1、随访巩固期膳食指导,2型糖尿病高危个体强化生活方式干预管理2008-10-6,一、课程概述,随访巩固期，随访间隔时间变长，干预对象对自我的要求也有所放松，慢慢又变回多食少动的生活状态，风险程度又有所提高，甚至有个别干预对象最终发生了糖尿病。糖尿病的预防是一个终生的任务，建立并坚持合理膳食、适量运动的习惯是消除危险因素、预防糖尿病的根本措施。 本篇从膳食的角度分析，如何利用食物交换分及食物糖负荷和生糖指数，更好的干预管理糖调节受损、代谢综合症以及单纯性肥胖的患者。,二、膳食相关病理生理,在流行病学调查显示，2型糖尿病大部分患者伴有肥胖，而肥胖症本身可引起胰岛素抵抗。即使以传统体重指标鉴定并不肥胖
2、的患者，仍可能存在内脏有体脂的积聚，而内脏脂肪对胰岛细胞的损害也是明确的。所以在2型糖尿病高危人群中，通过合理膳食干预控制2型糖尿病高危个体的体重、腹围有着非常重要的意义： 1.内脏脂肪堆积是代谢综合征的重要特征，也是导致胰岛素抵抗的主要原因。目前认为内脏脂肪含量受遗传背景的影响，亚裔人群就具有脂肪容易堆积在内脏的特点。 2.脂肪在胰腺堆积后可造成细胞功能障碍从而加剧胰岛素抵抗(IR)进程。,3.胰岛素抵抗是联系肥胖和糖调节受损（IGR）的重要环节。当机体出现胰岛素抵抗(IR)时，脂防细胞对胰岛素的反应性受损，IR还可使肝脏易于发生氧化应激，从而增加胰岛细胞负担。 4.肥胖时体内脂肪细胞肥大和
3、增生，胰岛素受体下调，各种组织细胞表面的胰岛素受体数目减少，使能够发挥作用的受体数目受限，产生胰岛素抵抗。肥胖者脂肪分解合成代谢旺盛是另一个促进胰岛素抵抗的原因。故目前普遍认为肥胖是IR和高胰岛素血症的主要原因。,5.循证医学研究证明控制血糖水平的稳定即减少波动和控制餐后血糖，能更好的保护血管内皮，从而达到减少并发症的目的。6.如果能控制胰岛素抵抗从理论上可以减少患者出现动脉粥样硬化和血栓形成的几率。,综上所述，合理膳食，可以减轻胰岛细胞的负担，有利于受损或负荷过重的胰岛细胞功能的恢复，还可以使肥胖者降低体重，减轻内脏脂肪的聚集，增加胰岛素受体的敏感性。因此，糖尿病高危人群只有长期坚持科学的饮
4、食疗法，才能有效地控制血糖、体重、腹围等评价危险因素的指标。更重要的一点是合理科学饮食，不但能控制糖尿病本身病情发展，而且可以防止出现其他的慢性代谢性疾病以及并发症等。,三、如何更好的落实开制的 膳食处方,我们的膳食处方智能的根据每个人的体重、年龄、能量平衡的原理已经对我们的总热量、三大营养素的分配做出了具体的量化，也就是说按照处方的食物重量吃就是热量合理的平衡膳食。在要求被管理对象终身执行合理膳食的情况下，如果食物品种过于单调，就比较难以坚持，所以医生在指导工作中的重点就是逐渐教会患者在生活中对食物品种的选择：即膳食处方给了我们一个量的框架，我们可以在框架内自由的选择品种。,（一）关于食物品
5、种的选择以及能量平衡,中国居民膳食宝塔的新旧解析。 与以前的膳食宝塔比较， 有较明确的改动： 加入了身体活动6000步/天 饮水1200ml/天 食盐摄入6克以内 各种膳食摄入量有所改动 改动最大的是水果摄入 提高了1倍 并且提出每日 摄入1两以上粗粮。,中国居民膳食宝塔 (新),比较以前的膳食指南，主要有以下变化第一，新版指南仍然强调了“食物多样、谷类为主”，但在条目上增加了“粗细搭配”，这对抑制粮食消费持续下降，确保以植物性食物为主，防止膳食结构西化，控制营养相关慢性病有重要指导意义。第二，新版指南中“多吃蔬菜水果和薯类”，从条目上看与旧版指南一致，但在说明中充实了应对双重营养不良的内涵，
6、特别是对多吃蔬菜和水果预防慢性病作用予以比较肯定的说明。,第三，新版指南的第三条改为“每天吃奶类、大豆或其制品”，强调了“每天吃”而不是“常吃”，并在奶类或其制品食用量上从每天100克提高到200克。第四，新版指南第四条“常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉”与前版在条目上基本一致，但在说明里更加强调了鱼、禽的营养价值，并提出了适当减少畜肉（红肉），增加鱼、禽（白肉）的建议。,第五，新版指南的第五条“减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食”，第六条“食不过量，天天运动，保持健康体重”，与旧版指南相比，突出了“减少烹调油用量”和“天天运动”，这对控制脂肪、控制体重提出了更加积极的建议，应当说对控制营养相关慢性病是
7、有益的。,（二）关于食物品种的选择食物交换份的应用,食品交换份是凡能提供90千卡热量的食物重量称为1个食物交换份。并且将其分为八小类，包括：谷薯类、蔬菜类、水果类、豆类、奶类、肉蛋类、硬果类、油脂类。其特点是：热量相同，重量不同。其强调膳食的量。,使用意义： 做到食物多样化 利于灵活掌握，较为准确的计算 易于达到平衡膳食 便于控制总能量,应用方法： 全天总热量仍以我们的膳食处方为准。 在同组食物中互换，做到饮食多样化。 在膳食记录上也要具体用到食物交换份,主要是医生核实膳食记录与患者记录膳食日记，特别是在蔬菜、水果及个别主食上的记录上。,举例,主食(米面)量约25克为一个交换份； 蔬菜（叶菜）
8、量约500克为一个交换份； 肉鱼（瘦肉）量约50克为一个交换份； 水果（苹果、梨）约200克为一个交换份； 奶类约160克为一个交换份； 油脂类约10克为一个交换份； 豆腐约100克为一个交换份。,每500克蔬菜一个食物交换份，主要是指叶菜，如白菜，叶菜，韭菜等等，就是常说的“水菜”，还包括西葫芦、西红柿、冬瓜、苦瓜等，也是500克为一个食物交换份， 250克为一个食物交换份是:鲜豇豆、扁豆、洋葱、蒜苗是即吃了250克扁豆算500克叶菜。 350克倭瓜、南瓜、菜花是等于500克叶菜； 70克毛豆、鲜豌豆是等于500克叶菜。同样是蔬菜热量相差比较大，所以患者记录膳食日记尽量记录食物名称，以便医生
9、核实摄入热量。,水果类每份重量200克一个食物交换份，一般指梨、桃、苹果（带皮）、橘子、柚子（带皮） 而西瓜是500克一个食物交换份，换算成膳食日记中的水果为200克； 150克柿子、香蕉、鲜荔枝（带皮）为膳食日记中的水果200克， 300克草莓则为一个食物交换份.,个别主食主要指新鲜玉米，红薯，土豆，湿面皮。 主食类25克一个食物交换份，鲜玉米200克（带心）为一个食物交换份，所以200克的玉米计入膳食日记的主食栏，要除以8算为25克；红薯，土豆100克为一个食物交换份，计入主食栏，要除以4；湿面皮150克为一个食物交换份，计入主食栏，要除以6.,同样病人执行膳食处方开制晚餐主食量1.5两，
10、但是该患者摄入后仍有饥饿感，感到主食摄入不足，按照食物交换份原则进行同类食物的互换。 例如：处方中主食量1.5两是3个交换份，25g的米面类食物是1个交换份=可以替换100g马铃薯或200g玉米（带心）或150g湿面皮。 处方上1.5两主食=米饭50g+200g的玉米（带心），合计换了5两，如此可明显增加饱腹感。,利用食物交换份也可以保证能量平衡，某食物多摄入一个食物交换份，就要在同类食物中少摄入一个交换份。 例如晚餐想多吃了一两葵花籽，就等于多摄入2个食物交换份，那么晚餐再少吃1勺油、少吃1两猪肉食就相应减少2个食物交换份。就可保证大致的能量平衡。,（三）关于食物品种的选择,生糖指数（GI）
11、的应用,食物血糖生成指数（GI）碳水化合物品种的选择，适用于我们干预管理中选择富含碳水化合物类食物的参考依据。 GI是对碳水化合物种类进行划分的一种方法，生糖指数主要是对每种食物中的碳水化合物升高血糖的作用进行评价。GI是指含50g碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖在一定时间(一般为2小时)体内血糖反应水平的百分比值，反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的GI值定为100。 分级：GI70的食物为高GI食物GI介于5570为中GI食物GI55为低GI食物。,食物的GI在预防糖尿病中的意义：选择生糖指数食物注意事项：低生糖指数饮食法好处多，但要注意控制食物的重量。要以我们开制的膳
12、食处方中食物的重量为准，然后才拣选低生糖指数食物种类。不要以为低生糖指数食物对血糖影响小，就可以任食，其实不论低或高生糖指数的食物，当中的碳水化合物，都会直接影响血糖，食得过量，结果同样会令血糖速升。因为食物的GI是50g碳水化合物引起的血糖反应，它没有考虑碳水化合物的摄入量（因为每种不同食物所含的碳水化合物量不同，食物的摄入量也不 同）。,相同的食物不同的加工方式可导致不同的血糖反应 食物中的碳水化合物含量越多越简单，升糖指数就愈高，特別是精製的白面包、白饭、白砂糖；相反则就越低，比如荞麦面条，全蛋面，藕粉。 食物的糊化程度越高，升糖指数就愈高，比如大米粥的升糖指数就比较高，米饭的升糖指数就
13、相对比大米粥低。 纤维量越高升糖指数越低，多数全麦食物及蔬菜富含纤维素，使餐后血糖不会升高太快，当然膳食纤维还对血脂，血压，消化等等有益，所以许多富含膳食纤维的食物被世界卫生组织列为健康食品。 食物愈成熟升糖指数越高，熟透的水果比未熟的有较高的升糖指数，所以熟的西瓜比生西瓜甜。 酸硷值较低的食物，升糖指数会相对较低。 稀烂、磨碎或切粒的食物，较易被消化及吸收，所以升糖指数較高。 脂肪及蛋白量较高的食物，因为碳水化合物含量少，升糖指数会相对较低，但是如果摄入大量脂肪及蛋白量较高的食物，一样引起热量过剩，导致血糖升高。,降低食物生糖指数的技巧,1.“粗制滥造”使食物中碳水化合物的结构复杂一些，比如
14、在富强粉中加麦麸，或是整粒的麦子，都比单独吃富强粉的生糖指数低，所以建议吃全麦粉，或者标准粉。推荐食物两面馍，豆饭，全麦馒头。还有一种情况，就是烹调食品过程中，前期准备的加工不要过细，切得不要太细小，“稀烂、磨碎或切碎的食物，较易被消化及吸收，所以升糖指数較高”，蔬菜能不切就不切，整棵的油菜，生菜，非要切的少切几刀，或者手撕，薯类食品更不要切得太小，最好在加工薯类食品前泡一下切过的半成品，洗掉表面的淀粉，尽量减少烹调时的糊化程度，比如炒土豆丝。,2.膳食纤维:膳食纤维的益处很多，但对本课题的益处主要体现在减重，控制血糖上。可溶性膳食纤维有许多种，日常可直接买到的有魔芋。另外，多选用天然膳食纤维
15、丰富的蔬菜，如芹菜、竹笋、茼蒿，白菜，韭菜等，木耳、菇类。富含膳食纤维的传统名菜, “冬菇笋炖老豆腐”、“翡翠蹄筋”、“腊肉菜苔”、“泥蒿炒腊肉”、“莲藕煨排骨”、“葱烧海参”、“荠菜鱼卷”、“鱼包三丝”、“韭菜炒蛏子”、“鱼香肉丝”、“开水白菜”、“水煮肉片”、“肉末豇豆”等，再简单的比如菜团子，菜粥，菜饼。 3.增加蛋白 如一般的小麦面条食物血糖生成指数为81.6,强化蛋白质的意大利细面条食物血糖生成指数为37,加鸡蛋的小麦扁面条为55。典型的意大利通心粉用含蛋白质高的硬粒小麦颗粒粉制成，食物血糖生成指数仅46。饺子是北方常用食物，蛋白质、纤维都高，也是低食物血糖生成指数食品。,4.急火煮
16、，少加水食物的软硬、生烹、稀稠、颗粒大小对食物血糖生成指数都有影响。因此加工时间越长，温度越高，水分多，糊化就越好，食物血糖生成指数也越高。 5. 高低配合高、中食物血糖生成指数的食物与低食物血糖生成指数的食物一起，可以制作一个中食物血糖生成指数膳食。而高与高在一起当然就只能是高了,因此选择食物和搭配膳食结构时，按照GI和GL相结合的理念去选择搭配膳食，既考虑到食物含碳水化物品质，即消化吸收的速度；而又照顾到食物含碳水化物的总量及对血糖负荷的影响。碳水化物质和量的全面平衡，无疑是预防-糖尿病饮食最科学合理及更加多元化和人性化的搭配方案。,四、行动起来,通过我们的干预管理工作，最终使患者意识到平衡膳食对于2型糖尿病以及心血管系统疾病的防治作用的意义。并且转化为行动，学会自我调节，掌握食物量的控制和食物品种的选择，长期坚持，形成健康膳食习惯。,
