1复旦大学研究生冠名助学金申请表姓 名 院 系 性 别学 号 专 业 攻读学位家庭地址 手机/电话家庭类型 健全（） 单亲（） 孤儿（） 病残（） 离异（）家庭所在地类型上海（） 外地（）城镇（） 农村（） 民族 贫困程度班级排名 第 名姓名 与学生关系 年龄 工作（学习）单位 职业 月收入 健康状况主要家庭成员状况家庭总人口 人 家庭月收入 元 人均月收入 元类 别 金额1 家属亲友资助2 本学年学业奖学金 等级 金额 3 助管、助教、助研津贴 助管 ；助教 ；助研 4 是否申请国家助学贷款 是（） 否（）5 校级各类困难补助6 院系层面各类困难补助7 导师科研津贴8 其它（兼职、实习等）今年以来至目前的本人收入来源9 合 计2目前主要经济困难的情况说明（可附页）学生承诺以上情况完全属实，如有虚假，愿意承担由此造成的后果。 在接受助学金资助后，本人将积极参与研工部组织的相关志愿服务或实践/公益活动。签名： 院系综合评价（可附页）综合评价该生的经济状况、学习、生活等在校综合表现辅导员或研工组长签字： 院系意见困难程度在院系排第 名。拟推荐申报 助学金。学工首要负责人签名：分党委（总支）盖章201 年 月 日学校意见给予 助学金、金额 元。党委研工部（盖章） 201 年 月 日注：请正反两面打印在一张 A4 纸上。复旦大学党委研究生工作部制(2014)
