子的吸附、滤过、可引起凝血功能的异常。预后可能不良。3 小结通过对以上病例分析，笔者认为：开展药学监护，只有临床药师与医生、护士的整
13、体协作，才能制订合理的用药方案和确保用药安全。参考文献1李道佩.氟喹诺酮类药物毒性及其预防 J.中国药物与临床,2004,4(8):646-6472 Akahane K, Sekiguchi M, Une T, et al. Structure epileptogenicity relationships of quinolones with special reference to their interaction w ith gamma aminobutyric acid receptor sitesJ.A nti- microb Agents Chemother , 1989, 33
14、( 10) :1704-1708.3 Sunagawa M, Matsumura H, Smita Y, et al.Structural features resulting in convulsive activity of carbapenem compounds:effect of C-2 side chain. J Antibiot,1995,48:408-416.4 肖广辉，张帆，张蕴等.美罗培南治疗老年人医院获得性肺部感染的临床评价.中国老年保健医学,2009,4:41-42.5 Hartenauer U, Kljucar S, Bender HJ, et al. Meropen
15、em versus imipenem/ cilastatin for the treatment of serious bacterial infections in the ICU. Anti-infective Drugs Chemother，1997，15:65-70.6 Colardyn F, Faulkner KL. Meropenem serious infection study group. Intravenous meropenem versus imipenem/cilastatin in the treatment of serious bacterial infecti
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