營業衛生自我管理檢查紀錄表年 月 日 旅館名稱 公司負責人檢查事項（請勾稽）1.營業場所負責人應指定專人為衛生管理人，負責管理衛生事項：衛生管理人員訓練結業證書。2.從業人員應每年定期接受健康檢查。3.衛生自主管理執行情形：查看衛生自主管理檢查表之紀錄。4.營業場所應經常保持清潔，不得有病媒出沒之痕跡。5.病媒防制紀錄。(自行消毒藥品清單紀錄；委託消毒合約或收據)6.不得飼養寵物。7.中央空調冷卻水塔設備，每半年應定期清洗消毒一次以上。(自行清洗紀錄；委託清洗合約或收據)8.廁所地面、台座及牆壁應使用不透水納垢之材料建築。9.廁所應備有垃圾桶，應隨時保持清潔。10.廁所應有整潔之洗手池，並備有流動水源、清潔劑及紙巾或電動烘手器。11.廁間內應設置衣物掛鉤或置物架。12.營業場所應於明顯處所，為該營業種類衛生有關規定之標示。13.其他事項。代表人（負責人）簽名無法提具各縣（市）政府衛生單位營業衛生稽查紀錄通知單，請參考本表格填寫後檢附。若有相關附件則毋須檢附，請於受評當日陳列會場供評鑑委員查核即可。
