新区科技创新专项资金(对平台条件建设的支持).doc

1、 1 编 号 ： 新 区 科 技 创 新 专 项 资金（对平台条件建设的支持）申 请 表申 请 单 位 （盖 章 ）：申 请 贷 款 项 目 名 称 ：所 属 区 县 ： 开 发 区 大 兴 区 联 系 人 ： 部 门 /职 务 ：联 系 电 话 ： 手 机 ： 电 子 邮 件 ： 2 申 请 时 间 ： 2014 年 月 日一 、 企 业 基 本 情 况企 业 名 称（全 称 ）主 营 产 品 （服务 ）所 属 技 术领 域 电 子 信 息 技 术 生 物 与 新 医 药 技 术 航 空 航 天 技 术 新 材 料 技 术 高 技 术 服 务 业 新 能 源 及 节 能 技 术 资 源 与

2、环 境 技 术 高 新 技 术 改 造 传 统 产 业 其 他 领 域地 址 邮 编姓 名 手 机 身 份 证 号法 定 代 表 人电 话 传 真 电 子 邮 箱注 册 时 间注 册 资 金（万 元 ）其 中 外 资 （含 港 澳台 ）比 例 （%）经 济 类 型国 有 独 资 企 业 （有 限 责 任 公 司 股 份 有 限 公 司 其 他 企 业 ）国 有 控 股 企 业 （有 限 责 任 公 司 股 份 有 限 公 司 其 他 企 业 ）非 国 有 控 股 企 业 （有 限 责 任 公 司 股 份 有 限 公 司 其 他 企 业 ）股 权 结 构 股 东 名 称 （前 三 位 ）股 东

3、性 质（外 资 、内 资 ）股 权 比 例（%）初 次 认 定 为 国家 级 高 新 技 术企 业 时 间国 家 级 高 新 技 术企 业 证 书 编 号发 证 时 间是 否 为 中 关 村高 新 技 术 企 业 证 书 编 号发 证 时 间企 业 2013 年 工 业 总 产 值 （万 元 ） 销 售 收 入 （万 元 ） 增 加 值 （万 元 ） 3 缴 税 总 额 （万 元 ） 税 后 利 润 （万 元 ） 出 口 创 汇 （万 美 元 ）资 产 总 额 （万 元 ） 固 定 资 产 （万 元 ） 资 产 负 债 率 （%）度财 务 状 况上 市 情 况（证 券 交 易 所 ）沪 深 主

4、 板 创 业 板 中 小 板 新 三 板香 港 海 外 准 备 上 市 未 上 市二 、 平 台 建 设 投 入 情 况平 台 成 立 名 称平 台 成 立 时 间 平 台 负 责 人联 系 电 话 邮 箱场 地 性 质 租 用 自 有 场 地 面 积 （平 方 米 ）公 共 技 术 服 务 一 起设 备 等 投 入 金 额（万 元 ）是 否 由 孵 化 器 和 产业 园 为 主 体 建 设 的平 台2013 年 投 入 平 台 的研 发 费 用 （万 元 ）2013 年 销 售 收 入（万 元 ）国 家 级 /市 级 /区 级公 共 技 术 服 务 平 台认 定 情 况 国 家 级 市 级

5、区 级国 家 级 /市 级 /区 级公 共 技 术 服 务 平 台认 定 时 间年 度已 完 成 设 备 投 资 总 额（万 元 ）已 完 成 软 件 投 资 总 额（万 元 ）合 计 （万 元 ） 4 申 请 金 额 合 计 （万 元 ）三 、 平 台 具 体 内 容 （ 限 800 字 ）（包 括 项 目 简 介 、要 解 决 的 主 要 问 题 、解 决 方 案 、工 作 任 务 、关 键 技 术 、创 新 点 等 ）四 、 平 台 的 运 行 情 况 （ 限 800 字 ）（包 括 经 济 效 益 情 况 、生 产 情 况 、知 识 产 权 情 况 、解 决 就 业 情 况 等 ） 5

6、 五 、 项 目 申 请 单 位 意 见我 单 位 现 申 请 专 项 资 金 支 持 ， 并 承 诺 对 以 上 所 填 内 容 的 真 实 性 负 责 。企 业 法 人 签 字 ： （公 章 ）年 月 日 6 填 写 说 明1、“经济类型”需对“ （）”内的 选项进一步选择；2、“拥有专利（知识产权）数”是指在申报年度拥有的、经国内外有关部门授权并在有效期内的专利（知识产权）总数，不包括因放弃 权利等原因提前失去效力的专利（知识产权）；3、“何年何月认定为高新技术企业”是指按照国科发火2008172 号文件认定的高新技术企业；4、贷 款 合 同 期 限 是 从 何 年 何 月 何 日 到

7、何 年 何 月 何 日 ；5、本表用仿宋体小四号字填写并需打印（A4）；凡不填内容的栏目，均用“无”表示；如内容较多不够填写，可以适当附 页；6、企业对所填写内容的真实性负责。一 经发现有故意隐瞒、虚 报、漏报等行为，将取消申报资格。附件：1新区科技创新专项资金申请表；2.企业营业执照副本、税务登记证副本、 组织机构代码证副本、 统计证副本的原件及复印件；3.有关部门出具的公共服务平台认定证明材料；4.具有资质的中介机构出具的企业上一个会计年度的财务审计报告（含资产负债表、 损益表、 现金流量表）；5.科研条件建设补贴申请报告；6.自有资金支付科研条件建设情况证明（审计报告或银行对帐单、开具的发票底单复印件）。 7 7.各项采购协议,采购软件、设备清单。 （名称、金 额、采购时间）