1、1附件 1：湖南省大型医用设备现状调查表（医疗机构用）:（单位盖章） 填报日期：现有大型医用设备名称新/二手设备型号 生产厂家 安装日 期 资金来源 年检查 人次年检查阳性人次年开机天数是否建立医疗设备档案计划更新时间购置时是否按规定程序报批最终批复机关级别大型医用设备配置许可证号上次评定等级及日期主管大型设备科室： 联系人： 电话： 手机： EMAIL:说明：1、现有设备可填英文缩写，包括：PET、X 刀、 刀、MM50 、质子刀、断层放射治疗系统（Tomo Therapy)、306 道脑磁图、内窥镜手术器械控制系统（Da Vnici S）、其他 500 万以上、CT、MRI、DSA、LA、
2、SPECT（前 9 项为甲类大型医用设备、后 5 项为乙类大型医用设备）；2、资金来源：分为（1）完全财政拨款；（2）部分财政拨款；（3）自有资金；（4 ）贷款；（5）捐赠；（6）国外贷款（7）租赁；（8 ）合作经营；（9）其他等八种形式。如果资金来源为多方，请以占比例最大的来源为准填写，并注明具体比例； 3、最终批复机关级别分为县卫生局、市卫生局、省卫生厅、卫生部；大型医用设备配置许可证号按设备所属甲、乙类划分持有的甲类大型医用设备配置许可证、乙类大型医用设备配置许可证、乙类大型医用设备临时配置许可证的证号；4、上次评定等级及日期只填报 CT 机，日期为省物价局、省卫生厅评定发文日期，评定周
3、期为 2 年一次。4附表 2：湖南省医疗卫生机构医用设备及使用人员情况调查表单位名称（按全称填写）详细地址 邮编主管院长 联系电话X 线电子计算机断层扫描装置（CT）：有（ ）无（ ） 型号 1：型号 2：生产企业：生产企业：设备使用人员基本情况（CT 专业）类别姓名 性别 年龄 职称 联系电话 上岗证取得 年份医师 技师是否换证 是（ ）否（ ）备注：1、目前已开考的专业有：CT 医、技师；MRI 医、技师； LA 医、技师、物理师；CDFI 医、技师；准分子激光（PRK）医、技师； X（ ）刀医、技师、物理师；DSA 技师；检验技师；乳腺技师；（NMI）核医学医、技师、物理师。2、根据本单
4、位设备情况，有该设备必须填写，无该设备填无。5附表 3：湖南省医疗卫生机构医用设备及使用人员情况调查表单位名称（按全称填写）详细地址 邮编主管院长 联系电话医用磁共振成像装置（MR1）：有（ ）无（ ） 型号 1：型号 2：生产企业：生产企业：设备使用人员基本情况（MRI 专业）类别姓名 性别 年龄 职称 联系电话 上岗证取得 年份 医师 技师是否换证 是（ ）否（ ）备注：1、目前已开考的专业有：CT 医、技师；MRI 医、技师； LA 医、技师、物理师；CDFI 医、技师；准分子激光（PRK）医、技师；X（ ）刀医、技师、物理师；DSA技师；检验技师；乳腺技师；（NMI）核医学医、技师、物
5、理师。2、根据本单位设备情况，有该设备必须填写，无该设备填无。附表 4：6湖南省医疗卫生机构医用设备及使用人员情况专业调查表单位名称（按全称填写）详细地址 邮编主管院长 联系电话彩色多普勒超声诊断装置（CDFI）：有（ ）无（ ） 型号 1： 台数型号 2： 台数生产企业：生产企业：设备使用人员基本情况（ CDFI 专业）类别姓名 性别 年龄 职称 联系电话 上岗证取 得年份医师 技师是否换证 是（ ）否（ ）备注：1、目前已开考的专业有：CT 医、技师；MRI 医、技师； LA 医、技师、物理师、CDFI 医、技师；准分子激光（PRK）医、技师；X（）刀医、技师、物理师；DSA 技师；检验技
6、师；乳腺技师；（NMI）核医学医、技师、物理师。2、根据本单位设备情况，有该设备必须填写，无该设备填无。7附表 5：湖南省医疗卫生机构医用设备及使用人员情况调查表单位名称（按全称填写）详细地址 邮 编主管院长 联系电话LA 设备情况：有（ ）无（ ） 型号： 生产企业：立体定向放射治疗装置（X 刀、 刀）：有（ ）无（ ） 型号： 生产企业：设备使用人员基本情况（小专业）类别专业类别姓名 性别 年龄 职称 联系电话 上岗证取得 年份 医师 技师是否换证是（ ）否（ ）LA 医师LA 技师X（）刀医师X（）刀技师X（ ）刀物理师备注：1、目前已开考的专业有：CT 医、技师；MRI 医、技师； L
7、A 医、技师、物理师；CDFI 医、技师；准分子激光（PRK）医、技师；X（ ）刀医、技师、物理师；DSA技师；检验技师；乳腺技师；（NMI）核医学医、技师、物理师。2、根据本单位设备情况，有该设备必须填写，无该设备填无。8附表 6：湖南省医疗卫生机构医用设备及使用人员情况调查表单位名称（按全称填写）详细地址 邮编主管院长 联系电话准分子激光治疗装置：有（ ）无（ ） 型号： 生产企业：800 毫安以上数字减影血管造影 X 光机（DSA）: 有（ ）无（ ） 型号： 生产企业：800 以上计量数的自动生化仪：有（ ）无（ ） 型号： 生产企业：乳线 X 线摄影装置： 有（ ）无（ ） 型号：
8、生产企业：核医学影像装置（NMI）：有（ ）无（ ） 型号： 生产企业：设备使用人员基本情况（小专业）类别专业类别姓名 性别 年龄 职称 联系电话 上岗证取 得年份 医师 技师是否换证 是（ ）否（ ）PRK 准分子激光医师PRK 准分子激光技师DSA 技师检验技师乳腺技师核医学（ NMI）医师核医学（ NMI）技师核医学（ NMI）物理师备注：1、目前已开考的专业有：CT 医、技师；MRI 医、技师； LA 医、技师、物理师；CDFI 医、技师；准分子激光（PRK）医、技师；X（）刀医、技师、物理师；DSA 技师；检验技师；乳腺技师；（NMI）核医学医、技师、物理师。2、根据本单位设备情况，
9、有该设备必须填写，无该设备填无。9附表 7：湖南省大型医用设备现状调查汇总表（卫生局用）:（市、州卫生局盖章） 填报人： 联系电话： 填报日期：辖区内设备数 装备台数 资金来源（台数）大型设备档案（台数）购置审批配置许可证持有数CT 等级评定数大型医用设备名称 新设备数二手设备数2008年以前2008年以后完全拨款部分拨款 自筹 贷款 捐赠国外贷款租赁合作经营其他 有 无县审批数市审批数省审批数国家审批数未经申批数有 无计划更新数台均年检查人次台均年检查阳性人次台均年开机天数 有效期内超过有效期未经评定CT MRI DSA SPECT LA PET X 刀 刀 MM50 质子刀 断层放疗系统
10、306 道脑磁图 内窥镜控制系统 其他 500 万以上设备 说明：1、现有设备可填英文缩写，包括：PET、X 刀、 刀、MM50 、质子刀、断层放射治疗系统（Tomo Therapy)、306 道脑磁图、内窥镜手术器械控制系统（Da Vnici S）、其他 500 万以上、CT、MRI、DSA、LA、SPECT（前 9 项为甲类大型医用设备、后 5 项为乙类大型医用设备）；2、购置审批分别指最终批复机关为该机关的审批数；配置许可证指按设备所属划分持有的甲类大型医用设备配置许可证、乙类大型医用设备配置许可证、乙类大型医用设备临时配置许可证；103、CT 机等级有效期为省物价局、省卫生厅该 CT 等级评定文件日期往后推 2 年。附表 8： 湖南省医疗卫生机构医用设备使用人员情况调查汇总表地 区：设 备 使 用 人 员 情 况 （人数）CT 专业 MRI 专 业 LA 专 业 CDF 专业 PRK 专 业 X（）刀专业序号 单 位 名 称主 管院 长联 系电 话 医师 技师 医师 技师 医师 技师 物理师 医师 技师 医师 技师 医师 技师 物理师 DSA 技师检验技师 备 注11附表 9：湖南省医疗卫生机构医用设备情况调查汇总表地 区：序号 单 位 名 称 主管院长 联系电话 设 备 名 称 设备型号 生 产 企 业 数量 备 注
