1、附件 4： 航运公司安全与防污染活动监督检查表检查组派出单位： 被检查单位： 检查日期:序号 检查内容 存在问题 处理建议 纠正措施验 证情况1. 是否已确定安全与防污染管理方针和目标一周内纠正 一个月内纠正 三个月内纠正已纠正未纠正2.是否指定本公司主要负责人为安全与防污染工作的第一责任人一周内纠正 一个月内纠正 三个月内纠正已纠正未纠正3.是否配备适任的安全与防污染管理人员并明确其岗位职责一周内纠正 一个月内纠正 三个月内纠正已纠正未纠正4. 是否确保向船舶提供足够的资源和岸基支持一周内纠正 一个月内纠正 三个月内纠正已纠正未纠正5.是否确定船长在船舶安全与防污染管理方面的最终决定权一周内
2、纠正 一个月内纠正 三个月内纠正已纠正未纠正6.是否对安全与防污染工作进行监控，保持船岸之间的有效联系一周内纠正 一个月内纠正 三个月内纠正已纠正未纠正7. 是否为船舶配备满足最低安全配员要求的适任船员一周内纠正 一个月内纠正 三个月内纠正已纠正未纠正8. 是否建立船员档案一周内纠正 一个月内纠正 三个月内纠正已纠正未纠正9. 是否建立教育培训制度一周内纠正 一个月内纠正 三个月内纠正已纠正未纠正航运公司安全与防污染活动监督检查表检查组派出单位： 被检查单位： 检查日期:序号 检查内容 存在问题 处理建议 纠正措施验 证情况10. 是否按公司教育培训制度实施培训一周内纠正 一个月内纠正 三个月
3、内纠正已纠正未纠正11. 是否建立船舶安全与防污染监督检查制度一周内纠正 一个月内纠正 三个月内纠正已纠正未纠正12.是否按船舶安全与防污染监督检查制度实施监督检查一周内纠正 一个月内纠正 三个月内纠正已纠正未纠正13.是否根据船舶种类、航区等因素制定相应的岸基、船岸和船舶应急预案一周内纠正 一个月内纠正 三个月内纠正已纠正未纠正14. 是否定期组织训练演习一周内纠正 一个月内纠正 三个月内纠正已纠正未纠正15.管理的中国籍船舶发生事故、重大险情或被滞留时，是否向船籍港所在地海事局报告一周内纠正 一个月内纠正 三个月内纠正已纠正未纠正16. 其它一周内纠正 一个月内纠正 三个月内纠正已纠正未纠
4、正检查组组长： 检查组成员：公司确认： 纠正措施验证人员： 验证日期： 年 月 日附件 5: 航运公司安全管理信息记录表公司名称注册地址联系地址（邮编）法人代表 总经理证书持有情况 水路运输许可证 水路运输服务许可证 国际海运辅助业经营资格登记证DOC 证书编号（如有） 持 DOC 副本船舶艘数（如有）DOC 证书覆盖船种 客滚船 气体运输船 散货船 高速客船 油船 化学品船 高速货船 普通客船 其它货船 联系人 联系电话 传真指定人员 联系电话 传真安全与防污染管理机构与人员情况海务管理人数 海务主管姓名所持适任证书等级（如有）机务管理人数 机务主管姓名所持适任证书等级（如有）岸基管理人数
5、持适任证书人数（如有）船舶管理情况自有船舶 艘、总吨 管理船舶总艘数 艘、总吨 代管船舶 艘、总吨 船舶种类 客滚船 气体运输船 散货船 高速客船 油船 化学品船 高速货船 普通客船 其它货船 船员管理情况船员总数（人） 其中外聘船员数（人）安全管理情况所管理船舶最近 1 年内是否发生一般等级及以上的安全、污染责任事故 是 否 所管理船舶最近 2 年内在安全检查（包括开航前检查）或港口国监督检查情况滞留艘数（艘）：滞留率（）：公司是否被评为“安全诚信公司” 是 否所管理船舶是否被评为“安全诚信船舶” 是 否公司是否被列入“重点跟踪航运公司”名单 是 否所管理船舶是否被列入“重点跟踪船舶”名单
6、是 否安全管理情况简述（可另附页）公司签章： 日 期： 附件 6: 航运公司管理船舶清单公司名称： 船舶总数： 艘（其中，中国籍： 艘；外国籍： 艘） ；其中代管船舶 艘序号 船名 船籍港/船旗国船舶种类总吨/客位 建成日期 检验机构 航区或航线 船舶所有人是否持有 DOC副本（如有） SMC 编号（如有） 备注第 页， 共 页； 填表人： 日期： 公司（公章）：附件 7: 航运公司船员清单公司名称：（公章） 船舶名称 ： 填报截止日期： 服务簿 海员证（如有）序号 姓名性别 出生地 身份证号码 注册类别 号码 签发机构 号码 签发机构 适任证书号码 备注备注：1、本清单所列船员应为本公司船员，并在本公司船舶任职；2、注册类别为：内河、国内沿海或国际航线；3、适任证书号码填写现持有的有效适任证书号码，最高级别排在第一位；4、 “备注栏”可填写任解职情况。第 页， 共 页船公司安全检查公司名称：检查单位：石龙海事处
