1、科室: 外科 姓名: 冯吉尼 性别: 男 年龄: 45 住院号: 0157 床位号: 49 住院病历姓名：冯吉尼 职业：农民性别：男 工作单位：临夏县红台乡年龄：45 岁 入院日期：2013.10.29民族：回族 记录日期：2013.10.29籍贯：甘肃临夏 病史陈述者：患者婚姻：已婚 可靠程序：可靠主诉：外伤致头部疼痛 6 小时。 现病史：患者于入院前 6 小时在家干活时不慎从高处贴到，头部着地，头皮被一锐气划伤，当时血流不止，被家人就起后急送上级医院救治，上级医院急诊清创缝合，行 CT 等检查未见异常，遂被家人送至我院输液观察治疗，入院时患者神志清楚，自感头痛，略感头晕，无恶心呕吐，无大小
2、便失禁，无心悸胸闷等，门诊以“头部外伤”收住入院。既往史：既往健康，无高血压、心脏病、肾脏疾病等慢性病史，否认有肝炎、结核、伤寒等传染病史及传染病接触史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无冶游史及性病史，按期进行预防接种。个人史：原籍甘肃，长期居住临夏，未到过地方病流行区及疫区，生活规律，饮食习惯良好，无特殊嗜好。已婚育，现有子女 2 人，均体健。家族史：父母健康，家族中无遗传性疾病及同类疾病史。 体格检查T37.3,P74 次/分，R20 次/分，BP:125/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，表情自然，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，额部可见 3 处伤口，已缝合包
3、扎，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小、形态如常，左侧眼睑肿胀明显，睑结膜轻度苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。听力佳，外耳道无分泌物流出，乳突无压痛。无鼻翼扇动，鼻腔通气良好，各副鼻窦区无压痛。唇无发绀，无牙龈出血，舌质淡红，薄白苔，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺下野未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，未触及震颤，心界不大，心率 74 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，
4、中上腹偏右有压缩，无反跳痛，莫菲氏征阴性，未触及包块，肝脾未触及，肝上界位于右锁中线第五肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射（腹壁反射、肱二头肌键反射膝腱反射）正常存在，病理反射（巴彬斯基氏征，踝阵挛）未引出。专科情况：额部可见三处伤口，已缝合包扎，伤口渗出不明显，左侧眼睑肿胀明显。实验室及仪器检查：待查。 初步诊断：头部外伤医师签名：科室: 外科 姓名: 冯吉尼 性别: 男 年龄: 45 住院号: 0157 床位号: 49 首次病程记录2013.10.29患者，冯吉尼，男，45 岁，农民，因“外伤
5、致头部疼痛 6 小时”入院。患者于入院前 6 小时在家干活时不慎从高处贴到，头部着地，头皮被一锐气划伤，当时血流不止，被家人就起后急送上级医院救治，上级医院急诊清创缝合，行 CT 等检查未见异常，遂被家人送至我院输液观察治疗，入院时患者神志清楚，自感头痛，略感头晕，无恶心呕吐，无大小便失禁，无心悸胸闷等，门诊以“头部外伤”收住入院。T37.3,P74 次/分，R20 次/分，BP:125/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，表情自然，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，额部可见 3 处伤口，已缝合包扎，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小、形态如常，左侧眼睑肿
6、胀明显，睑结膜轻度苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。听力佳，外耳道无分泌物流出，乳突无压痛。无鼻翼扇动，鼻腔通气良好，各副鼻窦区无压痛。唇无发绀，无牙龈出血，舌质淡红，薄白苔，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺下野未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，未触及震颤，心界不大，心率 74 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，中上腹偏右有压缩，无反跳痛，莫菲氏征阴性，未触及包块，肝脾未触及，肝上界位
7、于右锁中线第五肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射（腹壁反射、肱二头肌键反射膝腱反射）正常存在，病理反射（巴彬斯基氏征，踝阵挛）未引出。专科情况：额部可见三处伤口，已缝合包扎，伤口渗出不明显，左侧眼睑肿胀明显。实验室及仪器检查：待查。 初步诊断：头部外伤医师签名：2013.10.30 贾院长查房记录患者，因“头部外伤”收住入院，入院后给予抗炎及对症治疗，今日查房，患者自述输液后未感不适，精神较前好转，食欲差，睡眠可，头部疼痛较前减轻，查体：生命体征平稳，余同前，今日贾院长查房后指示：继续原治疗方案，
8、密观。医师签名：2013.10.31 主治医师查房记录今日查房，患者自述食欲精神差，夜间睡眠可，自感乏力，头部略感疼痛，略感头晕 查体同前，今日主治医师何玉明查房后指示：继续原治疗方案，密观。医师签名：2013.11.1今日查房，患者自述食欲精神较前好转，今日换药见：伤口渗出不明显，未见红肿，部分伤口结痂。查体同前，继续原治疗。医师签名：2013.11.4今日查房，患者自述食欲精神可，夜间睡眠可，今日坼线，伤口愈合良好，查体：生命体征平稳，余查体未见异常，继续原治疗。医师签名：2013.11.5科室: 外科 姓名: 冯吉尼 性别: 男 年龄: 45 住院号: 0157 床位号: 49 患者入院后经给予抗炎及对症治疗后病情趋于缓解，查体未见异常，今日患者要求出院，请示上级医师后办理出院手续。医师签名：
