1、外科护理查房日期：2013-2-28 地点：外科病房 参加人数：9 人主查人：刘艳茹 被查人：周艳臣西医诊断：蛛网膜下腔出血患者姓名：刘金栓1、查房目的：掌握蛛网膜下腔出血病人的护理知识2、重点解决问题：针对蛛网膜下腔出血疾病，制定切实可行的护理措施，提高护理质量。3、查房内容：今天我们进行蛛网膜下腔出血病人的护理查房，讨论一下蛛网膜下腔出血的知识及护理。查一、首先由主班护士介绍患者入院情况患者，刘金栓，男性，56 岁，主因外伤后伴头痛、呕吐 4 小时，于 2013 年 2 月 20 日 17：00 由门诊以“蛛网膜下腔出血”收入院。患者由平车推入病房。神志欠清楚，精神可，时有呕吐，双瞳孔等大
2、等圆，左：右=3 ：3 毫米，对光反射灵敏。接入院通知单后，通知责任护士准备床单位，通知医生检查病人，将患者护送到指定床单位，测 T36，P70 次/分，R20 次/分，BP115/74mmhg。并向患者及家属介绍住院环境及本病相关知识、注意事项，均表示理解。建立病历，填写诊断卡，床头卡。积极完善各项化验检查，给予外科一级护理、流食、氧气吸入、心电监护、陪人、药物给予甘露醇、立止血、奥美拉唑、胞二磷胆碱减低颅内压及对症治疗，嘱患者绝对卧床休息，今日查房患者为入院后第 8 天病人，T36.3P90 次/ 分 R 20 次 /分 BP 130/60mmHg 。 二、由责任护士介绍病人住院时情况患者
3、，刘金栓，男，56 岁，主因外伤后伴头痛、呕吐 4 小时，于 2013 年 2 月 20 日 17：00 由门诊以“蛛网膜下腔出血”收入院。患者由平车推入病房。测 T36 P70 次/分 R20 次/ 分 BP115/74mmHg,观患者神志欠清楚，精神可，诉头痛、头晕、呕吐，双侧瞳孔等大等圆，左：右=3：3 毫米，对光反射灵敏。否认食物及药物过敏史，查血常规示：WBC：11.010/L ，尿常规正常，门诊查头颅 CT 示：双侧额叶脑挫裂伤；蛛网膜下腔出血。向患者及家属介绍入院环境、相关制度、疾病相关知识及注意事项，患者及家属表示理解，并愿意积极配合治疗及护理。入院后给予外科一级护理、禁食水、
4、氧气吸入、心电监护、陪人、药物给予甘露醇、立止血、奥美拉唑、胞二磷胆碱，降低颅内压、补液及对症治疗。患者为农民，心理状态稳定，家庭和睦，经济状况一般，孕 1 子 1女均体健，爱人体健，无宗教信仰，社会关系良好，亲戚朋友大都是农民。现患者为入院后第 8 天病人，神志清楚，精神弱，双瞳孔等大等圆，左：右=3 ： 3 毫米，对光反射灵敏，诉头痛、头晕较前减轻，大便已解，小便调。 住院期间患者存在以下护理问题，我们给予了相应的护理措施，并制定护理计划如下： 护理问题：1、头痛：与颅内压增高及外伤有关。护理措施：（1）评估疼痛的性质、程度并注意生命体征的变化。（2）帮助病人找出能够减轻疼痛感知的影响。（
5、3）帮助病人找出能够减轻疼痛的方法，如分散注意力、冷敷等。（4）按时应用脱水剂。评价：通过护理病人自诉疼痛减轻。2、焦虑、恐惧：与环境改变、不能预测疾病后果有关。护理措施：护理措施：（1）教会病人对恐惧的认识评价能力。（2）经常给予病人提供鼓励或非语言性安慰。（3）积极为病人去除产生焦虑的原因。（4）对新入院病人详细介绍环境和主管医生、责任护士，耐心询问病史，解除思想顾虑，帮助结识病友，尽快消除陌生感，减轻住院的恐惧。评价：病人情绪稳定，积极配合治疗。3、有体液不足的危险：予恶心、呕吐，应用脱水剂有关。护理措施：（1）密切观察恶心、呕吐情况，注意周围皮肤弹性。（2）维持基本需要量，并及时检测血
6、压变化。（3）记录每日出入量，以提供治疗依据。评价：通过以上的护理，病人未出现体液平衡。4、有损伤的危险：与意识障碍及躁动不安有关。护理措施：（1）床头抬高 15-30以利于颅内血液回流减轻脑水肿。（2）供养改善脑缺氧，促进脑组织恢复。（3）使用床档，必要时使用约束带，预防坠床。（4）保持床铺清洁干燥，避免擦伤。（5）为病人及家属做好疾病知识宣教，协助护理好病人。评价：通过以上护理，病人能达到最佳的活动水平并能避免受伤。5、便秘：与长期卧床肠蠕动减弱有关。护理措施：（1）评估记录病人大便形态及次数。（2）鼓励病人进行适当的活动以刺激肠蠕动。（3）指导或为病人进行腹部按摩。（4）做好疾病宣教，指导大便时勿用力以防颅内再出血。评估：患者未发生便秘。三、护士长总结患者，刘金栓，男，56 岁，主因外伤后伴头痛、呕吐 4 小时，由门诊以蛛网膜下腔出血收入院。予氧气吸入、心电监护、甘露醇、立止血、奥美拉唑、胞二磷胆碱降低颅内压及对症治疗，入院后责任护士对患者进行评估，提出护理问题，并制定相应护理措施，经治疗护理，患者病情稳定，腹软不胀，已自主排气排便，对疾病的知识能了解，患者对治疗护理较满意。下一步的护理措施是做好饮食护理。鼓励患者下床活动，防止肠粘连。
