健康史采集方法与技巧.doc

1、健康史采集方法与技巧交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有： 正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有层次、有顺序的交谈。谈话对象：病人、家属或病史知情者。 谈话阶段： 准备阶段、交谈阶段、结束阶段。 非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录。谈话对象 病人、家属或病史知情者 主要是患者本人（被评估者） 对重症、意识不清、语言障碍、精神病者、不能自诉病史的儿童，由其家属或病史知情者代诉谈话阶段 准备阶段 明确交谈目的及内容 安排合适时间 安排良好环境 查阅门诊资料 评估者的仪表 交谈阶段 结束阶段交谈的技

2、巧 应用合适的提问方式开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时。封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间，回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易于回答。 灵活应用肢体语言 巧用过渡语言，掌控交谈速度 及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。 特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，愤怒者，病情危重者的交谈。交 谈 闭合式问题 简单、直接回答是或不是或时间、地点、年龄等。 开放式问题 叙述病史更客观、更全面。 常用的核实方法有：澄清：要求患者对模棱两可或模糊不清的内容做进一步的解释和说明，如“你说你觉得很压抑，能告诉我你所说的意思吗？”；复述

3、：以不同的表达方式重复患者所说的内容，如“你的意思是每次咳嗽时都会少量的尿液流出无法控制，是这样吗？”；反问：以询问的口气重复患者所说的话，但不加入自己的观点，并鼓励患者提供更多的信息，如患者说：“我昨天夜里没有睡好”，护士可以说：“你说你昨天夜里没有睡好？”；质疑：用于患者所陈述的情况与护士所见不一致，或患者前后所说的情况不一致时，如“你告诉我你的头很痛，你却一直在微笑，能告诉我这是为什么吗？”；解析：对患者所提供的信息进行分析和推论，并与其交流，如“你的父母同时死于车祸，你一定觉得非常伤心”，患者可以对你的解析加以确认、否认或提供另外的解释等，如：“我是很伤心，但我从小就与祖父母生活在一起

4、，所以我的感受没有你想像的那么严重”。 健康史评估注意事项 尊重病人 避免套问及诱问 避免使用医学术语 认真倾听，避免重复提问 注意文化差异 参考外院资料 问诊的步骤 问诊的环境须安静、舒适和具有私密性，以缓解患者因环境生疏和对疾病的恐惧而产生的紧张情绪，使其能平静地陈述与其健康状况有关的感受与经历。 问诊开始前，护士应先向患者作自我介绍，说明问诊的目的是采集有关其健康的信息以便提供全面的护理，解释除收集有关其身体、心理的健康资料外，还需要获得有关个人和社会背景的资料，以使护理个体化，并向患者作病史内容保密的承诺。 问诊一般从主诉开始。提问应先选择一般性易于回答的开放性问题，如“你感到哪儿不舒

5、服？”，然后耐心倾听患者的陈述。开放性问题是以患者为中心，以了解其完整背景和关系为目的的。因此，可使患者陈述的病史更客观、更全面。之后，护士可针对患者的陈述，采用适当的提问方式追溯首发症状开始的时间，确定疾病发展的顺序，使问诊逐步深入。 为证实或确认患者叙述病史的细节，可用直接提问，如“请告诉我，你腹痛有多久了？”。或用要求回答“ 是”或 “不是”的更为直接的选择性提问，如“你曾经有过类似的腹痛吗？”。若患者回答问题不能很好地表达时，护士可提供有多项备选答案的问题，如“你的腹痛是钝痛、锐痛、绞痛、还是烧灼痛？”，让患者从中选择。当患者回答不确切时，要耐心启发，如要求其“再想一想，能不能再确切些

6、？”等，并给予足够的回答问题的时间。如果患者的陈述滔滔不绝，离题太远时，可用“你讲的问题我理解，现在请你谈谈当时腹痛的情况好吗？”，客气地将其引导到病史线索上来。 问诊时应避免诱导性提问，如“你的粪便发黑吗？”， “你是在下午发热，对吗？”，以免患者在这种带有倾向性特定答案的问题的引导下随声附和，导致信息错误。更恰当的提问是“你的粪便是什么颜色？”， “你一般在什么时候发热？ ”。问诊时还应避免使用有特定含义的医学术语，如“你是否有里急后重？”。因为即使是文化程度较高的患者对此也难免发生错误的理解，以致病史资料不确切。对患者应始终持关切的态度，对其的陈述表示理解、认可和同情。不可采用责怪性语言

7、，如“你为什么吸那么多烟呢？”，以免使患者感到难以回答，并可能产生防御心理。同时注意非语言的沟通，如与患者保持合适的距离和目光接触、适时的点头和微笑、必要的手势、触摸和沉默等。以上举措有利于交谈双方建立良好的关系，使问诊能顺利地进行下去。健康史内容 一般资料 主诉 现病史 既往史 用药史 生长发育史 家族史一般资料包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。若资料来源不是患者本人应注明与患者的系，年龄应按实践年龄计算。 主诉 概念：主诉是病人感受到 最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间，

8、也是本次就诊的最主要原因。 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过 20 个字，或不超过 3 个主要症状。症状在前，持续的时间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。 如 “发热 1 天 ”， “活动后心慌气短 2 年，下肢水肿 1 月 ”。 除非特殊情况，一般应尽可能使用患者自己的语言，而不是诊断性用语 如“糖尿病 1 年” 应记述为“ 多食、多饮、多尿 1 年”。 如“尿路感染 2 天” 应记为“ 尿急、尿频、尿痛 2 天”。现病史 概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过程。 内容患病时间与起病情况；主要症状特点及

9、演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过；病后一般情况。 患病时间与起病情况 起病情况包括起病的急缓以及在何种情况下发生。脑栓塞、心绞痛、急性胃肠穿孔多急骤起病；肺结核、肿瘤等则起病缓慢。不同的疾病，其起病也都有各自的特点，如脑血栓形成多发生于睡眠时，脑出血则常见于情绪激动时。患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。主要症状特点及演变情况 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间的程度及加重或缓解的因素，了解这些特点有助于判断病变所在的部位、范围和性质。 包括患病过程中主要症状的变化及有无新症状出现。伴随症状 指在主要症状的基础上同时出现的其他症状，对确定病因和判断有否并发症具有重要意义。诊疗及护理

10、经过 包括曾接受过的诊断措施及结果，已进行治疗、护理者则应问明治疗的方法，所用药物名称、剂量、时间和疗效，已采取的护理措施及其效果等。病后一般情况 患病后的精神状况、自理能力、体重变化、睡眠、食欲与食量、大小便等情况有无改变。 病因与诱因：主要指与本次发病有关的病因（外伤、中毒、感染等）和诱因（气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等） 。既往史既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医经过。 既往健康状况及患病史 外伤、手术史 预防接种史 过敏史 用药史 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。 特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏时间、

11、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。生长发育史 出生及成长情况 日常生活形态：受教育情况，经济和社交状况，职业及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。 月经史记录格式： 婚姻史 生育史 家族健康史包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身体健康情况及曾患过疾病情况， 特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病 。 对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。测试题1对发热病人的询问，正确的是A “发热前有寒颤吗？” B “您除了发热还有哪里不舒服吗？ ”C “您体温上升都在下午吗？” D “您发热时有无头痛？ ”E “您

12、发热时有谵妄吗？”2健康史采集错误的是A最好病人自已叙述病史 B先问感觉最明显最易回答的问题C避免套问提示性诱问 D语言要通俗易懂E其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据3主诉的基本内容应反映A主要症状和发病时间 B主要症状或体征及其持续时间C症状和发病时间不包括体征 D病人就诊时的症状和体征E主要症状体征及伴随症状答案：1.B 2.E 3.B4现病史内容不包括A起病时的情况 B主要症状特点C伴随症状 D病情发展与演变E习惯与嗜好 5病史的主体部分是A主诉 B现病史 C既往史 D家族史 E个人史6护理病史采集中，正确的方法是（多项选择）A让病人按自己的方式叙述发病经过 B在病人说不清病史的情况下可提示性诱问C注意文化差异 D婴幼儿可向家属了解护理病史E病人一入院就采集护理病史，然后安排其他入院事宜答案：4.E 5.B 6.ACD