1、医保药品支付与管理,2010版,医保药品支付与管理,一、新版目录学习要点 二、新版目录特点 三、临床用药支付依据 四、部分限定支付说明 五、药品目录库 六、其它用药相关文件,新版目录学习要点,1、关于印发浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知（浙人社发【2010】215号） 2、“凡例”：是对药品目录中药品的分类与编号、名称与剂型、限定支付范围等内容的解释和说明，是药品目录的组成部分，其内容具有政策约束力。 3、目录备注：限定支付范围。,新版目录特点,1、范围：基本医疗保险、工伤保险和生育保险； 2、分步实施:甲类2010年1月、乙类2010年10月实施； 3、目录的水平有大幅度
2、提高 增加了甲类品种，对常见病、多发病治疗的基本用药扩大了选择范围，提高了保障水平；大量增补了近年上市的新药，完全能够满足临床用药需求；,新版目录特点,4、限定支付进行调整或细化 限定支付基本方法：分线使用限制；阶梯用药限制；临床科室限制；门诊/住院限制；险种限制；严重程度限制；疗程限制；适应证限制。 调整或细化内容：非处方药支付范围进行了调整；抗菌药品分线管理；部分限定支付边界不清、操作性不强，或被临床证实有效、已经普遍使用的支付范围进行了调整；和基本药物制度冲突的基本药物品种不合理限定支付范围进行了调整。,新版目录特点,5、增加了药品使用的监督力度中西分治：开具西药须符合西医疾病诊治原则；
3、开具中成药须遵循中医辩证施治原则和理法方药。控制重复用药：作用相似的最小分类下同类药品原则上不宜叠加使用。优先选择原则：甲类、常释剂型优先选择；控制输液治疗。,新版目录特点,6、药品命名、剂型规范与编码规则 通用名称中表达主要化学成份部分与药品目录中名称一致且剂型相同的西药属于药品目录的药品。 明确了中成药剂型规范：丸剂：水丸、蜜丸、水蜜丸、糊丸、浓缩丸和微丸，不含滴丸；胶囊剂：指硬胶囊，不含软胶囊；其它剂型：以药品目录标注的剂型为准。,编码规则（电子版，13位）,新版目录特点,7、通用名原则：按照药品通用名称支付费用，不得按商品名进行限定，不得以药品数据库没有更新商品名为由拒付参保人员费用。
4、 8、分类给付：同一品种剂型的药品，可探索设定最高支付限额标准；辅助治疗作用的药品，可适当加大个人自付比例；OTC:住院由统筹基金支付；门诊个人帐户或门诊统筹基金（公务员医疗补助资金）支付；抢救性用药（目录外、无替代性药品，不要滥开口子）。,新版目录特点,9、复合性西药：目录内西药品种组成的复合药（含药大输液、复合包装药品），价格不高于其所组成药品价格之和的，可视同乙类药品按规定予以支付。由医疗机构、药品生产企业申报；人力社保厅核实品种、剂型；物价部门核定质量层次与价格，以招标销售价为准。由省人力社保厅定期公布。含药大输液可用至年底。 10、放射性同位素类药物：未列入药品目录，纳入医疗服务项目
5、管理前，暂按原政策管理。,新版目录特点,11、儿童用药：把劳社部发【2007】37号文关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知中，对药品目录凡例的补充及对部分药品限定支付范围的修订说明纳入目录中。凡例的补充：西药通用名称中表达主要化学成分部分与药品目录中名称（药品目录中药品必须为口服剂型）一致，且法定说明书中明确适用于儿童的，其剂型为能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的，可以限定在儿童使用时支付。限定支付修订：重组人生长激素。,新版目录特点,12、谈判准入机制：由国家组织谈判并确定支付方案。肿瘤靶向治疗药品待谈判后制定。,医保用药支付依据,药品目录设定了
6、限定支付范围的，符合限定支付范围规定的费用，列入基本医疗保险支付范围，不符合限定支付范围的，基本医疗保险不予支付。非限定支付类药品的使用受药品说明书“适用范围”、“用法用量”等的限制。超法定说明书应用，应有较高级别的循证医学依据。,临床用药支付依据,限定支付：依据循证医学、药物经济学要求设定限定支付。医疗机构：医保用药前把握是否符合适应症并有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据；医保经办机构：支付费用前，应核查相关证据。 合法：按药品法定说明书的适应证； 合理：符合处方管理办法；临床技术操作规范；临床诊疗指南；药物临床应用指导原则等。 循证医学：最佳研究证据、临床经验、患
7、者的价值观和意愿、医疗环境结合在一起，制定出具体的诊疗方案。,限定支付说明,1、抗微生物药之管理与控制使用 增加了围手术期预防用药规范；调整了阶梯用药规范；对“无明确药敏证据”作了解释。阶梯用药管理：分线管理。将“非限定支付的同类药物无效”调整为“使用非限定支付的同类药物疗效不可靠或非限定支付抗菌药物疗效不佳” 。增加了重度感染患者的三线抗菌药物用药,限定支付说明,使用非限定支付的同类药物疗效不可靠：是指有临床依据表明，患者使用同类非限定支付的抗菌药物效果不可靠，需要直接使用这类药品 ；非限定支付抗菌药物疗效不佳：是指已使用非限定支付的抗菌药物，但未能有效控制感染，需要使用这类药品 ；无明确药
8、敏证据：指无法取得标本或药敏结果无敏感药物。,限定支付说明,重度感染患者的三线抗菌药物用药 ：药品名称：伏立康唑、伊曲康唑（口服液体剂、注射剂）、卡泊芬净、米卡芬净 。重度感染：是指由感染或非感染如创伤、心肺复苏等因素引起的全身性感染伴急性脏器功能障碍、组织灌注不良或低血压状态 。,限定支付说明,外科围手术期预防抗菌药物 类切口：围手术期抗菌药物预防用药时间一般不超过48小时；超过48小时仍继续使用的，医师必须填写用药申请单，经医院“合理使用抗菌药物专家咨询小组”或医院指定的抗菌药物使用管理职能部门批准并在病程录上具体分析记录，一次申请最多不超过3天；术后超过5天仍需使用的，必须有明确的感染证
9、据并在病程录上具体分析记录。,限定支付说明,类切口：围手术期抗菌药物预防用药时间原则上不超过48小时；延长用药的必须要有明确的病程分析记录；超过5天的必须有明确的感染证据并在病程录上具体分析记录。 类切口：术后预防用药可依据患者情况酌量延长；超过5天的必须有明确的感染证据并在病程录上具体分析记录。,手术切口分类,限定支付说明,2、营养治疗药物：分类指导治疗 2.1肠外营养药物 ：氨基酸类、脂肪乳类、多腔袋类 氨基酸类： 平衡型氨基酸制剂：有重度营养风险与合并营养不良的重症病人概念相同；适应症同前。 疾病适用型氨基酸制剂：用于肾病的氨基酸制剂；用于肝病的氨基酸制剂；用于创伤的氨基酸制剂(应激型)
10、；（应有相应疾病患者）；肠内营养的氨基酸制剂。（原为肠外营养辅助用药）,限定支付说明,脂肪乳类：取消了限定支付。 多腔袋类：脂肪乳氨基酸葡萄糖；新增。 限以下适应证之一的小肠功能缺失患者：胃肠瘘或短肠综合征；肠道广泛炎性疾病(IBD)；大面积烧伤或严重创伤；脏器功能衰竭；各种大手术后禁食。,限定支付说明,2.2肠内营养药物 ：氨基酸型肠内营养剂；短肽型肠内营养剂；疾病特异型肠内营养剂；整蛋白型肠内营养剂。,限定支付说明,2.2 肠内营养剂：除疾病特异型肠内营养剂外限以下适应证之一有营养风险的重症患者：摄食不能或禁忌；短肠综合症，急性重症胰腺炎；恶性肿瘤伴恶液质或大手术后禁食；大面积烧伤。疾病特
11、异型肠内营养剂：限有营养风险和不能进食的重症患者，应有相应疾病患者。,限定支付说明,3、关于维持用药 低于指标时用药，达到高限时停药，低于维持用药高限可再次使用。药品品种：重组人红细胞生成素（重组人促红素）；人血白蛋白。,限定支付说明,4、关于-干扰素用于乙肝治疗 按乙肝治疗指南；限定在传染科、副高以上职称；累计使用半年无效时应停药，总疗程不超过12个月。干扰素抗病毒治疗 ：不适用于携带者、非活动期和失代偿期。 适应症包括: （1）HBV DNA 定量 1105 拷贝/ml（HBeAg 阴性者为1104 拷贝/ml），（2）ALT 水平2ULN 、 ALT 应10ULN，血胆红素水平应2ULN
12、；（3）如ALT2ULN ，但肝组织学显示Knodell HAI 4，或G2 炎症坏死者。具有（1）并有（2）或（3）的患者应进行抗病毒治疗。,限定支付说明,干扰素治疗的检测和随访： 治疗前应检查：（1）生化学指标：包括ALT、AST、胆红素、白蛋白及肾功能；（2）血常规、甲状腺功能、血糖、及尿常规；（3）病毒学指标，包括HbsAg、 HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基线状态或水平。,限定支付说明,治疗过程中应检查：（1）开始治疗后的第一个月，应每1-2周检查一次血常规，以后每月检查一次，直至治疗结束；（2）生化学指标: 包括ALT、AST等，开始治疗后每月一次，连续3次，以后随病情改
13、善可每3个月1次：（3）病毒学指标，治疗开始后每3个月检测1次HbsAg、 HBeAg、抗-HBe和HBV DNA；（4）其他，每3个月检测1次甲状腺功能、血糖、及尿常规等指标。其他乙肝抗病毒治疗药品：拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定、阿德福韦酯。,限定支付说明,5、肝胆辅助药之管理与控制药品品种：促肝细胞生长素、胸腺肽1、前列地尔 适应证：重症肝炎。重症肝炎（肝衰竭）诊断标准：中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,限定支付说明,重症肝炎诊断标准：临床诊断(1) 急性肝衰竭: 急性起病, 2w内出现度及以上肝性脑病( 按度分类法划分9) 并有以下表现者。极度乏力, 并有明显厌食、腹胀、恶心、呕
14、吐等严重消化道症状。短期内黄疸进行性加深。出血倾向明显, PTA40%, 且排除其他原因。肝脏进行性缩小。(2) 亚急性肝衰竭: 起病较急, 15d26w 出现以下表现者: 极度乏力, 有明显的消化道症状。黄疸迅速加深, 血清总胆红素大于正常值上限10 倍或每日上升17.1mol/L。凝血酶原时间明显延长, PTA40%并排除其他原因者。,限定支付说明,(3) 慢加急性( 亚急性) 肝衰竭: 在慢性肝病基础上, 短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。(4) 慢性肝衰竭: 在肝硬化基础上, 肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为: 有腹水或其他门静脉高压表现。可有肝性脑病。血清总胆红素升高,
15、白蛋白明显降低。有凝血功能障碍, PTA40%。,限定支付说明,果糖、转化糖增加了限定支付: 限以下情形之一出现胰岛素抵抗的患者：严重创伤或休克病人； 严重烧伤； 重大手术后应激状态； 糖尿病病人重症抢救时。,限定支付说明,6、血液制品之管理与控制人血白蛋白：增加新生儿重症黄疸伴胆红素脑病适应症。人丙种球蛋白：对先天或后天性免疫缺陷病的概念进行了明确。是指出现体液免疫缺陷，免疫球蛋白显著低下或缺如。根据杭劳社医【2010】195号文件通知， “人免疫球蛋白”和 “人血白蛋白” 个人自理比例由10%降为5%。,限定支付说明,免疫缺陷病：（1）、按病因分类：原发性免疫缺陷病(PID)，遗传因素(染
16、色体异常、基因突变)；继发性免疫缺陷病(SID)，环境或疾病因素(如感染、营养、肿瘤) ；获得性免疫缺陷病(AIDS)，HIV感染所致。（2）、按免疫成分分类：细胞免疫缺陷病， 吞噬细胞缺陷；抗体免疫缺陷病， 细胞因子免疫缺陷；补体缺陷。（3）、免疫球蛋白(Ig）测定：可疑低下：总Ig 6g/L 或 IgG 4 g/L；低IgG血症：总Ig 4g/L 或 IgG2g/L 。,限定支付说明,7、关于抗肿瘤辅助用药： “限二线用药”是指参保人员有非限定支付抗肿瘤药无效或不能耐受的依据时，使用该药品发生的费用可按规定支付；不再按适应证限制；去掉西药和中成药各不超过1个限制（已有作用相似的最小分类下同
17、类药品原则上不宜叠加使用的限制）；非静脉或肌肉注射给药的（口服化疗、腔内化疗、术中化疗），一个结算年度按一次化疗计算。,限定支付说明,8、他汀类调脂药：限二线用药 “限二线用药”是指限经饮食控制和非限定支付的降脂药品治疗后，血脂达到以下标准之一，可以开始使用，血脂正常后（达到目标值）调整为维持剂量。,限定支付说明,8、他汀类调脂药血清胆固醇大于4.14mmol/l, 或血低密度脂蛋白胆固醇大于2.59mmol/l的冠心病及其等危症；血清胆固醇大于6.22 mmol/l 或血低密度脂蛋白胆固醇大于4.14mmol/l 有冠心病危险因素者；血清胆固醇大于 6.99mmol/l ,或血低密度脂蛋白胆
18、固醇大于4.92mmol/l的高脂血症。,血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值mmol/L（mg/dl),限定支付说明,冠心病：包括急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛和急性心肌梗死）、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠状动脉介入及冠状动脉手术后的患者。 冠心病等危症：是指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管事件的危险大于15%，主要有：有临床表现的冠状动脉以外的动脉粥样硬化：缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等；糖尿病。,限定支付说明,冠心病危险因素：高血压血压140/90mmH
19、g或接受降压药物治疗；吸烟；低HDL-C1.04mmol/L(40mg/dl)；肥胖体重指数（BMI28kg/m2）；早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时55岁，一级女性亲属发病时65岁）；年龄（男性45岁，女性55岁）。,限定支付说明,治疗过程的检测： 饮食与非限定支付的降脂药品治疗3-6个月后，应复检血脂水平，如未能达到要求，即血脂达到上述标准可用他汀类调脂药，药物治疗开始后4-8周复查血脂及AST、ALT和CK, 如能达到目标值，逐步改为每6-12个月复查一次。,限定支付说明,9、胰岛素及其类似物之管理与控制 超短效人胰岛素类似物：门冬胰岛素、赖脯胰岛素。限内分泌科或内分泌专科医
20、生，且限伴有重要器官并发症的糖尿病患者。重要器官：心脑血管、肾、眼、周围神经等。长效人胰岛素类似物：甘精胰岛素、重组甘精胰岛素、地特胰岛素。限反复发作低血糖或有重度合并症的老年糖尿病患者。胰岛素和胰岛素类似物，不含注射器等辅助器具。个人自理比例为3%。,关于药品目录库,由省医保中心结合招标及政府定价统一建目录库，市医保局、两定机构与其同步。省医保中心目录库的具体内容包括：医保编码、分类、医保中文名称、医保文件剂型、英文名称、备注、招标产品编码、招标药品通用名、商品名、剂型、规格、单位（盒、支）、转换比（要求两定机构正确上传用法、用量）、包装材质、生产企业、价格。要求医疗机构全部使用招标产品、药
21、店可选用部分非招标产品，对非招标产品医保经办机构要重点审核。,其它用药相关文件,1、浙江省劳动和社会保障厅关于补充省级子女统筹医疗用药范围的通知 浙劳社医200223号 主要内容：“省级子女统筹医疗补充用药范围”。2、浙江省劳动和社会保障厅关于省级实施浙江省基本医疗保险药品目录有关问题的通知 浙劳社医200224号 主要内容：中药饮片的使用和管理、部分中药饮片的单次处方限量规定。,其它用药相关文件,3、浙江省劳动和社会保障厅关于将2003年我省适当补充的药品保留在基本医疗保险用药范围内的通知浙劳社医200578号 主要内容：2003年我省补充的50个药品中，未进入药品目录的药品，继续保留在基本医疗保险、工伤保险和生育保险用药范围内。 4、关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知劳社部发200737号 主要内容：增补了部分儿童临床诊疗必需的药品； 新增的药品品种全部按照乙类药品进行管理;对药品目录的凡例进行了补充；修订了部分药品的限定支付范围；重组人生长激素。,谢谢！,邮箱： 密码：1357924680,
