1、病例：张某，女，28 岁。2011 年 1 月 6 日初诊。患者昨日连夜从外地归来，感寒不适，现症见：咳嗽声重 ，气急，咽痒，咯痰稀薄色白，鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，伴见恶寒发热，无汗，舌苔薄白，脉浮紧。答题要求1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别（助理医师不测试此项内容）：请与咳喘相鉴别。参考答案：中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以咳嗽、咯痰为主症，诊断为咳嗽。患者 咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白，鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，伴见恶寒发热，无汗，舌苔薄白，脉浮紧，辨证为风寒袭肺证。其病因病机为：风寒袭肺，肺气失宣。中医病症鉴别：咳嗽仅以咳嗽为主要临
2、床表现，不伴喘证；咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳致喘，临床以咳喘并作为特点。诊 断：中医疾病诊断：咳嗽。中医证候诊断：风寒袭肺证。中医治法：疏风散寒，宣肺止咳。方 剂：三拗汤合止嗽散加减。药物组成、剂量及煎服法：麻黄、杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草 3 剂，水煎服。每日 1 剂，早晚分服。咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。【诊断要点】1.临床以咳嗽、咯痰为主要表现。2.应询察病史的新久，起病的缓急，是否兼有表证，判断外感和内伤。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺
3、卫表证。内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其他兼证。【类证鉴别】咳嗽与咳喘的鉴别：咳嗽仅以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证；咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳致喘，临床以咳喘并作为特点。【辨证论治】（一）外感咳嗽1.风寒袭肺证主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。病机概要：风寒袭肺，肺气失宣。治法：疏风散寒，宣肺止咳。代表方剂：三拗汤合止嗽散加减。常用药物：麻黄、杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草等。2.风热犯肺证主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，
4、头痛，身楚，或见恶风，身热等表证，舌苔薄黄， 脉浮数或浮滑。病机概要：风热犯肺，肺失清肃。治法：疏风清热，宣肺止咳。代表方剂：桑菊饮加减。常用药物：桑叶、菊花、薄荷、连翘、前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大贝母、枇杷叶等。3.风燥伤肺证主症：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。病机概要：风燥伤肺，肺失清润。治法：疏风清肺，润燥止咳。代表方剂：桑杏汤加减。常用药物：桑叶、薄荷、豆豉、杏仁、前胡、牛蒡子、南沙参、大贝母、天花粉、梨皮、芦根等。（二）内伤咳嗽1.痰湿蕴肺证
5、主症：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。病机概要：脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。治法：燥湿化痰，理气止咳。代表方剂：二陈平胃散合三子养亲汤加减。常用药物：法半夏、陈皮、茯苓、苍术、川朴、杏仁、佛耳草、紫菀、款冬花等。2.痰热郁肺证主症：咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或咯血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。病机概要：痰热壅肺，肺失肃降。治法：清热肃肺，豁
6、痰止咳。代表方剂：清金化痰汤加减。常用药物：黄芩、山栀、知母、桑白皮、杏仁、贝母、瓜萎、海蛤壳、竹沥、半夏、射干等。3.肝火犯肺证主症：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情绪波动而增减，舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。病机概要：肝郁化火，上逆侮肺。治法：清肺泻肝，顺气降火。代表方剂：黛蛤散合加减泻白散加减。常用药物：桑白皮、地骨皮、黄芩、山栀、丹皮、青黛、海蛤壳、粳米、甘草、苏子、竹茹、枇杷叶等。4.肺阴亏耗证主症：干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝。或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，日渐消瘦，神疲，舌质红少苔，脉细数。病机概要：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。治法：滋阴润肺，化痰止咳。代表方剂：沙参麦冬汤加减。常用药物：沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合、甘草、贝母、甜杏仁、桑白皮、地骨皮等。
