1、1s.s.w 工作间2003.62目 录第一章 肺结核病的诊断 .21 临床表现 .22 诊断 .3第二章 肺结核病的化学疗法（简称化疗） .41 化疗原则 .42 化疗 药物 .53 化疗方案 .164 用药方法 .175 化疗护理 .176 化疗管理、管理评价、考核指标 .19第三章 肺结核病常见并发症、合并症的治疗 .201 并发症的治疗 .202 合并症 .21第四章 现代结核病控制策略 .21.3第一章 肺结核病的诊断1 临床表现1.1 临床症状及体征凡病人出现下列表现时，则应考虑有患肺结核的可能，应进一步进行 X 线检查或痰菌检查以确诊。但要注意约有 20%的活动性肺结核病人并无症
2、状或仅有轻微病症，后者常常是在身体健康检查时偶然发现。1）起病缓慢。发热，常常是午后低热。可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻等全身中毒症状。重度病例或在病变进展时可出现高热。妇女可出现月经失调或闭经。当炎症波及胸膜时，可出现局部胸痛，一般并不剧烈，随呼吸和咳嗽加重。2）咳嗽、咳痰三周以上，可伴有咯血、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。3）结核变态反应引起的过敏性表现，如结节性红斑、泡性结膜炎、结核风湿症等。4）结核菌素试验阳性对结核病诊断的意义一般意义不大。但对未接种卡介苗的儿童则提示己受结核菌感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态，发病机率高，可作为临床诊断结核病的
3、参考指征。结核病的体征常不明显，往往查不到异常体征。病变范围较大，患侧肺部呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊有时呼吸音减弱或可为支气管肺泡呼吸音。可在锁骨上下区肩胛间区于咳嗽后闻及湿罗音。当肺部病变广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，则患侧胸廓塌陷，肋间变窄，气管移位，叩诊变浊。1.2 影像学检查：1）X 线检查：肺结核病灶好发于肺上叶尖后段、肺下叶的背段及后基底段。病变局限，也可多肺段发生。X 线影像可为多形态表现，因各型不同可有浸润性病、纤维化病灶、干酪性病灶、空洞或钙化等征象。可有胸腔积液、胸膜增厚粘连。病变吸收慢，一个月内变化较小。2）CT 检查：在下列情况 CT 检查有补充性诊断价值： 1) 发
4、现胸内隐匿部位的病变；2) 早期发现肺内粟粒状阴影；3) 诊断困难的肿块、空洞、孤立结节、浸润性病灶的鉴别； 4) 了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，鉴别淋巴结与肿瘤；5) 少量胸腔积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出；6) 囊肿和实体肿块的鉴别。3） B 超探查：对胸腔积液的检测具有独到的价值，积液表现为液性暗区，可明确积液的有无、量的多少。胸膜粘连肥厚的检查也有一定的意义。总之，B 超探查是监测结核性胸膜炎的有效手段。 1.3 痰结核菌检查痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。痰菌阳性说明病灶是开放的。检查方法有直4接涂片法、集菌法、荧光显微镜检查、培养和动物接种。涂片检查采用抗酸染色和荧光染色
5、法。涂片检查只能说明抗酸杆菌存在，不能区分是结核菌还是非结核分枝杆菌。由于我国非结核分枝杆菌发病较少，故检出抗酸杆菌对诊断结核有重要意义。直接涂片法方法简单、快捷，作为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核，连续检查3 次，可提高其检出率。分离培养灵敏度高于涂片镜检法，可直接获得菌落，便于与非结核分枝杆菌鉴别，是结核病诊断的金标准。未进行抗结核治疗或仃药 4872 小时的肺结核病人可获得比较高的分离率。1.4 血清抗结核抗体检查血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段，但由于特异性欠强，敏感性低，尚需进一步研究。2 诊断2.1 结核病分型（1999 年国家标准结核病分型）原发性肺结核（简写为）血
6、行播散性肺结核（简写为）继发性肺结核（简写为）结核性胸膜炎（简写为）其它肺外结核（简写为）2.2 病变范围及空洞病变范围按右、左侧，分上、中、下肺野记述。右侧病变记在横线以上；左侧病变记在横线以下。一侧无病变者以（-）表示。有空洞者在相应肺野加“0”号。2.3 痰结核菌检查痰菌阳性或阴性分别以（+）或（- ）表示。以涂 、 集 、 培分别代表涂片、集菌和培养。病人无痰或未查痰时要注明无疾或未查 。2.4 活动性及转归变。2.4.1 进展期：新发现的活动性病变；病变较前增多、恶化；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳转。凡具备上述一项者即为进展期。2.4.2 好转期：病变较前吸收好转；空洞缩小或闭合；痰
7、菌减少或转阴。凡具备上述一项者即为好转期。2,4.3 稳定期：病变无活动性、空洞关闭、痰菌连续阴转（每月至少查痰一次） ，均达六个月以上。空洞仍然存在，则痰菌连续阴转一年以上。2.5 菌阴肺结核的诊断菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：1）典型的肺结核临床症状及胸部 X 线表现；2) 抗结核治疗有效；3) 临床可排除其它非结核性肺部病变； 4)PPD(5TU) 强阳性，血清抗结核抗体阳性；5) 痰结核菌 PCR+探针检测呈阳性；6) 肺外组织病理证实结核病变；7)BALF 检出抗酸分.枝杆菌；8) 支气管或肺部组织病理证实结核病具备 1_6 中三项或 7_8 条中任何一
8、项均可确诊。涂片镜检二次痰菌阳性。2)1 次涂片阳性加 1 次培养阳性。3) 虽 1 次涂片阳性，但经病案讨论会或主管专业医师确认，胸片显示有活动性肺结核病变阴影。2.6 诊断要点2.6.1 涂阳肺结核病人：凡符合以下三项之一者为涂阳病人：1) 初诊肺结核病人，直接痰5菌涂片镜检二次痰菌阳性。2)1 次涂片阳性加 1 次培养阳性。3) 虽 1 次涂片阳性，但经病案讨论会或主管专业医师确认，胸片显示有活动性肺结核病变阴影。2.6.2 涂阴肺结核病人：1) 初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检三次痰菌阴性。2)X 线胸片显示与活动性肺结核相符的病变。3) 具有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、胸闷气短、低烧
9、等症状。4)5 个单位的结核菌素 (PPD) 试验阳性。5) 肺部病理标本(手术、纤维支气管镜检、肺穿刺等) 经病理诊断为肺结核性病变。诊断涂阴肺结核以 1_2 为主要指征；3_5 为参考指征。2.6.3 初治：包括以下病人：1) 从未应用过或试用过抗结核药物治疗的病人。2) 因结核病应用抗结核药物治疗不足一个月（因其它疾病应用抗结核药物治疗除外）的病人。2.9.4 复治：因结核病应用抗结核药物治疗1 个月的病人。2.7 诊断公式按肺结核类型、病变范围、空洞部位、痰菌检查、活动及转归等项记录。中举例：（未查）好转期（-） 上 0 中涂（+）进展期上第二章 肺结核病的化学疗法（简称化疗）1 化疗
10、原则结核病的化疗原则包括：早期、联用、适量、规律、全程使用敏感药物及治疗方案个体化的原则。肺结核病灶正在进展期或好转期均属活动性肺结核，是化疗适应症。处在稳定期的病灶不需化疗。整个治疗方案分为强化期和巩固期两个阶段。多数患者采用不住院治疗。不住院条件下要取得化疗的成功，关键在于：对肺结核病人实施有效的管理，即目前推行的在医务人员直接面视下督导化疗(DOTS，directly obscrred treatuient short-course) ，确保肺结核病人在全疗程中规律、联合、适量和不间断的实施规范的化疗，减少耐药性的产生，最终获得治愈。早期用药活动性病灶处于渗出阶段，或有干酪样坏死，甚至空
11、洞形成，病灶内结核菌以 A 群菌为主，生长代谢旺盛，致病力强，传染性大，对抗结核药物极为敏感， 。此时，抗结核药物可以发挥其杀菌或抑菌的最大作用。且此期病灶局部血运丰富，药物浓度高，也为药物作用的充分发挥创造了良好的条件。1.2 联合用药实验证明肺内干酪性病灶或空洞内组织中约有结核菌 10 万到 10 亿条。从未接触过抗结核药物的结核菌对药物的敏感性并不完全一致。大约每 1 万到 10 万条结核菌中有 1 条细菌因细胞基因突变对链霉素或异烟肼耐药。同时对两种药都耐药的约在 100 亿条结核菌中只有 1 条；同时耐三种药物的结核菌更少。由此可见，如果单用一种药物治疗，可以消灭绝6大部分敏感菌，但
12、会留下少量耐药菌继续繁殖，最后形成耐药菌优势生长。但若联用两种或两种以上的药物，则因耐药菌罕见效果自然要明显好于单一用药。1.3 足量用药用药剂量要足量用药。药量不足，组织内的药物浓度达不到有效制菌浓度，疗效不佳，且细菌易产生继发性耐药。滥用药物或药量过大，非但造成浪费，且易产生毒副反应。1.4 规律用药结核菌生长缓慢，有些只偶尔繁殖(B、C 菌群) ，因此应使药物在体内保持长期有效的浓度，这就要严格按照化疗方案所订的给药剂量、次数、间隔用药，避免遗漏和中断。1.5 全程用药规律全程用药，是化疗成功的关键。疗程不足，使治疗不彻底，增加复发率。坚持全程用药，一般可使痰菌阴转率达到 95%以上，仃
13、药后五年复发率低于 2%，病死率显著降低。1.6 个体化用药由于患者对抗结核药物的耐受性不同，肝肾功能情况不同，以及年龄的差异和存在耐多药结核患者，因此进行治疗时一定要遵从个体化用药的原则，以确保化疗顺利完成及提高耐药结核菌的痰菌阴转率。1.7 肺结核住院治疗的适应证据统计，大约有 5%的肺结核病人需要住院治疗。目前公认的住院治疗的指征是：急诊病例、危重病人、疑难而难以得出明确诊断者、有严重合并症和需要实行外科手术治疗的病人。2 化疗药物2.1 抗结核药物与结核菌2.1.1 病灶中不同生长速度的结核菌群与抗菌药物作用的关系结核菌属分枝杆菌，含有类脂质、旦白质和多糖类。在人体内，类脂质能引起单核
14、细胞、上皮样细胞和淋巴细浸润而形成结核结节；旦白质可引起过敏反应，中性粒细胞和大单核细胞浸润；多糖类能引起某些免疫反应（如凝集反应 等） 。病灶中结核菌群常包括数种不同生速度的结核菌（如图）代谢旺盛不断繁殖的结核菌（A 群）致病力强，传染性大，对抗结核药物敏感；在吞噬细胞内的酸性环境中受抑制的结核菌(B 群) 和偶然繁殖的结核菌(C 群) 只对少数药物敏感，可为日后复发的根源；休眠菌(D 群) 一般耐药，但逐渐被吞噬细胞所消灭。图 病灶中不同生长速度的结核菌群组成与抗结核药物作用示意图慢_快A(不断繁殖)INH、RFP、SMB(细胞内结核菌) PZAC(偶然繁殖) RFPD(休眠菌 ) 耐药7
15、2.1.2 抗结核菌药物的杀菌作用血液中(包括巨噬细胞内) 药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度 (MIC) 的 10倍以上时才能起杀菌作用，否则仅起抑菌作用。INH 和 RFP 在细胞内外都能达到此要求，称为全杀菌剂。SM 和 PZA 也是杀菌剂，但 SM 在偏硷环境中才能发挥最大的杀菌作用，且很少透入吞噬细胞，对细胞内结核菌无效；PZA 可以透入吞噬细胞，只在偏酸的环境中才有杀菌作用，因此两者都只能作为半个杀菌剂。EMB、PAS 、Tb1 等皆为抑菌剂。早期病灶内的结核菌大部分在细胞外，此时 INH 杀菌作用最强，SM 次之。炎症使组织局部 pH值下降，细菌代谢减慢(C 菌) 连同
16、一些被吞噬在细胞内的结核菌(B 菌) 都对 RFP、PZA 敏感。杀灭这残留菌群(B、C) 可减少日后复发。2.1.3 结核菌的耐药性结核菌的耐药性是结核菌染色体上的基因突变产生。原发耐药性指过去从未接受过化疗的病人，受他人的耐药结核菌感染而产生的对一种或两种以上的抗结核药物的耐药性；继发耐药性是治疗过程中发生的对一种或两种以上的抗结核药物的耐药性，通常是由于治疗不合理所致。确定结核菌的耐药性须做结核菌的药物敏感性检测。凡结核菌阴转后复阳、化疗 3-6 个月仍持续阳性、经治疗后痰少又持续增加及复治患者都应进行结核菌的药物敏感性检测。有条件时，初治肺结核也可做此项检测。目前国内采用绝对浓度间接法
17、检，也可采用比例法检测。常用的抗结核药物耐药界限如表所列。表 绝对浓度法常用抗结核药物的耐药界限药名 培养基内含药浓度 wg/ml 耐药界限wg/ml高浓度 低浓度INH， 异烟肼 10 1 1SM， 链霉素 100 10 10PAS， 对氨水杨酸 10 1 1EMB， 乙胺丁醇 50 5 5Tb1， 氨硫脲 100 10 11321TH， PTH， 丙硫异烟胺 100 25 25KM， 卡那霉素 100 10 10CPM， 卷曲霉素 100 10 10CS， 环丝氨酸 40 20 20RFP， 利福平 250 50 50注：一般认为 H 1，R 50， S 20， E 5，KM 100， C
18、PM 100， 1321TH 25， PAS 1，CS 40wg/ml 完全耐药时，临床无效。H 0.1，E2.5wg/ml 浓度完全耐药时，治疗效果显著降低。PZA 临床尚未确定公认有意义的检查耐药的方法。应用 BACTEC 法进行结核菌药物敏感试验由于采用液体培养基、C14 同位素测定结核菌代谢产物判断生长情况，明显缩短了检测时间，其结果与常规的改良罗氏培养基的结果有明8显的一致性，在国内也被应用。-近来为克服污染，采用比色和荧光等技术，同样收到良好的效果。-耐药性也可用耐药比率来表示，即对分离细菌的最低制菌浓度与标淮菌株(人型菌 H37Rv) 的最低制菌药物浓度的比率。大于这些比率的就有
19、耐药性。以固体培养基为例：INH 为4_8；SM 为 4；PAS 为 8。2.2 常用抗结核药物常用抗结核药物中最常用的有(一线药物) ：异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺、乙胺丁醇；其它还有(二线药物) ：卡那霉素、卷曲霉素、紫霉素、对氨水杨酸、乙(丙) 硫异烟胺(1314TH、1321TH) 、环丝氨酸、氨硫脲、氟喹诺酮类(氧氟沙星、左氧氟沙星) 、利福布丁、异烟肼对氨水杨酸盐(帕星肼 ) 等等。2.2.1 异烟肼(雷米封) Isoniazid，INH，H【药理作用】 对各种生长状态的结核菌均有杀菌作用，是一种全效杀菌药物。主要杀灭繁殖期的结核菌，为抗结核病的首选药物，具有毒性低、副反应少、使
20、用方便、价格便宜的优点。能抑制结核菌脱氧核糖核酸(DNA) 的合成，并阻碍细胞壁的合成。能渗入组织，通过血脑屏障。口服 1_2 小时血浓度达高峰，血浆半衰期：快者 1_2 小时；慢者2.5_4 小时，24 小时尿排出 91%。【副反应】 偶见末稍神经炎及记忆力减退、头痛、失眠、嗜睡，严重者可诱发精神失常、癫痫病。大剂量或长期使用可引起肝损害。也有人认为长期应用异烟肼治疗并不引起肝功能损害，肺结核病人应用异烟肼反可改善肝功能，少数病例出现转氨酶增高，更有少数出现肝细胞性黄疸系由于过敏反应或中毒性肝炎所致，则尚未确定。可有皮疹、药疹、药热等过敏反应。极罕见的病例在大剂量或长时期使用尚可出现血液系统
21、毒副反应，如贫血、白细胞减少、血小扳减少、嗜酸细胞增多，或引起血痰、咯血、鼻出血、眼底出血等。也可出现胃肠反应，食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、便秘等表现。【 注意事项】 与其它药物联用时要注意： 1）服用异烟肼同时每日饮酒，易引起异烟肼诱发的肝毒性反应，并加速异烟肼的代谢，要嘱病人在服药时避免酒精饮料。2）铝制酸盐可延缓并减少异烟肼口服后的吸收，使血液浓度减低，故应避免两者同时服用，或在口服铝制酸剂前至少一小时服用异烟肼。3）异烟肼与利福平合用时，可增加其肝毒性的危险，因此两者同时服用要密切注意肝毒性反应，定期复查肝功能是重要的特别是对肝功能损害者更要注意。4）异烟肼与吡哆辛的化学结构相似，因此
22、异烟肼可引起周围神经炎，大剂量的异烟肼同时服用吡哆辛可防止周围神经炎的发生。有人认为异烟肼吡哆辛有拮抗作用，一般剂量可不必合用吡哆辛。我们日常用药中，也不加用吡哆辛。5）异烟肼与苯妥因钠合用可抑制苯妥因钠在肝脏中的代谢导致苯妥因钠在血液中浓度增高，故两者同时服用或先后应用时，适当调整苯妥因钠的剂量。6）异烟肼与环丝氨酸、双硫仑合用可增加其中枢神经系统毒性反应，应调整剂量，密切观察。异烟肼可穿过胎盘导致胎血浓度高于母血药浓度，虽然人类未证实有向题，但孕妇用药要权衡利弊。异烟肼在血液中的浓度与乳汁的浓度相近，哺乳期妇女用药也应充分权衡利弊。【禁忌症】 肝功能不良者、精神病患者、癫痫。【用法和用量】
23、 口服剂量见附 1静注或静滴：0。30。6g/ 次，加入 50%葡萄糖或生理盐水20_40ml 缓慢推注；或加入 5%_10%葡萄糖注射液 250_500ml 静滴。【制剂】片剂 0.1g ，0.3g；注射剂 0.1g【附】异烟腙(Isoniazon) ：异烟肼的衍生物。作用和用途和异烟肼相同，但毒副作用较异烟肼小，临床应用同异烟肼，必要时可与利它抗结核药同用。口服：成人 0.3_0.5g/次 9每日 3 次。2.2.2 利福平 Rifampicin，RFP， R【药理作用】 为利福霉素的半合成衍化物，是一种广谱抗生素，常与异烟肼联合应用治疗肺结核。杀灭结核菌在于抑制菌体内的 RNA 合成从而
24、阻碍 mRNA 的合成。本药对细胞内外代谢旺盛和偶尔繁殖的结核菌均有作用，是一种全杀菌药。口服利福平 2_4 小时血浓度达高峰。有效浓维持 8_12 小时。血浆半衰期 1.5_5.0 小时。口服后主要从肝脏排出，一部分从肾排出。【副反应】 本药副反应轻微，可有消化道不适，出现恶心、呕吐等表现；有时可发生短暂性肝功能损害，转氨酶升高、黄疸；偶见药热、皮疹、血小扳减少、哮喘、流感征候群。严重者可有肾功能损害。【注意事项】 1) 利福平与对氨水杨酸、巴比妥类药物合用时影响利福平的吸收，利福平与对氨水杨酸合用时应相隔至少 6 小时。2) 饮酒可导致利福平的肝毒性增加，且能增加利福平的代谢，因此服药期应
25、劝告病人忌酒。3) 利福平可加速雌激素(包括口服避孕药) 、肾上肾皮质激素、口服降糖药、口服抗凝药、洋地黄及巴比妥类药物的代谢、灭活。一般避免合用，需要合用时应调整剂量。劝告女性患者改用其它避孕方法。4) 应用利福平时应告诉病人，患者的尿、汗、痰、泪、大便等可能呈橙红色。育龄妇女用药应预先告诉病人可能致月经不正常，不必疑虑。5) 以下情况必须仃药：伴有黄疸、肝功能异常，甚至休克者；急性肾功能衰微，出现尿毒症、少尿、无尿者；严重的哮喘、呼吸困难者。孕妇及哺乳期妇女用药要充分权衡利弊，因此药可穿过胎盘；血中与乳汁中的浓度相近，虽然未证实人类有不良反应。【禁忌症】 胆道梗阻，黄疸病人；慢性酒精中毒的
26、病人；妊娠早期；痛风。晚期妊娠妇女、婴儿慎用。对 5 岁以下儿童用药未进行过研究。【用法及用量】 口服用法及用量见附 1【制剂】 片剂：0.1， 0.15； 胶囊剂：0.15， 0.3【附】 利福定（利康霉素，异丁基哌嗪力复霉素）Rifandin，Riconmicin 系半合成抗生素。抗菌谱与利福平相似，临床可用于肺结核和其它结核病、麻风病或化脓性皮肤病。本药与利福平有双向交叉耐药性，故不宜用于利福平治疗无效的病人。少数病人可发生白细胞增加或减少、血清转氨酶升高等不良反应，偶见药热、皮疹。肝肾功能不良的病人、孕妇要填用，需定期检查血、尿常规。制剂：胶囊剂：100mg， 150mg利福喷丁(环戊
27、去甲利福平，环戊基哌嗪利福霉素，迪克菲)Rifapentine ，RFT，L 半合成利福霉素类抗生素，与利福平比较，具有高效长效低毒的优点。本药的使用与利福平相似，二者有交叉耐药性。不良反应轻微，偶见药热、皮疹、白细胞减少、血小扳减少、血清转氨酶升高。对利福平、利福定有过敏史者及孕妇、有黄疸病人禁用。肝肾功能不良者慎用。不宜用于利福平治疗无效的病人。食物、制酸剂影响其生物利用度，因此进食前后不宜服用。动物实验本药有致畸作用。用法：清晨空肤口服 600mg，每周服药 1_2 次。儿童 10mg/kg/次。制剂：胶囊剂：100mg，150mg， 300mg 复方利福平 为利福平和脂肪性基质的复合制
28、剂，有广谱抗菌作用，适用各类肺结核及麻风病脂肪性基质能促进药物的吸收和改善其生物利用度，本药口服吸收好，1_2 小时达高峰浓度。脂肪性基质能减少利福平在肝脏中的蓄积作用，并能抑制利福平的活泼胆道排泄，从而减少肝脏的毒副作用。本药对胃肠无明显刺激作用，少数出现转氨酶升高或一过性的白细胞减少。注意事项：1) 必须空腹服用；2) 抗结核要联合用药；3) 有肝肾功能不全者慎用；4) 磺胺类药物及氨柳酸钠可阻碍本药吸收，不能并用。制剂：225mg/粒利福霉素钠注射剂（立复欣）Injecto rifamycini natrici 本药通过抑制 RNA 聚合酶而达到抑菌作用。本药与其它药物不宜合用以免药物析
29、出。长期应用可引起 SGPT 轻度10增高，仃药后可以自行恢复。用药后病人尿呈红色，为正常现象。本药敏感菌还有、流感嗜血杆菌等。一般感染 500mg/日配于 250ml 5%G.S 静滴；中重度感染 1000ml/日配于500ml 5%G.S 中静滴，滴速不宜过快。小儿用量遵医嘱。规格：5ml ：250mg2.2.3 乙胺丁醇 Ethambutol，EMB，E【药理作用】 本药通过抑制 RNA 的合成对多种分枝杆菌，包括结核菌有较强的抑制作用，对其它细菌和霉菌无作用。本药与其它抗结核药无交叉耐药性，临床用于对SM、 INH 产生耐药的病人，与 RFP、INH 联用，可增强疗效并延长耐药性的产生
30、，可用于治疗各型肺结核。口服 2_4 小时血浓度达高峰。血浆半衰期 4 小时。它通过肾和胃肠排出，口服量 24 小时从尿中排出一半，20_22% 从粪推出。【副反应】 大剂量或长期服用可引起球后视神经炎，表现为视力障碍、视野缩小、办色力受损。多发生在服药二月后，有的甚至在仃药后发生。视神经炎是可逆的，仃药后可恢复。偶有肝功能障碍和末稍神经炎，也可出现药热皮疹及粒细胞减少等变态反应、胃肠反应等。【注意事项】 1)乙胺丁醇如发生胃肠反应，可以与食物同服。2) 与乙硫异烟胺合用可增加其副作用。3) 与氢氧化铝同用能降低乙胺丁醇的吸收。4) 与神经毒性药物合用可增加本药的神经毒性。5) 本药可透过胎盘
31、，在乳汁中的浓度与血液中的浓度相同，因此孕妇及哺乳期妇女用药要充分权衡利弊。6)13 岁以下儿童尚缺乏临资料，不宜应用。13 岁以上的儿童用量与成人相同。【禁忌症】 13 岁以下的儿童；糖尿病有眼底病变者；酒精中毒。老年人慎用。对本药过敏的患者。【用法及用量】 见附 1【制剂】 片剂：250mg2.2.4 吡嗪酰胺 Pyrazinamide，PZA，Z【药理作用】 吡嗪酰胺的抗菌作用与吡嗪酸有关，药物先进入吞噬细胞内，而后进入结核菌的菌体转变为吡嗪酸而发挥制菌作用。本药对人型结核菌有较强的抗菌作用，其抗结核作用在酸性环境中有较强的杀菌作用，尤其对在酸性环境中缓慢生长的吞噬细胞内的结核菌是目前最
32、佳的杀菌剂。本药为半杀菌剂。口服 2 小时血液浓度达高峰，血浆半衰期 9_10 小时，大部分从肾排出。与 INH 联用疗效很好。【副反应】 毒性反应以肝损害最常见，甚至可引起黄疸及严重肝损害，出现肝坏死而致病人死亡。偶见寒战、发热及药疹。可抑制尿酸排出，引起高尿酸血症，出现关节疼痛。对光敏感，皮肤暴光部位呈鲜棕色，长期服药者皮肤可呈古铜色，仃药后逐渐恢复。偶见贫血；可激发溃疡发作；出现呼吸困难及胃肠反应等表现。【注意事项】 1) 定期检查肝功能。2) 小儿除非必须，通常不宜应用，必须应用时要充分权衡利弊。3) 与别嘌醇、秋水仙硷、丙磺舒、磺吡酮合用，可增加血尿酸浓度从而降低上述药物的对痛风的疗
33、效。上述药物同吡嗪酰胺合用时要调整剂量以便控制高尿酸血症和痛风。4) 与乙硫异烟胺合用可增加其副作用。 5) 治疗肺结核过程有时可出现咯血。【禁忌症】 对本药过敏的患者；痛风病人。小儿一般不宜应用。老年人慎用。【用法及用量】 见附 1【制剂】 片剂 ：250mg ， 500mg2.2.5 链霉素 Streptomicin， SM， S【药理作用】 SM 为广谱的氨甙类抗生素，对结核菌有杀菌作用，能干扰结核菌的酶活性，阻碍旦白合成。对细胞内的结核菌作用较小。杀菌作用在硷性环境作用较强。药物可渗入干酪样物质、胸水、腹水中，不进入吞噬细胞内。【副反应】 本药对第八对颅神经有损害，引起眩晕、共济失调、耳鸣、耳聋。如出现耳
