1、1受理编号： 受理时间：保健食品经营企业卫生许可证申请表申请事项 申领保健食品经营企业卫生许可证 申请企业名称 申请企业地址 所属行政区 经办人姓名 经办人固定电话 经办人移动电话 经办人联系地址 邮政编码 填写日期 年 月 日填 表 须 知1、填表前确知应享有的权利和应承担的义务。2、申请表封面的项目为必填项目，请认真如实填写申请表中的各项内容。3、申请企业对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负全部责任。4、其它需提交的申请材料，请使用 A4 型纸打印或复印，按顺序装订成册，并逐页加盖公章，如申请企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。有条件可同时提交电子版一
2、份。5、提交材料属复印件的，均需提供原件核对。6、申请企业提交的材料和表格应当打印，或用黑色、蓝黑钢笔、签字笔认真填写。7、申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。申请表格确需涂改的，必须由法定代表人（或企业负责人）签字或被授权能够补正材料的经办人签字确认。有公章的企业还应加盖公章。2深圳市食品药品监督管理局制3表 1序号 申请材料目录（请在所提交材料前的（ ）内打 “” ）1 （ ） 保健食品经营企业卫生许可证申请表2 （ ） 深圳市保健食品经营企业卫生许可证行政许可告知承诺书3 （ ） 法定代表人和企业负责人的身份证（复印件）4 （ ） 授权委托书原件、经办人身份证复印件（申请企业经办
3、人不是法人代表或企业负责人本人时提交）5 （ ） 保健食品卫生和质量管理制度（复印件）6 （ ） 质量管理机构负责人、质量负责人和食品卫生管理人员的聘用文件7 （ ） 从业人员的健康证明文件8 （ ） 从业人员的保健食品专业知识培训合格证（复印件）9 （ ） 经营场所和仓库的产权证明文件（复印件）10 （ ） 经营场所和仓库（贮货区或柜）的总平面图和设备设施布局平面图（复印件）11 （ ） 拟经营保健食品的保健食品批准证书或保健食品注册证书 （复印件）4表 2企业基本情况申请企业名称企业经营地址 邮 编仓库地址 邮 编法定代表人 联系电话企业负责人 联系电话质量负责人 电话/手机卫生管理员 联
4、 系 电 话营业场所面积（平方米）仓储场所面积（平方米）企业总人数（人）销售人员数（人）申请经营方式（在内打）保健食品批发经营场所类型（在内打）商场超市 药店（取得药品经营许可证的企业） 单体门店商住楼 写字楼 其它 兼营商品（在内打）无 普通食品 药品 化妆品 医疗器械 其它： 序号 设施设备名称 数量 序号 设施设备名称 数量1设施设备情况序号 姓名 学历 序号 姓名 学历销售人员情况注：保健食品批发是指将购进的保健食品销售给其它保健食品经营企业的经营方式。5表 3申请企业（拟）经营保健食品的清单序号 产品批准文号 产品名称 保健功能 保健食品供货商1234567891011121314151617181920
