1、特发性肺纤维化特发性肺纤维化（Idiopathic pulmonary fibrosis, IPF）是指一种病因不明以普通型间质肺炎（UIP ）为特征性病理改变的慢性炎症性间质性肺疾病，是间质性肺疾病的一种常见类型,欧洲学者称其为隐原性致纤维化肺泡炎。发病率估计为 614.6/10 万人口，在我国尚无确切流行病学资料。本病为一种独立疾病，以 50 岁以上的人群较常见，男：女为2：1，多为散发，偶有家族性病例报告。【发病机制】尚不清楚，发病过程可概括为肺泡炎，肺实质损伤和受损肺泡的修复纤维化三个阶段，在未知病因下，各种因子反复刺激使型上皮细胞损伤、脱落，并有基底膜破坏，随后激活的肺泡巨噬细胞释放
2、中性粒细胞趋化因子，吸引中性粒细胞至肺泡腔内聚集、活化形成急性肺泡炎；中性粒细胞释放的氧自由基和强力蛋白酶可引起或加重肺损伤, 在肺损伤的同时，复杂的修复也在进行; 间质细胞生长因子、纤维连接素可吸引激活成纤维细胞至肺泡壁形成增生灶，肺泡巨噬细胞或细胞释放转移生长因子（TGF-）和肿瘤坏死因子（TNF-）可作用于成纤维细胞使 III 型胶原合成增加、I 型胶原含量增加和 III 型/ I 型胶原比值逐渐降低,使胶原代谢异常，大量 I 型胶原沉积和平滑肌细胞增殖，进展。此外,肺纤维化还与促纤维化的 II 型辅助 T 细胞（Th2）反应过强，抗纤维作用的 Th1 相对不足有关。肺组织修复的过度和失
3、衡使肺泡毁损形成大片斑痕组织，最终形成蜂窝肺。【病理】 肉眼观察肺脏变小，质地坚实，有大小不等的囊肿突出于肺表面，并有交错分布的灰内容提要1. 特发性肺纤维化(IPF)是一种病因不明的进行性间质性肺疾病,是间质性肺疾病的常见类型，近年发病率呈明显上升趋势。2. 普通型间质性肺炎是 IPF 的特征性病理改变。3. IPF 的主要临床表现为干咳、进行性呼吸困难,多数患者两肺下部可闻及爆裂音,有杵状指,一般无肺外表现。4. 胸部高分辨 CT 是评估 IPF 病变性质和部位敏感的检查手段,外科肺活检有助于确诊 IPF。5. IPF 缺乏有效的治疗手段,预后差，自出现症状后 5 年存活率不足 5%。白色
4、纤维素条和疤痕。 （见光盘图 3-11-1）镜检表观为 UIP 改变，与其他特发性间质性肺炎病理所见不同，其特点是病理改变轻重不一、新老并存和时相不均一，即在广泛纤维化和蜂窝样肺组织中混杂炎性细胞浸润、肺泡间隔充血增厚、成纤维细胞明显灶性增殖、平滑肌细胞增生等早期病变或正常组织。【临床表现】 发病隐匿,病情反复进行性进展，常见的症状和体征见表 1一. 症状 表 1 IPF 常见的症状和体征 1. 咳嗽 呈刺激性干咳,或有少量白粘痰,合并感染时可咯黄痰。2. 呼吸困难 是最突出的症状，可进症状 干咳 呼吸困难行性加重，活动后明显。全身症状 消瘦、乏力、食欲减退，一般无肺外表现，发热少见。二. 体
5、征 望诊 64%90%病人有杵状指（趾） ，在早期就可出现，晚期可有紫绀，肺动脉高压、肺心病，偶可发生右心衰竭。2. 听诊 早期可无异常体征，随病情进展可有呼浅快，80% 以上病人在两肺尤其在肺底部可闻及吸气性、高音爆裂音（Velcro 啰音）虽不特异，但有诊断意义。体征 爆裂音 杵状指（趾） 紫绀 肺动脉高压征象 肺心病、右心衰竭征象【实验室及其它检查】见表 2 一. 血清学检查 血沉、乳酸脱氢酶、循环免疫复合物和血清免疫球蛋白水平增高,类风湿因子、抗核抗体等可出现弱阳性反应，其它反应结缔组织疾病的特异性免疫学指标阴性。血清学检查 血沉增快 丙种球蛋白增高 乳酸脱氢酶增高二. 影像学检查 X
6、 线胸片检查表 2 IPF 的主要辅助检查(一)，胸部 X 线片 是发现 IPF 的有用检查，95%以上可见异常。1. 常表现为网状或网状结节影，伴肺 网状或网状结节阴影 肺容积减少 蜂窝肺容积减小，随病变进展，可出现多发性囊状阴影（蜂窝肺）2. 病变分布：早期在两肺基底部、周边部或胸膜下区，随病情进展，向肺尖扩胸部 HRCT 检查 线状网状阴影 磨玻璃样阴影 蜂窝肺展,多为弥漫性相对对称，单侧分布很少见。(二）胸部高分辨 CT 检查（HRCT）对早期诊断 IPF 有很重要价值，在评估肺实质病变的程度和性质较胸片敏感，特别有助于评估肺周边部、膈肌部、纵膈等的异常改变肺功能检查 肺总量、功能残气
7、量和残气量下降 FEV1/FVC 正常或增加 DLCO 降低 静态或运动时 P（A-a ）O 2增大1.可见次小叶细微结构改变，如线状、网状、磨玻璃状阴影，在纤维化严重区域有牵引性支气管和细支气管扩张，或胸膜下有许多小的囊腔呈蜂窝肺样改变。 。2.病变分布：早期多位于两侧中下肺纤维支气管镜和支气管肺泡灌洗液检查 TBLB 可排除结核等一些其他疾病 BALF 中中性粒细胞5%野，位于胸膜下呈新月形分布,随病变进展可扩大到全肺。外科肺活检（开胸或胸腔镜） 普通型间质性肺炎三. 肺功能检查及动脉血气分析对 IPF 诊断有一定帮助，早期可正常。1 典型改变为限制性通气功能障碍，肺顺应性下降。2 肺弥散
8、功能障碍，在通气功能和肺容积正常时也可发生。3 动脉血气分析为低氧血症，常伴 PaCO2 下降，与肺泡通气过度有关，晚期可发生二氧化碳潴留。 四. 纤维支气管镜和支气管肺泡灌洗液（BALF）检查经纤维支气管镜进行呼吸道分泌物毛刷涂片、粘膜活检、肺活检（TBLB ）和 BALF检查可排除一些疾病如肿瘤、结核、感染、结节病等,缩小 ILD 诊断范围。BALF 检查在IPF 早期约 15的病人淋巴细胞百分数轻度增加，但随疾病进展 90的病人中性粒细胞增加。五. 外科性肺组织活检采用局部开胸或经胸腔镜肺活检,排除其他已知原因的 ILD 和其他类型特发性间质性肺炎，为 IPF 诊断提供重要病理依据。由于
9、肺活检是一种创伤检查，对年老体弱、呼吸功能很差及拒绝作肺活检者，可根据上述检查做出临床诊断。【诊断与鉴别诊断】一. 诊断 IPF 临床诊断的主要标准为 1.胸部 HRCT 见两肺网状阴影，小范围轻微磨玻璃样低透明变或蜂窝样改变2.肺功能呈限制性通气功能障碍和/或气体交换障碍 3.TBLB 和 BALF 检查不支持其他疾病诊断 4.排除其他病因间质性肺病，如药物毒性作用，职业环境接触史，结缔组织疾病等。次要标准是1. 年龄大于 50 岁 2. 隐匿起病或无明确原因进行性呼吸困难3. 病程大于 3 个月 4. 两肺可闻及爆裂音。如符合全部主要标准和次要标准中的 3 项，可临床诊断 IPF。IPF
10、的确诊还需要外科（开胸/或胸腔镜）肺活检，肺组织病理学表现为普通型间质性肺炎特点。二. 鉴别诊断IPF 除了要与肺结核、肺癌、支气管扩张和其他原因引起的 ILD 相鉴别外，还要与其他类型的 IIP 相鉴别，IPF 占所有的 IIP 的 60%以上，NSIP 次之，而 DIP/RBILD 和 AIP 相对少见，把 UIP 与其他类型 IIP 鉴别至关重要，因其治疗反映和预后有很大不同。【治疗】迄今，对 IPF 尚无一种有效治疗方法，临床常用的有糖皮质激素免疫抑制剂，可单独或联合应用。糖皮质激素 约 10%-15%病人有效，如有症状减轻、肺功能改善或影象异常减少，可长期应用，无效者可停用。免疫抑制剂 环磷酰胺或硫唑嘌呤，可单用或与糖皮质激素联合应用，部分患者有效。对老年胸部影象显示广泛肺纤维化，呈蜂窝状者，以吸氧和对症治疗为主，同时注意预防肺部感染，对治疗无反应的终末期患者，可考虑肺移植。【预后】 疾病慢性进行性发展，治疗尚不能改变其自然病程，自出现症状到最终因呼吸衰竭死亡平均生存期 3.25 年。
