1、79狂犬病疑似病例个案调查表一、编号1. 病例编号 _ 2. 报告日期 年 月 日 /3. 报告单位 _4. 调查日期 年 月 日 /5. 调查单位 _6. 调查人 _二、病例基本情况1. 病人姓名 _家长姓名 _电话 _2. 性别 1.男 2.女 3. 出生日期 _年_月_日 /4. 外来人口 1.是 2.否 5. 户籍地址 _6. 现住址 _7. 来京日期 _年_月_日 /8. 职业 1.儿童 2.学生 3.工人 4.干部 5.职员 6.农民 7.其他_三、临床症状与体征1. 发病日期 _年_月_日 /2. 伤口痛痒 1.有 2.无 3.不详 3. 伤口周围异常感 1.有 2.无 3.不详
2、 4. 发热 1.是 2.否 3.不详(体温:_) 5. 头痛 1.有 2.无 3.不详 6. 恐惧 1.有 2.无 3.不详 7. 狂燥 1.有 2.无 3.不详 8. 恐水 1.有 2.无 3.不详 9. 怕风 1.有 2.无 3.不详 10. 怕光 1.有 2.无 3.不详 11. 怕声 1.有 2.无 3.不详 12. 流涎 1.有 2.无 3.不详 13. 抽搐 1.有 2.无 3.不详 14. 多汗 1.有 2.无 3.不详 15. 麻痹 1.有 2.无 3.不详 16. 瞳孔散大 1.有 2.无 3.不详 四、动物致伤史1. 致伤人动物类型 1.豺犬 2.观赏犬 3.可疑犬 4
3、猫 5.其它_ 6.不详2. 动物免疫史 1.有 2.无 3.不详 如有，注射次数 _次 末次注射日期 _年_月_日 /3. 动物状况 1.健康 2.发病 3.死亡 4.不详 804. 病例致伤部位 1.头面颈部 2.手 3.上肢 4.下肢 5.多部位 6.接触 7.其他_8.无 9.不详5. 致伤日期 _年_月_日 /6. 伤口处理 1.处理 2.未处理 3.不详 五、免疫接种史1. 注射抗狂犬病血清 1.是 2.否 3.不详 注射剂量 _支 开始注射日期 _年_月_日 /最后注射日期 _年_月_日 /2. 注射狂犬病疫苗 1.是 2.否 3.不详 注射品种 1. 国产 Vero 疫苗 2.
4、进口 Vero 疫苗 3.精制地鼠肾纯化疫苗4.纯化鸡胚细胞疫苗 5.其他_注射剂量 _支 开始注射日期 _年_月_日 /最后注射日期 _年_月_日 /六、实验室检测1. 唾液采集日期 _年_月_日 /荧光抗体染色 1.阳性 2.阴性 2. 鼻咽洗液采集日期 _年_月_日 /荧光抗体染色 1.阳性 2.阴性 3. 角膜印片采集日期 _年_月_日 /荧光抗体染色 1.阳性 2.阴性 4. 皮肤切片采集日期 _年_月_日 /荧光抗体染色 1.阳性 2.阴性 5. 血清采集日期 _年_月_日 /检测方法 _抗体效价 _ 6. 脑组织采集日期 _年_月_日 /荧光抗体染色 1.阳性 2.阴性 狂犬病病
5、毒分离 1.阳性 2.阴性 内基氏小体检测 1.阳性 2.阴性 七、病例分类1. 病例最后分类 1.确诊 2.临床诊断 3.排除 4.待定 2. 临床类型 1. 狂躁型 2. 麻痹型 诊断医院 _3. 病例转归 1.痊愈 2.死亡 3.有后遗症 如死亡，死亡日期 _年_月_日 /81狂犬病疑似病例病历摘抄表1.基本情况：病例编号 _ 病案编号 _ 医院名称 _患者姓名 _ 性别 _ 出生日期 _年_月_日家庭住址 _ 户籍 _就诊日期 _年_月_日 初步诊断 _入院日期 _年_月_日 入院诊断 _出院日期 _年_月_日 出院诊断 _2.主诉：3.现病史：4. 阳性症状和体征5.临床化验和辅助检查摘抄者姓名_ 摘抄日期 _年_月_日 摘抄单位_
