1、血气分析的临床应用,复旦大学附属儿科医院重症医学科 高萱,动脉血气分析,气体交换后的氧合情况二氧化碳（CO2）通过呼吸的排出情况细胞外液（ECF)的酸碱平衡情况,采 血,尽量不用末梢血（空气氧影响），避免空气混入，若混入2分钟内排除 2m l 注射器比5m l 为佳（死腔小, 肝素与血之比约120） 肝素最佳，50 100u/m l ，肝素多, PH低, PO 2 高, PCO2 低, PCO 2 影响最大 15分钟内检测。置于4冰箱内, 2 小时内做完，冷藏后PH变碱,酸碱平衡常用指标,pH/PO2/PaCO2 SBAB/HCO3-/BB/BE/AG 呼吸指标：PCO2、AB 代谢指标：SB
2、、BB、BE、HCO3 pH AG（AG30mmol/L时，肯定酸中毒，2030 可能性很大1719少数病例（29）,pH,正常人动脉血pH为：7.357.45；意义: pH7.35酸中毒pH7.45碱中毒pH正常不排除酸碱平衡紊乱,0.0340mmHg,= 7.40,24mmol/L,pH=Pka + lg,HCO3-,H2CO3,=6.1 + lg,1、AG (Na+ + K+)- (Cl +HCO3) 2、 AG=AG -12 3、AG增高型代酸代碱：AGHCO3- 4、潜在HCO3= AG 实际HCO3 （判断二重和三重） 其意义： 1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用， 正确反
3、映高AG代酸时等量的HCO3-下降 2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱 失衡中代碱的存在,酸碱失衡的分类,单纯失衡 代酸 （高AG、正常AG高CI） 代碱 （盐水反应、盐水抵抗） 呼酸 呼碱,二重失衡 呼酸代酸 呼酸代碱 呼碱代酸 呼碱代碱 高AG代酸代碱 高AG代酸高CI代酸,三重失衡 呼酸 或 呼碱 高AG代酸 代碱,酸、碱的调节,肺的调节CO2排出 或 （挥发酸） 肾的调节泌氢H+碳酸盐HCO3-的重吸收 组织细胞调节细胞内外离子交换 血液缓冲系统,代偿速度与强度,血液 立即 小 呼吸与骨骼 24min 有极限 细胞代偿 24h 有极限 肾脏代偿 24d 巨大,酸碱失衡是一个较为复
4、杂的问题，血气分析对酸碱失衡的判断无疑是重要的，然而单靠一张血气报告单上的酸碱指标测定值，是难免发生判断错误的，为了提高可靠性，结合有关资料综合判断是必要的。根据病史推断酸碱失衡根据体征推断酸碱失衡根据化验检查推断酸碱失衡,酸中毒,心血管：a 心肌收缩力减弱b 室性心律失常（高钾）c 对儿茶酚胺反应性低 中枢：意识障碍、昏迷 呼吸：加深加快 头痛（血管扩张）、呼吸抑制（呼酸）,碱中毒,中枢：烦躁、意识障碍、眩晕 组织缺氧：血红蛋白对氧亲和力增强 抽搐：游离钙降低、肢端麻木 低钾：心律失常、软瘫,代偿公式,失衡类型 代偿预计值公式 代偿时间 代偿限值 代酸 PaCO2=40-(24-HCO3-)
5、1.22 12-24hr 10mmHg 代硷 PaCO2=40+(HCO3-24)0.95 12-24hr 55mmHg急性 HCO3- =24+(PaCO2-40)0.071.25 几分钟 30mmol/L慢性 HCO3- =24+(PaCO2-40)0.43 3-5天 45mmol/L急性 HCO3- =24-(40-PaCO2).22.5 几分钟 18mmol/L慢性 HCO3- =24-(40-PaCO2)0.52.5 2-5天 12-15mmol/L,呼酸,呼碱,判断是代偿还是合并,a.如实测值恰在相关失衡的代偿预计值范围内，则为代偿性单纯型失衡 b.呼酸时HCO3-的实测值或代硷时
6、PaCO2的实测值高于预计代偿值的高值，则为呼酸合并代硷 c.呼硷时HCO3-的实测值或代酸时PaCO2的实测值低于预计代偿值的低值，则为呼硷合并代酸 d.呼酸时HCO3-与代硷时PaCO2高于代偿限值，肯定为两者合并(代偿有限度的) e.呼碱时HCO3-与代酸时PaCO2低于代偿限值，肯定为两者合并,呼吸性酸碱失衡急慢性的判断,急性：pH=pH(正常)-(PaCO2A-PaCO2B)0.008 (A) 慢性：pH=pH(正常)-(PaCO2A-PaCO2B)0.003 (B) * pH(正常)=7.4 PaCO2 A实测值，PaCO2 B为正常值40mmHga.代入A式，实测pH与预计pH相
7、等，为急性呼酸 b.代入B式，实测pH与预计pH相等，为慢性呼酸 c.分别代入A、B式，实测pH在A.B式预计值之间，则为 急性向慢性转变,重要公式 1、AGNa-（CIHCO3） 2、 AG=AG -12 3、AG增高型代酸代碱：AGHCO3- 4、AG增高代酸AG正常高CI代酸： HCO3 AG CI （ HCO3 CI合并高CI代酸） 5、潜在HCO3= AG 实际HCO3 （判断二重和三重）,正常 AG正常型代酸 AG增高型代酸,血气分析步骤（五步法） 1、判断定标是否严格 2、根据PH判断酸或碱平衡异常 3、酸碱平衡方向判断 4、酸碱代偿性判断： 根据病史判断原始异常，再代偿计算 5
8、、 AG计算：AG增高，进行 HCO3、 CI计算，判断二重（代酸代碱）、三重紊乱,判断检查是否正确 H24CO2/HCO3 H+浓度对照表 pH与H+对照表： pH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 H+ 158 126 100 79 63 50 40 32 25 20,pH值与酸碱平衡图,酸中毒 碱中毒 1.pH2.PaCO2呼吸因素3.HCO3-代谢因素,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,酸碱平衡的方向判断,A、2、3反向2、3中与1同方向者为原发因素，反向者为代偿改变或者混合因素(抵消
9、)。 B、2、3同向两者同向发展时肯定为混合型酸碱失衡（叠加）,酸碱平衡的代偿计算 注意：计算值是代偿值（极限），不是绝对值,酸碱一致型（相加型）,酸碱混合型（相消型）,例1、代碱合并高AG代酸 某尿毒症患者剧烈呕吐pH 7.40, PaCO2 40mmHg, HCO3- 25mmol/L, Na+ 140 mmol/L k+ 3.5 mmol/L Cl- 95 mol/LAG = 140-(25+95) = 20 mmol/LAG = 20-12 = 8 mmol/L, HCO3- = 25-24 mmol/LAG HCO3- 故该病例为AG型代酸代碱若不看AG, AG HCO3-很可能判断
10、为无酸碱失衡,高AG代酸合并高CL代酸 混合性代谢性酸中毒：高AG代谢性酸中毒合并高氯性代谢性酸中毒，见于腹泻合并糖尿病酮症或乳酸酸中毒、II型肾小管酸中毒合并糖尿病酮症酸中毒、严重肾功能衰竭。 pH明显降低，HCO3-与CO2-CP明显减少，BE负值增大。血K+升高或正常，Cl-明显升高 Cl-升高数（Cl-）=HCO3-减少数（HCO3-） AG升高数（AG）=HCO3- 两者变化总结果为HCO3-=Cl- +AG AG升高并伴有HCO3-Cl-时，即应考虑可能为此型酸碱失衡。尿液pH明显降低,三重型酸碱紊乱三步法,三重性酸碱失衡（triple acid-base disorders,TA
11、BD) 系最近提出的一种新型酸碱失衡，常见于多脏器损害、多因素作用的危重肺心病患者 根据原发病因诊断呼酸或呼碱 根据AG定AG代酸 根据潜在HCO3-预计HCO3-定代碱潜在HCO3-=实测值+AG（未被固定酸中和前实际HCO3-值）预计HCO3-：按呼酸或呼碱代偿公式计算,肺心病+人工通气：Na+140mmol/L，K+4.0mmol/L，Cl-98mmol/L PaCO228mmHg ，HCO3-20mmol/L ，pH 7.47 人工通气，PaCO228mmHg 呼碱 AG=22 AG代酸 潜在HCO3- 预计HCO3- 代碱AG+实测HCO3- 预计HCO3-24-0.5PaCO22.
12、510+20=30 =15.520.5呼碱高AG代酸代碱,两规律、三推论 规律1：HCO3- 、PaCO2 代偿的同向性和极限性；规律2：原发失衡的变化 代偿变化； 推论1 ：HCO3-/ PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡； 推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2 明显异常而pH 正常常有混合性酸碱失衡；推论3：原发失衡的变化决定PH偏向；,治疗 代酸：7.20,HCO3 15 碳酸氢钠、乳酸钠、THAM（无钠）、生理盐水代碱 盐水反应性：生理盐水、HCL、氯化铵 盐水抵抗性：乙酰唑胺、罗内脂呼酸：通气,重度谨慎纠酸 呼碱：增加通气死腔，CO2再吸入，35CO2氧
13、气，镇静剂,药物 纠酸： 5%碳酸氢钠（ml）=正常BE一测定BEkg0.5 11.2%乳酸钠（ml）=正常BE一测定BEkg0.3 7.28%THAM(ml)= =正常BE一测定BEkg0.5 （0.50.31.7ml） 5碳酸氢钠（1.7ml）：1.4%SB 6ml 提供一个meq 11.7%乳酸钠（1）：1.87% 6ml 提供一个meq 7.28%三甲基氨基甲烷（THAM）：23ml/kg，5Gs稀释3.64% （等渗） ，缓慢滴注,药物 纠碱： （1）单纯低氯性碱中毒轻度代碱输入生理盐水重度代碱（PH7.65， HCO345mmol/L）： 0.1mol/L（等渗）HCl。12 mo
14、l/L盐酸20 ml，加蒸馏水至1200 ml，稀释至0.2 mol/L，过滤后加等量10%补氯量（mmol）=（103血氯）kg0.2 补充 2% 氯化铵（NH4Cl)，2% NH4Cl 补充量（L）=（103血氯）kg0.2375（注：2% NH4Cl 含氯 375 mmol/L） （2）低氯性碱中毒合并心力衰竭，水负荷耐受性差不宜补生理盐水、氯化钾及酸性液者，口服醋氮酰胺（乙酰唑）0.51g, Tid , 35 天能逐渐恢复,药物 混合型酸碱失衡 （1）判断主要失衡和起始失衡 （2）原发病治疗 （3）采用各个平衡纠正法,动静脉血气比较动脉 静脉 pH 7.35-7.45 7.38-7.5
15、0（0.03-0.05） PO2 80100 40 （60） SVO2 6877 (75) CO2 40 46 （6） HCO3 2227 2329 （12）循环功能减低，动脉和中心静脉间 pH、PCO2、HCO3-差值增大，预后不好,静脉血气分析,动脉血气主要反映肺泡气体交换 静脉血气主要反映组织氧合和酸碱状况血液通过肺时,PCO2发生变化,混合静脉血气分析在肺气体 交换改变其气体成分前取血,因而能较精确地反映细胞呼吸。,混合静脉血氧分压(PvO2) 或中心静脉血氧分压 (Mixed Venous Partial Pressure of Oxygen )指全身各部分静脉血混合后的静脉血氧分压。 正常值：35-45mmHg（4.67-6.0Kpa）SvO2 65-75%,静脉血气分析,动-静脉pH 差值、PCO2差值突然增大提示可能是组织缺氧的开始 反映血液通过组织时从组织得到的CO2和H+ 量 动、静脉血pH 不仅取决于PCO2 ,还取决于代谢生成的酸 联合测定动脉血气和静脉血气分析对危重患者特别是严重心、肺功能不全患者具有极其重要的意义,谢谢！,
