1、心力衰竭诊疗规范一、心力衰竭分类慢性左心衰竭急性左心衰竭（一）临床评估1、 左心室增大、左心室收缩末期容量增加及 40%。 有基础心脏病的病史、症状及体征。有或无呼吸困难、乏力和液体潴留 (水肿 )等症状。2、心功能不全的程度判断（1）心功能分级 :级 :日常活动无心力衰竭症状。级 :日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力 )。级 :低于日常活动出现心力衰竭症状。级 :在休息时出现心力衰竭症状。心力衰竭患者的与心功能分级症状并非完全一致。（2）6min 步行试验 :在特定的情况下 ,测量在规定的时间内步行的距离。3、液体潴留及其严重程度判断 每次随诊时应记录患者的体重 ,注意颈静脉充盈的程度
2、及肝颈静脉回流征,并注意肺和肝充血的程度 (肺部啰音 ,肝脏肿大 ) ,检查下肢和骶部水肿 ,腹部移动性浊音以发现腹水。液体潴留的判断对决定是否需要利尿剂治疗十分重要 ,短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标 ,故体重测量是有用的判断液体潴留的方法。4、其他生理功能评价 有创性血液动力学检查主要用于严重威胁生命 ,并对治疗无反应的泵衰竭或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断时。有心律失常时可作 24动态心电图记录。二 心力衰竭治疗评估1.临床状况的评估（1）数十年来 ,临床一直普遍沿用心功能分级来评价心力衰竭治疗后症状的变化。（2）6min 步行试验作为心力衰竭患者运动耐力的客观指标 ,可用来评价
3、药物治疗效果。2、疾病进展的评估（1）死亡率 :死亡率是临床预后的主要指标 。（2）综合评价疾病进展包括以下方面 :死亡。猝死。症状恶化 (心功能分级加重 )。因心力衰竭加重需要增加药物剂量或增加新药治疗。因心力衰竭或其他原因需住院治疗。三、心力衰竭的一般治疗（一）去除或缓解基本病因所有心力衰竭患者都应对导致心力衰竭的基本病因进行评价。a.瓣膜病并心力衰竭治疗瓣膜病。b.冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗冠心病，,冠状动脉血管重建术可望改善心功能。c.甲状腺功能亢进的治疗 。d.室壁瘤的手术矫正等。（二）去除诱发因素控制感染 ,治疗心律失常特别是心房颤动并快速心室律 ;纠正贫血、电解质紊乱 ;注意是
4、否并发肺梗死等。（三）改善生活方式 ,降低新的心脏损害的危险性如戒烟、戒酒 ,肥胖患者应减轻体重。控制高血压、高血脂、糖尿病。饮食宜低脂、低盐 ,重度心力衰竭患者应限制入水量 ,应每日称体重以早期发现液体潴留。心功能稳定患者，应鼓励心力衰竭患者作动态运动 ,以避免去适应状态。重度心力衰竭患者 ,可在床边小坐 ,其他不同程度的心力衰竭患者 ,可每日多次步行 ,每次 35min; 心力衰竭稳定 ,心功能较好者 ,可在专业人员监护下进行症状限制性有氧运动 ,如步行 ,每周 35 次 ,每次 20 30min。但避免作用力的等长运动。在呼吸道疾病流行或冬春季节 ,可给予流感、肺炎球菌疫苗等以预防感染。
5、四、心力衰竭的药物治疗(一) 肯定为标准治疗的药物1、利尿剂 利尿剂在心力衰竭治疗中起关键作用,。 2、抑制剂适应证 : 所有左心室收缩功能不全 (225.2mol/( 3/ ) ;高血钾症 ( 5 5mmol/);低血压 (收缩压 9 0 ) ,低血压患者需经其他处理 ,待血液动力学稳定后再决定是否应用抑制剂。应用方法 :起始剂量和递增方法 目标剂量和最大耐受剂量：抑制剂的剂量不是根据患者治疗反应而定的 ,而是达到了规定的目标剂量。维持应用 :一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量 ,应终生使用。常用药物 起始剂量 目标剂量卡托普利 6 .25 ,3 次 / 25 50 , 3 次 /依那普利
6、 2 5 ,1 次 / 10 ,2 次 /培哚普利 2 ,1 次 / 4 ,1 次 /雷米普利 1 .25 2 5 ,1 次 / 2 .5 5 ,2 次 /苯那普利 2 .5 ,1 次 / 5 10 ,2 次 /福辛普利 10 ,1 次 / 20 40 ,1 次 /西拉普利 0 .5 ,1 次 / 1 2 .5 ,1 次 /赖诺普利 2 .5 ,1 次 / 5 20 ,1 次 /3、 受体阻滞剂目前有证据用于心力衰竭的 受体阻滞剂有选择性 1 受体阻滞剂 ,如美托洛尔、比索洛尔 ,兼有 1 、2 和 1 受体阻滞作用的制剂 ,如卡维地洛、布新洛尔。(1)临床应用适应证 :所有心功能、级患者病情
7、稳定 ,40%者 ,均必须应用 受体阻滞剂 ,除非有禁忌证或不能耐受。急性心力衰竭暂不宜应用。 受体阻滞剂是一作用强大的负性肌力药 ,治疗初期对心功能有抑制作用 ,但长期治疗 ( 3 个月)则一致改善心功能 ,增加。 受体阻滞剂的禁忌证 支气管痉挛性疾病；心动过缓 (心率 60次 /)；二度及以上房室传导阻滞 (除非已安装起搏器 )；有明显液体潴留 ,需大量利尿者。 受体阻滞剂的起始和维持治疗起始治疗前患者已无明显液体潴留 ,体重恒定 ,利尿剂已维持在最合适剂量。 受体阻滞剂必须从极小剂量开始 (美托洛尔 12 .5/ 、比索洛尔 1 .25/、卡维地洛 3 .125 , 2 次 /)。每 2
8、 4 周剂量加倍。达最大耐用受量或目标剂量后长期维持 ,不按照患者的治疗反应来确定剂量。 受体阻滞剂应用时的监测低血压 :特别是有 受体阻滞作用的制剂易于发生 ,一般在首剂或加量的 24 48内发生。可将抑制剂或扩血管剂减量或与 受体阻滞剂在每日不同时间应用 ,一般不将利尿剂减量。液体潴留和心力衰竭恶化 :常在起始治疗 3 5体重增加 ,如不处理 , 1 2 周后常致心力衰竭恶化。应告知患者每日称体重 ,如有增加 ,立即加大利尿剂用量。心动过缓和房室阻滞 :与 受体阻滞剂剂量大小成正比 ,如心率 55 次 / ,或出现二、三度房室传导阻滞 ,应将 受体阻滞剂减量或停用。4、洋地黄制剂)临床应用:洋地黄在心力衰竭治疗中的作用 :地高辛是一种有效、安全、使用方便、价格低廉的心力衰竭治疗的辅助药物。建议先使用那些能减少死亡和住院危险的药物 (抑制剂和 受体阻滞剂 ) ,如果症状仍持续存在 ,则加用地高辛。地高辛的使用方法 :目前多采用自开始即用固定的维持量给药方法 ,即维持量疗法,0. 1250.25/ ;对于 70 岁以上或肾功能受损者 ,地高辛宜用小剂量 ( 0 .125)每日 1 次或隔日 1 次。必要时 ,如为了控制心房颤动的心室率 ,可采用较大剂量( 0 .3750 .50/) ,但不宜作为窦性心律心力衰竭患者的治疗剂量 ,而且在同时应用 受体阻滞剂的情况下一般并不需要。
