1、诊断学实习指导【正常和异常一般检查及头颈部检查】实习一 正常一般检查及头颈部检查目的要求：学习及掌握般检查 头颈部检查的方法及认识正常现象。 教学内容及方法：请一个学生作被检查者，由老师作示范性检查，一边检查，一边讲解检查的方法及正常现象。检查时，医生位于被检查者右侧，面对被检查、充分暴露检查部分，尽量利用自然光线，检查时注意力要集中，观察要仔细、准确，内容如下： 一、一般检查：( 一 ) 一般特点：年龄、性别、身高 ( 注一 ) 、体重 ( 注二 ) 、体温 ( 注三 ) 。 ( 二 ) 一般状态：体温、呼吸、脉博、血压。 1. 面容及表情。 2. 发育及营养状态：主要观察皮下脂肪之多少，肌
2、肉发达情况及第二性征发育情况。 3. 体位。 4. 意识状态、神志是否清楚，查体是否合作。 ( 三 ) 皮肤和粘膜：弹性、湿度、皮肤颜色、毛发分布、指甲情况及浮肿。 ( 四 ) 淋巴结：检查枕后、耳后、颌下、颏下、颈部、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟等处的淋巴结是否可以扪得，注意其大小、硬度、压痛、活动度。 二、头部检查：( 一 ) 头颅：大小 ( 注四 ) ：形状及有无不自主运动或局限性凹陷。 ( 二 ) 眼：眉毛有无脱落、眼睑有无浮肿、睑裂大小、睫毛情况，眼球突度、结合膜颜色 ( 注五 ) 、巩膜颜色 ( 注六 ) 。角膜透明度、瞳孔大小、形状及对称性。对光反射 ( 注七 ) 、调节反射 (
3、 注八 ) ，聚后反射 ( 辐辏 )( 注九 ) 、晶体透明度 ( 裂隙灯下观察 ) 及眼底 ( 检眼镜观察 ) 。 ( 三 ) 耳：耳廓形状、外耳道有无分泌物及乳突有无压痛。 ( 四 ) 鼻：外形，分泌物、鼻前庭情况，通气是否良好及鼻副窦有无压痛。 ( 五 ) 口：呼吸气味、唇颜色及湿度、牙齿外观及排列情况、齿龈颜色、舌质颜色、舌苔、乳头情况、颊粘膜的颜色、光滑程度、腮腺导管开口情况、扁桃体之大小 ( 见书 ) 、颜色、分泌物咽部情况。 三、颈部：软硬度 ( 注十四 ) ，气管位置 ( 注十五 ) ，甲状腺检查法 ( 注十六 ) ，颈动脉搏动，颈静脉怒张。 ( 附注 ) ：检查法： 注一、身
4、高：测量身高时必须绝对直立，后背要有三点 ( 足跟、臀部、肩胛骨 ) 贴靠测量柱，头应保持一定的姿势，即外耳道上缘与外眼角在同一水平，然后将身长计的规尺恰落到头顶。观察身长计上的刻度。 注二、体重：正常成人体重(kg)= 身长 (cm) 100 10% 注三、体温：体温的测量： ( 一 ) 测量法 1. 腋窝测量法取一体温计，于测量体温前用手甩之。使水银面下降到最低度，然后将体温计的末端 ( 水银球部 ) 紧密地挟于腋窝内， 5 分钟以后取出，观察表上水银柱上升的度数，正常为 36 37 。 注意点： 测体温时患者应保持安静，最好卧床。 腋窝的皮肤应干燥。 体温计附近勿置热水袋。 病人处于重危
5、状态而不能合作时，最好由直肠测量。 2. 口腔测量法：测量前半小时内勿饮水及进食，将体温计置于病人舌下、闭唇，保持 3 分钟后取出观察，但此法不适用于小儿，意识不清及张口呼吸者、寒战、抽风及口腔内有炎症者亦不适用。正常口温较腋温高 0.2 (36.3 37.2 ) 。 3. 肛门测量法：将温度计 ( 肛表 ) 水银球部 ( 圆形 ) 涂油后，轻轻插入肛门约 3 4 厘米深，以手持住， 3 分钟后取出观察，正常肛温较腋温高 0.5 (36.5 37.7 ) 。 ( 二 ) 热型 ( 稽留热、驰张热，间歇热、波状热、不规则热 ) 。 注四、头围：以软尺测量自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆的周径。正常成年
6、人头围为 53 厘米或以上。 注五、结合膜检查法：检查下睑结膜时，拇指按下睑边缘向下，同时令病人向上看，则下睑结膜即可露出，检查上睑结膜时，拇指食指捏住上睑皮肤，令病人往下看。同时迅速将上睑结膜翻转，上睑结膜即可露出，检查完毕令病人向上看，轻提上睑皮肤眼睑即复位。 注六、巩膜检查法：拇指按上睑外分、令患者向下内看，或按下睑患者向上看，以观察各部巩膜颜色，最好在自然光线下进行检查。 注七、对光反射：瞳孔正常直径 34 毫米。 检查法在较暗处令患者眼向前看，手电光线自侧方迅速向内移。射至瞳孔部位，观察其大小的改变，亦可利用自然光，令病人双眼平视前方，检查者以双手掩其双眼，约三分钟后，分别迅速移开左
7、右手，同时观察瞳孔变化，正常光线强时，瞳孔缩小，光线弱时瞳孔扩大。 注八、调节反射： 检查法在光线稍弱的情况下，使患者凝视检查者的食指约半分钟，自远至近 ( 由 1 米 开始至 35 厘米止 ) 移动该指，观察瞳孔的改变，正常时由大缩小。 注九、集合反射 ( 辐辏反射 ) 检查法检查者的食指，放患者双目中间前方距离约 1 米 处，指间与眼球同高，令患者凝视检查的指尖、自远至近，逐渐缓慢移动，观察双目内聚情况，是否对称。 注十、鼻旁窦压痛 鼻旁窦检查顺序为额窦、筛窦、上颁窦。检查者用双手拇指分别按压两侧鼻旁窦，其余四指置于两侧固定头部。具体方法：额窦；检查者双手置于两侧颞部，双手拇指分别置于病人
8、左右眼眶上方稍内，用力向后按压。不须再从眼眶下方向上按压。筛窦；检查者双方置于颞部耳廓部，双手拇指分别置于病人鼻根部与眼内角处向内后方按压。上颌窦：检查者双手置于病人两侧耳后，双手拇指分别于左右眼眶下缘向后按压。 注十一、滑车上淋巴结检查 滑车上淋巴结是指位于肱骨滑车以上肱二头肌与肱三头 肌沟肱动、静下段周围的一组淋巴结。正常人一般触不到；在某些疾病时则可肿大。检查右侧滑车上淋巴结时，检查者右手握住病人右手腕，抬至胸前，左手掌向上，小指抵在肱骨内上髁 (epitrochlear) ，无名指、中指、食指并拢在肱二头肌与肱三头肌沟中纵行、横行滑动触摸，以发现肿大之滑车上淋巴结。检查左侧时，左手握病
9、人右手腕，右手触摸，方法同检查右侧。注十二、腋窝淋巴结检查 腋窝淋巴结分为 5 组，即腋窝顶部淋巴部、腋窝前壁 ( 胸肌 ) 淋巴结、腋窝内侧壁 ( 中央 ) 淋巴结、腋窝后壁 ( 肩胛下 ) 淋巴结和腋窝外侧壁 ( 上臂内侧 ) 淋巴结。检查应逐一检查，不要遗漏。检查方法是：病人采取坐位或仰卧位，医生面对病人。一般先检查左侧，后查右侧。以右手查左腋，左手查右腋。检查左腋时，检查者左手握住病人左腕向外上屈肘外展抬高约 45 ，右手指拼拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部。滑动触诊，然后依次触诊腋窝后、内、前壁，再翻掌向外，将病人外展之上臂下垂，触诊腋窝外侧壁。检查腋窝前壁时，应在胸大肌深面仔细触
10、摸。检查腋窝后壁时，应在腋窝后壁肌群深面触摸。触诊各组淋巴结应注意其大小、数目、硬度、压痛、活动度、与皮肤有无粘连等。 注十三、扁桃体大小以、度表示。 工度：不超过咽腭弓。 度：超过咽后柱。 度：接近中线。 注十四、颈软硬度： 使患者仰卧，不要枕头，颈部勿用力，检查者用一手置患者颈前胸上部，另一手置于头后枕部轻轻高举及左右转动患者颈部，观察有无抵抗。 注十五、气管位置，将右手中指放在胸骨上端切迹中央颈窝内，食指及环指在左右胸锁关节上，然后慢慢用中指接触气管、观察是否移位，或用手指接触气管与两侧胸锁乳突肌之间，观察哪侧较小，气管即系向该侧移位。 注十六、甲状腺：用手接触甲状腺部位 ( 第二、三气
11、管环左右侧 ) 。令病人作吞咽动作，它们将随吞咽运动移动。注意其大小、硬度。触诊甲状腺侧叶时，有两种方法，若站于受检者后面检查右叶的方法：左手食指、中指在甲状腺软骨或气管左侧将其推向右侧，拇指置于颈后；右手拇指置于右侧胸锁乳突肌后缘向前内轻推同时右手食指、中指在右侧胸锁乳突肌前缘滑动触诊右叶前缘，配合吞咽检查甲状腺有无肿大、变硬、压痛、结节等。同样方法检查左叶。若站于受检者前面检查，受检者头偏向检查侧以松驰皮肤和肌肉，如检查右叶则右手拇指从甲状软骨左侧，向对侧 ( 受检者右侧 ) 轻推，其余四指置于颈后；左手四指置于右胸锁乳突肌后缘向前内轻推，同时左手拇指在右胸锁乳突肌前缘触诊右叶，配合吞咽检
12、查有无肿大、变硬、压痛、结节等。同样方法检查左叶。注意有无震颤、杂音。注十七、皮肤弹性检查皮肤弹性检查应以何处皮肤为准，各书记载不一。经过研究和比较，认为应以上臂内侧皮肤为准。这是因为上臂内侧皮下脂肪比较恒定，受其它因素影响较小。检查方法是：检查者以左手握住病人右腕，将其上臂轻度外展，右手拇指与食指捏起病人上臂内侧肘上 3 4cm 处皮肤，片刻后松手，观察皮肤皱折平复的情况。正常人松手：后皮肤皱折迅速平复，称为皮肤弹性良好；如皱折平复缓慢，则称为皮肤弹性减弱。实习二 异常一般检查及头颈部位检查目的要求： 认识一般检查及头颈部检查的异常体征和其临床意义，了解常见的热型。 学习内容及方法： 1.
13、带领学生进病房观察各头颈部异常体征，到床旁由教师指出体征，同学观察及体会，由学生说明其特征，教师加以补充及纠正，每看 1 2 个体征后，由教师讲解临床意义。 2. 每 3 5 个学生分一个病人进行问诊，检查一般情况和头颈部，并每人写出病历报告。 一、一般检查 ( 一 ) 病人一般特点：年龄与外貌是否相符，外貌与性别是否相符。 ( 二 ) 病人一般状态； 1. 面容：急、慢性病容、甲亢面容、二尖瓣面容、贫血面容、满月面容等。 2. 发育营养是否正常：发育状况包括第二性征的发育是否正常，发育过程或发育过早、营养状况是指皮下脂肪肌肉发育状况。营养不良者皮下脂肪少，皮肤粘膜弹性差。肌肉松驰，指甲粗糙无
14、光泽。 3. 体位；自动体位，被动体位和强迫体位。 ( 三 ) 皮肤和粘膜：皮下脂肪的分布和多少，有无浮肿，弹性湿度改变、颜色改变 ( 苍白、青紫、黄疽、色素沉着 ) 、皮疹 ( 出血点、紫癜、淤斑 ) 、蜘蛛痣、瘢痕、溃疡及指甲变形变脆、皮肤或粘膜下出血。 ( 四 ) 淋巴结：注意颌下、颈部、锁骨上、腋窝、滑车和腹股沟等浅表淋巴结是否长大，注意其大小、数目、硬度、压痛、活动度及局部有无红肿、疤痕、瘘管。 二、头部： 头颅：大小、形状、有无畸形、局限性凹陷及不自主运动。 眼：眉毛有无脱落或特别浓密，眼睑浮肿，结合膜充血，巩膜黄染，眼球突出，眼球震颤、眼球活动度、瞳孔大小、形状、对光反射是否正常
15、。 耳：外耳道有无疖肿、出血及分泌物、乳突有无压痛，听力。 鼻：鼻外形，有无鼻翼掮动及鼻副窦压痛。 口：口唇苍白、紫绀、疱疹、干裂、口腔粘膜色素沉着、溃疡、齿龈红肿、溢脓、有无龋齿、义齿、缺齿、残根其部位可用图表示右 + 左。舌苔异常、咽部有无充血、扁桃大小。三、颈部： 1. 颈强直；注意检查方法。 2. 颈动脉及异常搏动及颈静脉怒张，检查方法及临床意义。 3. 甲状腺肿大： 度：望诊不长大，扪之比正常稍大。 度：望诊轻度长大，扪诊比正常长大。 度：望诊明显长大，超过胸锁乳突肌前沿。 注意有无震颤及血管鸣。 4. 气管偏移：气管移位的原因及临床意义。【病房实习注意点及问诊示教】病房实习注意事项
16、一、做好实习前的准备： 每次实习前应先预习“实习指导”中有关部分，明确实习的目的和要求，检查中要多思考，做到理论和实际密切结合。 二、保持病室安静： 进病房前应将工作服、白帽、口罩穿戴整齐、并保持清洁、进入病房时要保持安静、走路及动作应轻、勿大声谈笑。 三、注意保护区疗制度： 树立社会主义医疗思想，接触人时态度要亲切和蔼、体贴关怀、检查时勿暴露太久，以免缺乏或受凉，检查动作宜轻，勿随便对病人解答病情或在床旁讨论病情，以免引起病人不必要的思想负担和误会。 四、注意病室的整洁： 询问检查病人时，勿坐在病人床上，书本、笔记本、检查用具、病历牌勿放在病床上，所用棉签、纸张勿随便丢放于床旁或地上，应放在
17、治疗室内指定的地方。 五、爱护检查用具： 检查用具特别是血压计，应按照操作规程小心使用，以免破坏或失落零件，如有损坏时应及时报告教师，用毕应整理归回原处。 六、预防为主： 检查完毕应洗手，避免交叉感染。问 诊 示 教 目的要求 1. 了解住院病人病历的内容及编排顺序。 2. 学习问诊的方法。 实习内容及方法 (一) 由教师介绍住院病历的内容及编排顺序、包括体温表、长期及临时处方单、完整病历、病程志、化验单、透视或 X 光照片报告、心电图报告、会诊记录单、门诊病历。 (二) 示教问诊法，采取病史注意事项： 1. 对病人应亲切、和蔼。 2. 耐心、细心地听取病人陈述，适当地加以启发诱导。 3. 必
18、须客观，防止以人为主，片面、主观、切勿用暗示性的语言询问病人。 4. 对病人所陈述的内容、应去粗取精、去伪存真加以科 - 学的整理与分析，准确而详细地记录。 按照问诊内容进行问诊，并将收集的资料和病历记录示例中的病史部分写出报告。【问诊】病史采集 目的要求： 1. 初步掌握问诊的方法。 2 ，熟悉病史的内容，并学习记录。 实习内容及方法： 选择简单病例询问病史，包括主诉、现在史、既往史、个人 史、家庭史等、附问诊内容及要求： 姓名 性别 年龄 职业 民族 籍贯 婚否 住址 工作单位 病历叙述者 可靠否 病历采集时间； 病历记录时间： 一、主诉：在所患疾病的过程中、病人的主要症状或体征及持续的时
19、间、主诉应简明扼要，能反应出该病人的主要病情经过。 二、现病史： 1. 起病的情况与患病时间； 2. 主要症状的特点； 3. 病因与诱因； 4. 病情的发展与演变； 5. 伴随症状； 6. 诊治经过； 7. 患病后一般情况。 三、既往史： ( 系指过去所患过的，而目前并不存在的疾病 ) 。 ( 一 ) 过去一般健康状况； ( 二 ) 传染病史，如患过哪几种传染病，并询问当时患病经过治疗情况；” ( 三 ) 外伤或手术史，发生的时间及经过； ( 四 ) 过敏史：病人对各种药物或物质过敏，当时有何症状； ( 五 ) 预防接种史； ( 六 ) 系统疾病回忆：应按发病的年月顺序，记录主要病情经过，当时
20、的诊断及治疗效果，以及并发症和后遗症。 ( 下列纲要可作为在询问既往史时系统回顾的问诊提纲，在熟练以后，可根据不同的病情灵活运用 ) 。 1. 头颅五官：头痛、头昏。 眼：视力、是否戴眼镜、曾患何种眼疾患。 耳：有无耳聋、耳鸣、耳流脓、疼痛。 鼻：有无流脓涕、鼻阻、鼻血、鼻炎。 牙：曾否痛过有无脱落。 咽喉：是否常有喉痛、声嘶。 2. 呼吸系统：有无咳嗽、吐痰、咯血、胸痛、呼吸困难。 3. 循环系统：有无心悸、心前区痛、水肿。 4. 消化系统：有无吞咽困难、恶心、呕血、呕吐腹痛、腹泻、便秘、黄疽、柏油色大便、便血。 . 5. 泌尿生殖系统：有无尿频、尿痛、血尿、脓尿、夜尿及尿量异常情况、外生殖
21、器有无溃烂、生疮，女病人询问白带及其量、颜色、臭味、曾否有过阴道流血。 6. 内分泌系统与代谢：有无颈粗、多汗、怕热，食亢、烦渴、多尿等病史。 7. 造血系统：有无头昏、乏力、面色苍白、皮下出血、鼻衄史。 8. 肌肉骨骼及关节系统：有无疼痛、肿胀、发红、瘘管、动作受限制。 9. 神经系统：有无失眠、眩晕、记忆力减弱等。 ( 六 ) 曾接受过何种预防接种、接种后有何反应。 四、个人史 ( 一 ) 一般生活史：出生时间、地点、居留地有否变动，如有变动在各处停留时间，家庭情况，文化程度。 ( 二 ) 劳动和日常生活、职业、服务年限、改变职业情况、劳动环境条件、住宅条件、营养饮食习惯、工作和休息的规律
22、性、个人卫生习惯、嗜好、吸烟或饮酒的种类和量及时间的久短等。 ( 三 ) 婚姻史：结婚年龄、性功能有无异常、爱人健康状态。如爱人已死亡，则问明其死因及时间。 ( 四 ) 月经及生育史：女病人应询问月经初潮时间、月经及每次月经持续时间，有无痛经，末次月经来潮时间，是否结婚、何时结婚、妊娠及分娩次数、自然分娩、人工流产 ( 第几胎、几月 ) 、小产 ( 第几胎、几月 ) 、早产或死产，哺乳方式、计划生育的情况 ( 包括避孕或绝育的方法 ) ，如已绝经，询问更年期伴随的症状。 五、家族史： 应询问病人的双亲、兄弟姐妹、子女及有密切接触的其他亲属的健康情况，有无与本人所患相似或相关之疾病，患病时年龄，
23、如已因病而死亡，询问死亡时年龄。【病历记录示范及摘要】病历记录示范门诊号数 住院号数： 433197 X 线片号 病室 内一 床号 姓名 刘巧英 性别 女 年龄 38 岁 职业 技术员 婚配 ( 已婚、未婚 ) 种族 汉 籍贯 湖北武汉 通汛处 成都无线电一厂 入院日期： 1986 年 3 月 28 日 上午 1.0 时 病历记录日期： 1986 年 3 月 28 日 上午 11 时 病历申述者：患者本人，可靠程度：可靠 主诉：反复尿频、尿急、尿痛 6 年，复发 12 天。 现病史：人院前 6 年病员出现咽痛、畏寒、高热、体温 39 40 伴恶心、呕吐、全身痛，在当地医院就诊，诊断“急性扁桃体
24、炎” ，经青霉素肌注 ( 量不详 )4 天体温降至正常，症状完全缓解。半月后出现尿痛、尿频、 ( 次数不详 ) 尿急伴左侧腰痛，不放射，再次畏寒、高烧、体温 40 ，伴肉眼血尿，尿末时明显。在当地医院治疗，口服“呋喃坦丁、磺胺”及庆大霉素肌注， 2 天后出现呕吐而停药，除多饮水外，未予特殊处理，几天后体温降至正常，症状逐渐缓解，血尿消失。在此期间查小便常规：红细胞、白细胞增多，脓细胞可见，蛋白阳性，未查血压及肾功、尿培养。无面部及双下肢浮肿。此后病员尿频、尿急，尿痛及左侧腰痛反复发作，每年 3 4 次，持续 1 2 周，均伴肉眼血尿，发作时尿常规：镜下可见大量白细胞、红细胞、脓细胞、蛋白阳性。
25、口服呋喃丁或肌注庆大霉素症状可完全缓解。入院前 12 天再次出现尿痛、尿频、尿急、双侧腰痛、尿 5 6 次 / 日，每次量 50 100ml ，无肉眼血尿，病员未就诊，一周后畏寒、寒颤、高热、体温 39 ，全身肌肉及关节疼痛，在单位服用“阿斯匹林、扑尔敏” ，肌注“安痛定”无效，来我院就诊，门诊检查： T 40 ，尿常规：蛋白 ( ) 、 WBC 卅、 RBC0 2 个 /HP ，脓细胞 (+) 、诊断“慢性肾盂肾炎急性发作”收住观察室，经用呋喃坦丁 0.1tid 、苏打 lgtid 、扑炎痛 0.5tid 、庆大霉素 8 万 u(v)gtt2 天，体温降至 37.5 ，症状减轻，收入院继续治
26、疗。 自发病以来无水肿史，未测过血压，未作尿培养。 食欲下降，大便正常。 既往史： 10+ 岁时曾患“右上肺结核” ，经 INH 、链霉素抗痨治疗 2 年 ( 链霉素肌注“半年” ) 、胸片示病灶已“ 钙化” 。 1985 年 1 月“阑尾炎”行阑尾摘除术。无外伤史。系统回顾：头颅五官 呼吸系统：无咳嗽、吐痰、咯血、胸痛及呼吸困难史。 循环系统：半年前曾有心前区疼痛，含化硝酸甘油 5 分钟后缓解， 3 个月前再次发作心前区疼痛，放射至左肩部，含化硝酸甘油 2 分钟后缓解。 消化系统：无胃酸，打嗝、恶心、呕吐及黑便史。 泌尿生殖系统： 6 年前无尿频、尿急、血尿、腰痛及浮肿史。 内分泌系统与代谢
27、：无多汗、多饮、怕热等症状。 造血系统：无皮下出血、鼻衄史。 骨骼关节：无关节疼痛、肿胀、发长及动作受限。 神经系统：无头痛、头晕、失眠史、无癫痫发作史。 个人史：原籍湖北武汉，一岁时到重庆， 13 岁来成都工作，无烟酒嗜好。 婚姻史：结婚已 11 年，爱人身体健康，夫妻关系和睦。 月经及生育史：无痛经、量中等。孕 2 产 1 。 家族史：父母健在，家中无类似病患者，一子一女体健，无遗传病史。 病 历 摘 要患者刘 XX 女 38 岁，已婚，技术员，因反复尿频、尿急、尿痛 6 年，间或有肉眼血尿，发热后左腰痛、曾在院外多次查小便发现“白细胞、红细胞及脓细胞” ，每次发作持续 12 周，经口服“
28、呋喃坦丁”及肌注“庆大霉素”症状缓解，于入院前 12 天，上述症状再现伴畏寒发热而人院。 查体：一般情况尚好。 T ： 37, 4 ，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心率 80 次 / 分，律齐、心界不大，无杂音，肝脾未扪及，双上输尿管点及肋腰点有压痛，双下肢无水肿。 化验： RBC3.86 10 12 /L Hb ： 10.5 克 /100 毫升， WBCl2.5 10 9 /L ，中性 80% ，尿常规：蛋白 (+) ，沉渣镜检： WBC 卅， RBC2-3/ 高倍镜，脓细胞 (+) 。 诊断：慢性肾盂肾炎急性发作 签名： XXX【病房体格检查】体 格 检 查T 37.4 ，P80 次 /
29、 分，R20 次 / 分，BP90/60mmHg 一般情况 发育正常，营养良好，体型瘦长，呈慢性病容，神志清楚，查体合作，步人病室。 皮肤、粘膜：全身皮肤膜未见淤斑、淤点。未见出血点及皮疹，温度及干湿度正常。 淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及肿大。 头部： 头形如常、头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疽瘢。 眼：眼睑无水肿，结合膜无充血及未见出血点，巩膜未见黄染，角膜透明，瞳孔等大等园，对光反射存在，辐辏反射存在。 耳：听力正常：外耳道无溢脓，双侧乳突无压痛。 鼻：双鼻孔无阻塞，中膈无偏移，无流涕，鼻附窦无压痛。 口腔：唇无发绀，牙齿排列整剂，无义齿，牙龈无红肿溢脓，有较厚黄腻舌苔，喉部无充血，扁
30、桃体未见肿大，声音无嘶哑。 颈部： 软、两侧对称，未见颈静脉怒张及颈动脉搏动，气管居中，甲状腺未扪及肿大。 胸部： 胸廓对称，胸式呼吸为主，频率不快，节律规整，乳房扁平，松驰、无硬结。 肺脏： 望诊：双侧呼吸动度相等。 触诊：双侧呼吸动度一致，浯音震颤双侧无明显增强或减弱，无胸膜摩擦感。 叩诊：呈清音，肺下缘位于右侧锁骨中线上第 6 肋间，腋中线上第 8 肋间，肩胛线上第 10 肋间，移动度 4cm 。 听诊：双肺呼吸音清晰、节律整齐，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。 心脏： 望诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第 5 肋间，范围 2cm ，不弥散。 扪诊：心尖搏动位置同上，未扪及震颤。 叩
31、诊：心界大小正常，如下图所示： 左 (cm) 肋间 左（cm）1 22 32 5- 7左锁骨中线距前正中线 8.5cm 听诊：心率 80 次 / 分，节律整齐，心音正常、心尖区可闻及 2/6 级吹风性收缩期杂音，余各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。 腹部： 望诊：平坦，未见腹壁静脉怒张，未见肠型及蠕动波。 扪诊；腹软、肝、脾未扪及，双侧上输尿管点及肋腰点有压痛。 叩诊：肝浊音上界位于右第五肋间，移动性浊音阴性。 听诊：肠鸣存在， 5 次 / 分，未闻及高调肠鸣。 肛门及外生殖器:无脱肛及痔核，无疤痕及溃疡。 脊柱及四肢： 无畸形、关节运动自如，无杵状指 ( 趾 ) ，双下肢无水肿。
32、神经系统： 深浅感觉正常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。 实验室及器械检查结果 血象：红细胞 3.86 1012/L ，血红蛋白 10.5 克 /100 毫升。 白细胞： 12.4 109/L ，中性分叶核 80% ，中性带状核 10% 。 尿常规：深黄色、微浊、酸性比重 1.018 ，蛋白 (+) 、尿糖 (-) 。 尿沉渣： WBC 卅， RBC2 8 个 / 高，脓细胞 (+) 。【病案讨论】41 岁，女性，主诉：高热 3 天，尿频、尿急 1 天。查体： T 39.5 贫血貌，双肾区叩痛。 实验室检查： 白细胞增多、菌尿 尿菌落计数： 106 个 /ml ，尿细菌培养，讨
33、论问题： 一、白细胞增多和贫血 1. 分析血常规结果，有何临床意义 ? 2. 结合血生化，分析贫血的原因 ? 3. 铁代谢与总铁结合力、血清铁的关系 ? 二、尿路感染和尿蛋白 1. 分析尿常规结果，分析其临床意义 ? 2. 如何解释尿蛋白 (+) 和白细胞管型 ? 3. 尿路感染的易患因素有哪些 ? 三、细菌尿 1. 如何分析尿细菌检查结果 ? 2. 尿细菌培养采样、送检中需要注意的问题 ? 3. 尿细菌培养、鉴定的方法 ? 4. 尿外观混浊，除脓尿外，还有哪些可能原因 ? 胸腔、浆膜腔积液检查 ( 一 ) 李明，男， 46 岁 主诉：左胸痛 3+ 月，气短 2 周 X 光片：左侧胸腔中量积液
34、 抽胸水 500cc ，外观血性 ( 洗肉水样 ) 常规：细胞计数 150 106/L ， RBC 1450 106/L 分类：中性 8% ，单核 70% ，间皮 22% ，雷乏他 ( 十 ) 生化：蛋白 20g /L ，糖 6.0mmol 儿，氯化物 118mmol/L ， CEA30 g/L ， LDH756u ( 二 ) 赵宁，男， 23 岁 主诉：腹胀、腹痛 3+ 月，伴低热 2 周 入院时查体发现：移浊 (+) ，腹水征。 B 超：中量腹水， SR 85mm /h 诊断性腹穿：抽腹水 50cc ，微混浊，草黄色 常规： WBCll00 10 6 /L 中性 20% RBC250 10
35、 6 /L 单核 80% 雷乏他 (+) 生化：糖 4.65mmol/L, 蛋白 60g /L, 氯化物 98mmol/L 抗 PPD 抗体 (+) ， CEA 10 g/L 细胞学：未查见肿瘤细胞 脑脊液检查 ( 一 ) 李继明，男， 34 岁 反复头痛 3+ 月，加重 1 月。半年前因胸痛、低热，诊为“结核性胸膜炎” ，正进行抗结核治疗。 查体：脑膜刺激征 (+) CSF 检查：人院时，外观淡黄、清亮，压力 220mmH 2 P 常规 (RT) ： WBC 150 10 6 /L ，多核 0.11 ，单核 0.89RBC350 10 6 /L 生化：蛋白 0.72g /L ，氯化物 116
36、.3mmol/L ，糖 1 ， 9mmol/L ，庞氏试验 (+) 抗 PPD 抗体 (+) ，墨汁染色查见多量新型隐球菌，给予氟康唑、 5 氟胞嘧啶近一月，复查 CSF ，结果如下： CSF ： (11.15) RT ： WBCl0 106/L ，中性 0.23 ，单核 0.59 ， R 13C 60 106/L 生化：蛋白 0.59Z/L ，氯化物 125nunol/L ，糖 4.4nanol/L 抗 PPD 抗体 (+) ，墨汁染色：查见多量新型隐球菌。庞氏试验 (+) 。 住 院 病 历书写姓名：王 XX 性别：男 年龄： 21 岁 种族：汉 婚姻：未 职业：农民 籍贯：湖北黄陂 住址
37、： XX XX 入院日期： 93 年 12 月 18 日 记录日期： 93 年 12 月 18 日 病史申述者：患者本人 可靠程度：可靠 病史 主 诉：反复发作心慌、气急、浮肿三年，再发加重一周。 现病史：患者于三年前 (90 年 11 月 ) 在一次挑土上堤劳动时突然感到心慌、气急、头昏，停止劳动数小时后仍不能平静，伴有咳嗽、咳痰，痰为白色粘液状，量不多，其中约有数口带有暗红色血液；无发热、胸痛、浮肿等其他症状，未经特殊治疗，在家休息约一周后逐渐缓解。距第一次发病约三月后，因“受凉感冒”再次出现心慌、气急、咳嗽等症状，并逐渐出现下肢浮肿，不能平卧 ( 需高枕半卧 ) ，尿少色黄，但无尿频、尿
38、急、尿痛等症状，伴食欲不振、恶心、但未呕吐，在当地医院诊断为“风湿性心脏病” ，嘱低盐，并给口服药物 ( 药名及剂量不详 ) ，治疗持续两周病情逐渐好转。此后三年间，上述情况反复发作 67 次，每次起病均与受凉或劳累有关，病状轻重不一。每次持续时间 12 周不等。发作轻时可经休息自行缓解。一周前，因长途步行 (15 里 ) 劳累后再次发病，上述症状更加剧。气急严重，完全不能平卧。终日端坐，浮肿从双下肢延及臀部；同时感上腹胀痛，食欲不振、恶心呕吐，呕吐物为少量食物内容及黄色苦水；尿量明显减少，每日仅 12 次。本次发病后曾用“青霉素” 、 “双氢克尿塞”等治疗五天无效。因病情日趋严重，故前来求治
39、。最近两周内未用过洋地黄类药物。 自起病至今三年来，无长期发热、多汗、咽痛、皮肤红斑及游定性大关节肿痛史。但渐感精神不济，劳动负荷能力日趋下降。既往史：平素健康状况一般。传染病史：幼年患过“麻疹”： 58 年曾患“痢疾” ，每日腹泻十余次，大便带红白胶冻，有里急后重。经治疗六天而愈。 未患过伤寒、白喉、疟疾、病毒性肝炎、结核病等。 预防接种史：幼时种过牛痘，从未接受过其他预防性注射。 外伤手术史：无 过敏史：无 系统回顾： 呼吸系统：三年前无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气促、盗汗等病史。 自幼年开始反复发作喉痛、发热，常用中药治疗，近数年未发。 循环系统：三年前无心悸、气短、紫绀、浮肿及心前区
40、疼痛等病史。 曾多次检查血压，未发现高血压情况。 消化系统：无返酸、暖气、腹痛、呕血、血便、食欲不振、皮肤黄染、慢性腹泻等病史。 泌尿生殖系统：无尿频、无尿急、尿痛、血尿、排尿困难等病史。无阴囊睾丸肿胀、疼痛等情况。代谢、内分泌系统：无颈粗、多汗、怕热或畏寒、无力；无食欲异常、烦渴、多尿等病史。 无性络改变、智力、发育、毛发生长异常等。 造血系统：无头昏、乏力、面色苍白、鼻衄、瘀斑等皮肤粘膜出血史。 肌肉骨关节系统：无全身各关节肿痛及运动障碍史。无肌肉萎缩、疼痛史。 神经、精神系统：无经常性头痛、头昏、失眠、多梦、记忆力减退、昏厥、痉挛、麻木等；亦无感觉异常及瘫痪等。 个人史：生长干湖北黄陂县
41、，至今未离开过。自幼经常下水，曾多次普查粪便均未发现血吸虫病。 18 岁以前一直在学校学习，假日帮助做一些农活： 18 岁以后即参加农业生产劳动。无烟酒嗜好。 婚姻史：未婚。 家族史：父母均健壮，无特殊疾病； . 兄妹各二人均健康，无类；似疾病。 体 格 检 查 一般情况：体温 36.5 ( 口表 ) ，脉搏 95 106 次 /min( 不规则 ) ，呼吸 34 次 / 分，血压 15/10kpa(112/75mmHg) 。 发育正常、营养中等、正力体型、急重病容、强迫坐位、神志清楚、检查合作。 皮肤及粘膜：除唇部轻度紫绀外，其他皮肤粘膜未见青紫、黄染、苍白、潮红及色素沉着。下肢有明显凹陷性
42、水肿、皮肤无多汗、皮疹、瘀斑、疤痕及溃疡等。毛发分布正常。 淋巴结：双侧颌下淋巴结可触及，如花生米大小、可活动、中等硬度，无压痛；颈部、锁骨上下、腋窝、肘部表浅淋巴结 均未触及。 头部及器官：头颅大小正常，无畸形，无点头运动，无肿块及压痛，头皮清洁，无疤痕，头发分布均匀。 眼：眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂、内翻、外翻、倒睫。眼球不突出，无下陷。运动自如，无震颤及斜视。结膜不充血，未见小滤泡、疤痕，未见出血点。巩膜无黄染。角膜透明，无云翳。瞳孔两侧等大、对称，对光反应存在，聚合反应正常。粗试视力、视野未见缺陷。 耳：耳廓无畸形；耳道无溢脓；浮突无压痛；粗试听力正常。 鼻：无畸形，鼻通畅五分泌物，
43、轻度鼻翼掮动。额窦、筛窦、上颌窦均无压痛。 口腔：无特殊气味，唇干，略见青紫，无皱裂、疱疹。 龋齿，牙龈无红肿、溢脓、出血、铅线、色素沉着等。舌无震颤，位置正中，舌苔薄白，乳头无红肿。口腔粘膜无溃疡，无出血点及糜烂等。咽部不充血，两侧扁桃体中度肿大，但无充血，未见渗出物。发音正常。 颈部：对称、软，无异常博动。气管居中。甲状腺不肿大。颈静脉可见明显怒张，肝颈静脉回流征阳性。 胸廓： 胸廓：对称、无畸形。胸壁未见静脉扩张，弹性正常。无 压痛。乳房对称，无肿块。 肺：望：呼吸浅而快。 34 次 /min 。两侧对称，无肋间隙增宽、变窄。 触：呼吸运动浅快，两侧对称，语颤无增强或减弱，无胸膜摩擦感及
44、皮下捻发感。 叩：两肺上部及前下叩诊为清音，两侧及后下部叩诊略浊。两侧肺尖宽度约为 4 厘米。 肺下界 锁骨中线 腋中线 肩胛线 右： 第五助间 第七肋间 第十肋间 左： 第六助间 第七肋间 第十肋间 两肺下界移动度因病人呼吸困难未能叩出。 听：两下肺后部可闻及多数小水泡音，及少数干性罗 音。未闻病理性支气管呼吸 音及胸膜摩擦音。 心：望：无心前区隆起。心尖搏动弥散，呈心前区搏动，搏动范围超过左锁骨中线外 2cm 。 触：心脏搏动强弱及节律均不规则，搏动弥散。心尖部可触及明显的舒张期震颤。心底部未触及震 颤，未触及心包摩擦感。 叩：心界明显向左扩大，心腰平直：左右心界距前正中线的厘米数如下图：
45、 左 (cm) 肋间 左（cm）2 22 64 8 11左锁骨中线至前正户线的距离为 9em 听：心律绝对不规则，心率快约 140-150 次 /min ； P2 明显 A2 ；心尖部可闻及明显的舒张期隆隆性杂音，不传导，并可闻及级收缩期吹风性杂音，向腋下传导；主动脉瓣区可闻收缩期吹风性杂音、性质柔和；无跗加心音及心包摩擦音等。 脉膊不规则，与心率不一致，有短绌现象 ( 心率 / 脉搏为 145/100 次 /min) 无水冲脉、血管抢击音及毛细血管搏动等。 腹部：望：较膨隆、对称、腹壁未见胃肠蠕动波、静脉曲张、疤痕及疝气等。腹式呼吸存在。 触：腹部及腰部皮肤均有凹陷性水肿；无腹肌紧张及压痛。
46、肝脏触疹，肝下缘于锁骨中线上肋缘下脾脏触诊不满意；未触及其他肿块。腹部有波动感。 叩：有明显移动性浊音，度腹水一仰卧时腹水浊音上界在锁骨中线处。肝上界在右锁骨中线上第五肋间，下界约在肋下 5Chi 处。肾区无叩击痛。 听：肠鸣音正常存在。无振水音及血管杂音。 生殖器及肛门：阴毛分布正常，睾丸两侧等大，无压痛；副睾不肿大。阴囊有水肿。肛门未查。 脊柱及四肢：脊柱关节均无畸有，无压痛，红肿，运动自如。下肢明显凹陷性水肿。无静脉曲线。肢端无杵状指 ( 趾 ) 。四肢关节无畸形、无肿胀及压痛、运动自如。四肢肌肉无萎缩，腓肠肌无压痛。 神经反射：两侧腹壁反射均减弱，提睾反射正常存在。两侧膝腱反射，跟腿反
47、射，肱二头肌及肱三头肌反射均正常存在； Kering 征、 Brudzinski 征、 Babinski 征、 Oppeheim 征及 Gordon 征均阴性。 辅 助 检 查 1. 白细胞： 10.2 109/L ，中性 0.70 、嗜酸性 0.02 、淋巴 0.25 、单核 0 。 03 。 2. 尿常规：蛋白微量、红细胞十、白细胞十、颗粒管型少。 病史摘要 王 X 男 21 岁 反复发作心慌、气急、下肢浮肿伴有咳嗽、腹胀、尿少已三年。近一周来再次发作，且病情更生。 自幼有反复发作咽痛史，但近三年未再发。无发热、多汗及全身游走性关节肿痛史。 T 36.8C ， P95106/min ， R
48、34 次 /min ， B.P.15/10KPa(112/75mmHg) 。一般情况差，端坐呼吸、唇略青紫、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。两肺底有干湿性罗音。心脏向左扩大，心腰平直心尖可触及舒张期震颤并可闻及双期杂音。心率快 ( 约 140 150 次 /min) ，节律不齐，有脉膊短绌 (45 次 /min) ，肝大有压痛。有腹水征。阴囊及下肢浮肿。尿常规：蛋白微量、红细胞十、颗粒管型少。 初步诊断 1. 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全 心房纤颤 慢性充血性心力衰竭，心功能级 2. 慢性扁桃体炎 3. 龋齿 医师签名：【呼吸系统】呼吸系统病人问诊及查体实习目的 通过呼吸系统病人的问诊及
49、查体，学习呼吸系统的检查方法，并了解该类病人的主要症状及体征、根据病史、查体、化验的结果，初步认识呼吸系统疾病。 学习内容及方法 呼吸系统的疾病，常见者为肺气肿、肺炎及渗出性胸膜炎。 在全面询问病史查体基础上，特别注意以下内容： 一、问诊 ( 一 ) 主诉：主要症状或体征及持续的时间 ( 二 ) 有关现病史应询问 ( 注意症状出现先后顺序 ) 1. 发病之前驱症状，有无受凉史或过度疲劳。 2. 起或缓起。 3. 发冷发热否、时间、有无规律。 4. 咳嗽否、咳嗽的性质与时间，有痰否、痰量颜色及其性质，咳嗽、吐痰与体位的关节如何。 5. 咯血否、血量多少。 6. 胸痛不疼痛之部位、性质如何，与呼吸、咳嗽以及体位的关系如何。 7. 呼吸困难，其性质如何。 8. 有无盗汗、厌食、失眠、消瘦、停经 ( 女 ) 。 ( 三 ) 既往史中应询问： 1. 一般健康情况如何。 2. 既往有无结核、肺炎、上呼吸道感染、寄生虫感染、支气管哮喘史以及其他呼吸道疾病的历史。 3. 过敏：食物、药物。
