榆林市中小企业服务平台特约服务机构申请表填表单位（盖章）： 负责人签字： 填表日期： 一、基本情况企业名称：注册日期： 单位性质： 注册地址： 邮政编码：企业负责人： 联系电话：手机： 注册资本 万元联系人：联系电话：手机：电子邮件： 网址（已建网站的填写）：其中：服务设施占总资产的 仪器设备： 台（套） ，占总资产的 总资产_万元 场地面积： 平米，性质：租用自有，自有场地占 总面积的 职工人数 _人其中：大专及以上学历和中级及以上技术职称的专业人员： 人 二、运营情况（单位：万元）主营业务：年度 营业收入 其中： 服务收入 利润总额 上缴税金服务中小企业户数其中：签订服务协议户数近两年营业情况,及服务情况 三、服务能力及业绩获得专业服务资质情况主要服务项目 服务规模（家、人/次）签订合作协议的单位 其他合作单位合作资源获得政府部门授予的荣誉证书或证明四、政府支持情况得到政府扶持情况
