1、胸部解剖,一、境界与分区（一）境界（二）分区胸前区1.胸壁 胸外侧区胸背区左侧部2.胸腔 中 部 纵隔右侧部,二、胸壁层次：皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌肉、肋和肋间隙以及胸内筋膜。（一）皮肤（二）浅筋膜1.浅动脉 （1）胸廓内动脉穿支（2）肋间后动脉前、外侧穿支 （3）胸肩峰动脉（4）胸外侧动脉,2.浅静脉胸腹壁静脉 胸外侧静脉 腋静脉,3.皮神经（1）锁骨上神经（2）肋间神经皮支,4. 乳房1）形态2）位置3）结构乳腺包裹于浅筋膜的浅、深层之间。浅筋膜浅层包裹在乳腺组织的表面，薄弱而恒定存在，手术时易于辨认。乳房后面为浅筋膜深层所包裹，它与覆盖于胸大肌表面的深筋膜之间有一明显的潜在性间隙，称乳房
2、后滑囊，使乳房在胸壁上有一定移动性，为放置乳房假体的部位之一。乳房深部炎症，脓液常积聚于此。,4）乳房淋巴回流 （1）外侧部、中央部 前群淋巴结 （2）上部 尖群淋巴结 （3）内侧部 胸骨旁淋巴结 （4）深部 胸肌间淋巴结 （5）内下部 膈下淋巴结,（三）深筋膜浅层 薄弱，覆盖于胸大肌和前锯肌的表面。深层 位于胸大肌深面 。锁胸筋膜（四）胸廓外层肌（五）肋间隙及其内容肋间隙相邻两肋之间的间隙。上宽下窄，前宽后窄。内容肋间肌、肋间后血管和肋间神经,1.肋间肌 三层肋间外肌与肋间外膜肋间内肌与肋间内膜肋间最内肌只位于肋间隙的中分,2. 肋间后动、静脉3.肋间神经,（六）胸内筋膜 衬覆于胸廓内面*胸
3、壁皮瓣与肌皮瓣的解剖基础 一、皮瓣1. 胸前内侧区该区皮肤血供来自胸廓内动脉的穿支，呈节段性分布。4条穿动脉分别在25类间隙胸骨1.5cm穿出，以第2穿动脉为主支，其次为第1穿动脉。第2穿动脉出现率为78%，平均蒂长23.2mm，平均外径1.1mm，平均分布面积36.0 。该区皮瓣的静脉为穿静脉，第2穿静脉的外径为0.8mm,注入胸廓内静脉。该区皮肤薄，色泽、质地与头颈部皮肤相近，可用于头颈部整形。,2. 胸前外侧区此区皮瓣除了具有胸前内侧区皮瓣的优点外，尚有部位隐蔽、血管多、蒂长，供区可直接缝合的优点，是良好的皮瓣供区。该区皮肤的动脉主要为胸外侧皮动脉，出现率为96.7%，走行恒定，起始处平
4、均外径0.8mm，蒂长80.1mm，分布面积62.5 。静脉为胸腹壁静脉，汇入腋静脉，平均外径3.0mm.,3. 胸背区该区皮肤的动脉是胸肩峰动脉的三角肌支的浅支，出现率为98%，多数在胸大肌三角肌沟内侧半浅出到皮下，起始处外径为1.2mm，若以三角肌支为蒂，外径可达2.0mm，蒂长36mm，分布面积80.6 ，最大可达154 ，伴行静脉外径为1.6mm，汇入头静脉。,4. 肩背区该区动脉来自旋肩胛动脉的直接皮肤动脉，出现率为100%，其中63.3%为单干型，其余为上、下支型。旋肩胛皮肤动脉起始处外径1.01.2mm，单干长1.8mm，分布面积11 。旋肩胛动脉起始处外径为2.53.2mm，如
5、以该动脉为蒂，蒂长可达3649mm。旋肩胛皮动脉有12支伴行静脉，平均外径1.62.7mm，汇入旋肩胛静脉。该区皮瓣皮区广阔且隐蔽，血管干粗，位置表浅而恒定，为良好的带蒂皮瓣供区。,二、肌皮瓣1. 胸大肌肌皮瓣胸大肌血供丰富，常以其带蒂肌肉充填脓性胸腔或修补胸壁缺损的自体材料。胸大肌可根据其起点分为三部，各部有相对独立的血管神经。根据需要可按不同部位做成肌皮瓣。1）胸大肌锁骨部肌皮瓣该部肌腹长123 ，起点宽59 ，厚8 ；止点宽48 ，厚7 。主要血管来自胸肩峰动脉的锁骨支和三角肌支。锁骨支外径1.2mm，蒂长13.5mm，分布于锁骨部的内侧半；三角肌支外径2.1mm，蒂长34.3mm,分布
6、于锁骨部的内侧半。两支间吻合丰富，可任选一支作为血管蒂。,伴行静脉外径分别为1.6mm和2.4mm，汇入腋静脉。神经来自臂丛外侧束，穿出锁胸筋膜处横径为2.2mm，干长8.6mm。2)胸大肌胸肋部肌皮瓣该部肌肉上缘长152中点处厚5 。血供主要来自胸肩峰动脉的胸肌支，平均外径为1.7 ， 蒂长37.3 ，伴行静脉外 径为2.6 ，汇入腋静脉。 神经来自臂丛外侧束，穿 筋膜处横径为1.3 。,3）胸大肌腹部肌皮瓣胸大肌下缘长213 ，中点处厚6 。血供主要来自胸外侧动脉、胸肩峰动脉或腋动脉发出的外侧胸肌支。均有伴行静脉，神经来自胸前内侧神经，有24支。,2. 胸小肌肌皮瓣胸小肌长约10，起始处肌
7、腹宽8 ，中、外1/3交界处最厚，约5.1 。血供来源多，一般有23支，各支间交通吻合丰富，其中总有一支外径大于1.5 ，故可任选一支为蒂。静脉与动脉关系不密切。神经来自胸前内侧、外侧神经，以前者为主。该肌切除后，有胸大肌代偿，不致引起明显的功能障碍。,3. 前锯肌肌皮瓣该肌位于胸壁侧面，起自上8肋的外面，向后止于肩胛骨的脊柱缘。血供来自胸最上动脉、胸外侧动脉和胸背动脉，分别供给该肌的上、中、下部。胸背动脉在3、4肋水平分为前锯肌支和背阔肌支。前锯肌支多为12支，平均外径1.6 ，蒂长29.1 。静脉与动脉伴行，平均外径2.22.9 。支配神经为胸长神经，仅1支，横径2.1 ，长68.1 。临
8、床上常以胸背动脉或肩胛下动脉和胸长神经为蒂，用前锯肌第58肌齿部分 作为肌皮瓣，保留其上中部，以免引起术后功能障碍。,4. 背阔肌肌皮瓣该肌肌腹上缘长185 ，上缘中部厚度4 ；前缘长314 ，中部厚度3 ；总长度达300 。血供来自胸背动脉，平均外径2.4 ，蒂长81 ，伴行静脉外径4.0 。该肌受胸背神经支配，神经横径2.1 ，切取长度达95 。以胸背动脉、神经为蒂，可取整个背阔肌作为肌皮瓣，也可以胸背动脉的内、外侧支的分布范围，取部分背阔肌作肌皮瓣。,三、肺与胸膜下界的体表投影,4. 功能1）呼吸；2）增加腹内压，协助排便、排尿和分娩；3) 促进下腔静脉回流入心；4）控制、调节食管胃连接
9、部的蠕动，抵御胃内容物返流。保证正常呼吸循环不可缺少的器官，是维持生命的必需。（仅次于心肌的重要肌性器官）,3. 血供与神经支配1）血管 动脉：肌膈动脉、心包膈动脉、膈上动脉、膈下动脉及下位肋间后动脉，其中最主要的是膈下动脉。静脉：伴行静脉注入胸廓内静脉、肋间后静脉和下腔静脉。2）淋巴 膈上淋巴结膈下淋巴结3）神经 膈神经副膈神经 出现率48%肋间神经,四、膈（Diaphragm)1. 位置 腱性部-中心腱2. 分部 胸骨部肌性部 肋 部腰 部胸肋三角 位于胸骨部和肋部之间，有腹壁上血管和淋巴管通过。腰肋三角 位于腰部和肋部之间，底为12肋。紧邻肾脏上端，三角内肾与胸膜之间仅隔以蜂窝组织和筋膜
10、，肾周脓肿易经此蔓延至胸腔，肾手术时有引起气胸的危险，胸膜炎时可经此蔓延至腹膜后间隙。,纵隔 Mediastinum,一、概念二、境界三、区分前纵隔1. 二分法后纵隔,上纵隔前纵隔2.三分法 下纵隔后纵隔,上纵隔3.四分法 前纵隔下纵隔 中纵隔后纵隔,3. 九分法 用于临床放射科侧位胸片的定位诊断和描述。在侧位X线片上，以心包和升主动脉阴影的前缘以及食管阴影的前缘分别作两条纵线，将纵隔分为前、中、后三个纵区；再分别沿胸骨角和肺门下缘作两条水平线，把纵隔分为上、中、下3个横区。,三、整体观1.左侧面观-动脉侧以肺根为中心前：左膈神经、心包膈血管后：左迷走神经、胸主动脉、交感干、内脏大神经上：主动
11、脉弓及其分支下：心包隆凸食管上三角：由左锁骨下动脉、脊柱和主动脉弓围成，内有胸导管和食管的上份。,食管下三角：由心包、胸主动脉和膈围成，内有食管下份。动脉导管三角：由左膈神经、左迷走神经和左肺动脉构成，内有动脉韧带、左喉返神经、心浅丛。,2.右侧面观-静脉侧以右肺根为中心前：膈神经、心包膈血管后：迷走神经、食管、奇静脉、交感干、内 脏大神经上：右头臂静脉、上腔静脉、奇静脉弓、气管、食管下：心包隆凸、下腔静脉,四、上纵隔 由前到后分三层浅层：静脉层：胸腺、头臂静脉、上腔静脉中层：动脉层：主动脉弓及其分支、膈神经和迷走神经深层：管道层：气管、食管、左喉返神经、胸导管等,由浅到深分5层第一层：胸腺层
12、，有胸腺或胸腺剩件及脂肪。第二层：静脉层，有左、右头臂静脉和上腔静脉。第三层：动脉层，有主动脉弓及其三大分支。第四层：气管层，有气管及气管旁淋巴结。第五层：食管层，有食管和胸导管。在1、2层之间有膈神经；2、3层之间有迷走神经；4、5层之间有左喉返神经。,五、后纵隔 内有气管杈及左、右主支气管、食管、迷走神经、胸主动脉、胸导管、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、交感干胸段和淋巴结等。,*食管胸部的解剖1. 分部与狭窄1）按解剖部位颈、胸、腹三段2）按临床定位上、中、下三段3）食管胸部分段上胸段两分法 以气管杈为界下胸段,上段颈静脉切迹至主动脉弓上缘三分法 中段主动脉弓至肺下静脉/左肺根下缘下段肺下
13、静脉/左肺根下缘至膈狭窄 食管全长有三个狭窄第一狭窄 位于食管上口，即咽与食管移行处，距门齿1517cm,平均管径14mm, 常阻碍内窥镜的插入。安静状态下处于闭合状态，阻止吸气时空气进入食管。第二狭窄 位于气管杈跨过处，相当于胸骨角平面。由于主动脉弓从其左侧壁和左主支气管从其前面跨过所致，又称支气管主动脉狭窄。其管径平均1517mm，距门齿2527.5cm。,第三狭窄 位于食管穿膈处，相当于第10胸椎平面。其管径1619mm，距门齿3742cm。该狭窄可防止胃内容物返流至食管。第一、三狭窄为生理性狭窄，而第二狭窄为主动脉弓和左主气管压迫所致，无生理功能意义，在正常情况下，不影响食物通过。食管
14、的狭窄部位，易致异物嵌顿。同时又是肿瘤的好发部位。,2. 位置与毗邻位置：位于上纵隔和后纵隔内毗邻：1）按解剖方位观察前方有气管、气管 杈、左主支气管、左喉返神经、食管前丛、心 包、膈脚等；后方有食管后丛、胸主动脉、胸导管下段、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉右肋间后动脉；左侧有左颈总动脉、左锁骨下动脉、主动脉弓、胸主动脉、胸导管上份。右侧有右纵隔胸膜,上份、奇静脉弓和右纵隔胸膜下份。2）按部位观察上1/3段（气管杈以上） 前面及侧面有气管、左主支气管、左颈总动脉、左锁骨下动脉、左喉返神经、左迷走神经、胸导管及纵隔胸膜等结构紧密相贴。气管与食管之间有大量的结缔组织束相连，其间的蜂窝组织很少，故此段
15、食管炎症或肿瘤时，左喉返神经和胸导管的结构可与之粘连，给手术中寻找和分离这结构造成一定的困难。中1/3段 毗邻关系复杂，前方有主动脉弓、气管杈、气管杈淋巴结；后邻胸导管、脊柱及其前方的蜂窝组织；左后方与奇静脉相邻。此段食管不与纵隔胸膜相接触，食管四周的结缔组织发达,程度不一，并含有供应食管和其他纵隔结构的动、静脉，手术中易发生大量的出血。由于此段与重要神经和大血管相邻，手术分离困难。下1/3段 前邻心包、左心房及迷走神经形成的前下丛，手术中剥离此段食管易伤及心包。右侧面有右迷走神经，稍后方有奇静脉，右迷走神经向下转至食管后方，右纵隔胸膜覆盖其全长，并延伸至其后方，左侧面有左纵隔胸膜及左迷走神经
16、相贴，左迷走神经下行转至其前方。,3.食管与胸膜的关系左侧 在食管上、下三角处与胸膜相贴，右侧除奇静脉弓处外全部与纵隔胸膜相贴。右侧纵隔胸膜常在肺根以下突入食管的后方，形成食管后隐窝（食管系膜）。故经左侧胸腔做食管下段手术可破入右侧胸膜腔而导致气胸；食管中、下段穿孔可引起右侧胸膜腔积液或气胸。,4. 食管与胸导管的关系胸导管经主动脉裂孔进入胸腔后纵隔内，在脊柱右前方、胸主动脉与奇静脉之间、食管后方上行，并与右纵隔胸膜像贴。上行至第5胸椎平面时，横跨脊柱前方，紧贴食管左侧缘上行，进入食管上三角内，与左纵隔胸膜相贴。当食管上段损伤时，常发生左侧乳糜胸。,5.食管的血供1）动脉 分段性、多支性、多来
17、源、细小食管上段由肋间后动脉和支气管动脉的分支供应，下段由来自胸主动脉的食 管动脉供应。,2）静脉食管静脉的特点 在粘膜下层形成粘膜下静脉丛；在食管表面汇集成食管周围静脉丛；且丛与丛之间借大量穿支形成广泛吻合；食管静脉与食管动脉不完全伴行。食管上胸段静脉注入奇静脉、半奇静脉，在汇入上腔静脉；在下胸段汇集成两条较明显的静脉干，分别伴行迷走神经前、后干，向下汇入胃左静脉。,6.食管的淋巴回流食管胸上段的淋巴管注入颈下深淋巴结、气管支气管淋巴结、椎前淋巴结；胸下段的淋巴管注入纵隔后淋巴结、胃左淋巴结、腹腔淋巴结。部分（20%）淋巴管直接注入胸导管，肿瘤细胞发生远距离转移，这是食管癌转移比较迅速的原因
18、之一。,7.食管的神经食管的横纹肌由喉返神经支配，平滑肌接受迷走神经和交感神经双重支配。,六、纵隔淋巴结分群（一）解剖学分群 按所在位置分四群1. 纵隔前淋巴结群 位于纵隔前份，大血管周围又可分左、右两群。1）左群 位于主动脉弓周围，成为主动脉淋巴结。一般36个，可多至10个，多数位于主动脉弓及其大分支的前面，少数位于主动脉弓的前下壁。该群淋巴结收容左肺上叶、气管、心包及左半心的淋巴管，汇入左支气管纵隔干。左肺上叶肿瘤常转移至主动脉淋巴结，根治手术时应将其清除。主动脉淋巴结靠近左迷走神经、左膈神经、和左喉返神经，淋巴结肿大时可压迫这些神经，引起自主神经功能紊乱、膈肌活动异常和喉返神经,麻痹等症
19、状。2) 右群 位于上腔静脉周围，也称静脉前淋巴结有23个，多至10个，收纳气管、心包和右半心淋巴管，注入右支气管淋巴干。2. 气管支气管淋巴结 根据部位分为5组 1）肺淋巴结 位于肺实质内，每侧多达1821个，收纳肺组织的深淋巴管，注入肺门淋巴结。,2）支气管肺淋巴结位于肺门处，肺血管与支气管之间，也称肺门淋巴结，35个，收纳肺的浅、深淋巴管，输出淋巴管注入气管支气管上、下淋巴结。3）气管支气管上淋巴结位于气管下段两侧与左、右主支气管之间，每侧各有36个，收纳两肺的淋巴，并接受左、右支气管肺淋巴结和气管支气管下淋巴结的输出管，注入气管旁淋巴结。4）气管支气管下淋巴结位于气管杈的下方，又称气管
20、杈淋巴结，25个，可多达10个，常连结成快，收纳两肺下叶、右肺中叶和两肺上叶下部的部分淋巴管，其输出,管注入气管支气管上淋巴结。该群淋巴结是左、右肺淋巴交通的桥梁，两侧肺癌均可侵犯该群淋巴结。5）气管旁淋巴结沿气管两侧排列，两侧各有3个，收纳气管支气管上、下淋巴结的输出管，还接受食管、气管、咽、喉及甲状腺的淋巴管。输出管沿气管两旁上行，参与组成支气管纵隔干。3. 纵隔后淋巴结 位于心包后方，食管两侧，有812个，主要收纳食管、心包后面及膈后面的淋巴管。输出管直接注入胸导管。,4. 心包前、外侧和肺韧带淋巴结 心包前淋巴结位于心包前面，有14个，有时缺如。心包外侧淋巴结位于心包与纵隔胸膜之间，沿
21、心包膈血管排列，每侧有23个。肺韧带淋巴结位于肺韧带的两层胸膜之间，下肺静脉的后方，每侧有13个，收纳肺下叶底部的淋巴管。输出管注入气管支气管淋巴结。两肺下叶的肿瘤常转移之肺韧带淋巴结，有时可经此结侵犯腹部。,（二）临床分区 纵隔淋巴结分区对于临床肿瘤诊断，特别在放射诊断学上有重要意义。目前尚无统一标准。1. 美国胸科协会(ATS)分区法将纵隔淋巴结分为12区右上气管旁淋巴结（2R区）指位于气管中线右侧，主动脉弓上缘平面至肺尖平面之间的淋巴结。左上气管旁淋巴结（2L区）指位于气管中线左侧，主动脉弓上缘平面至肺尖平面之间,的淋巴结。右下气管旁淋巴结（4R区） 位于气管中线右侧，上自主动脉弓平面，
22、下到奇静脉弓远侧。左下气管旁淋巴结（4L区） 位于气管中线左侧，上自主动脉弓平面，下到隆突平面。主动脉肺淋巴结（5区）包括主动脉弓下和主动脉弓旁两组淋巴结。前纵隔淋巴结（6区）位于升主动脉和头臂干前方的淋巴结。隆嵴下淋巴结（7区）位于气管隆嵴下方、肺门前方的淋巴结。食管旁淋巴结（8区）在隆嵴下区平面以下，食管中线左侧（8L区）和中线右侧（8R区）。,左、右肺韧带淋巴结（9区） 位于肺韧带内。右气管支气管淋巴结（10R区）位于气管中线两侧，从奇静脉弓平面到右上叶支气管起始处的淋巴结。左支气管周围淋巴结（10L区）位于气管中线左侧，在隆突和左上叶支气管之间，内侧至动脉韧带。肺内淋巴结（11R、11L区）位于两肺内支气管周围。,2. 美国癌症分期及结果报道联合会（AJC）分区法 将纵隔淋巴结分为14区。上纵隔上淋巴结；气管旁淋巴结；前纵隔淋巴结；气管支气管淋巴结；主动脉下淋巴结；主动脉旁淋巴结；隆突下淋巴结；食管旁淋巴结；肺韧带淋巴结；主支气管淋巴结；叶支气管间淋巴结； 叶支气管周围淋巴结； 段支气管周围淋巴结；亚段支气管周围淋巴结。,
