医疗器械经营许可证补发申请表企业名称 （申请企业名称）许可证编号 （申请企业许可证编号） 发证日期 （许可证上所示发证日期）组织机构代 码 （申请企业组织机构代码） 有效期限 （许可证上所示有效期限）法定代表人 张三 企业负责人 李四经营方式 批发 零售 批零兼营经营模式 销售医疗器械 为其他生产经营企业提供贮存、配送服务住 所 （申请企业住所）经营场所 （申请企业经营场所）库房地址 （申请企业库房地址）经营范围 （按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写）姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件联系人 王五 （有效身份证号码） （有效联系电话）XXXXX.XX补发遗失、损毁原因及何年何月何日在何媒体刊登遗失声明:本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字） （企业盖章）（需签字） 年 月 日填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。（红字部分为举例说明，请按实际经营情况填写表格）
