1、术中冰冻切片在卵巢交界性肿瘤诊断中的应用作者：作者：田梅 侯德法 李芝芳 施晓燕【关键词】 冰冻切片 卵巢交界性肿瘤卵巢交界性肿瘤(borderline ovarian tumors，BOT)是一类介于良性与恶性之间的卵巢肿瘤，是低度潜在恶性(low maligant potential，LMP)的肿瘤。该病术前诊断较困难，主要依靠术中冰冻切片及术后石蜡切片病理学检查。由于卵巢交界性肿瘤临床预后良好，并在生育期妇女多见，手术涉及能否保留生育能力的问题。本文就 2004 年 1 月至 2007 年 7 月本院75 例卵巢肿瘤术中冰冻切片的临床资料回顾性分析如下。对象与方法1.对象:本院于 200
2、4 年 1 月至 2007 年 7 月有 75 例卵巢肿瘤行术中冰冻切片，术后经石蜡切片病理诊断确诊。其中，58.67 %(44/75)为良性肿瘤，20.00 %(15/75)为卵巢交界性肿瘤，21.33 %(16/75)为卵巢恶性肿瘤。交界性肿瘤患者的年龄2274 岁。其中，患者扪及盆腔包块 10 例，急腹症 1 例(肿瘤自然破裂)，自觉腹胀 5 例，合并妊娠 1 例;黏液性占 80.00 %(12/15)，浆液性占 13.33 %(2/15)，生殖细胞肿瘤占 6.67 %(1/15)。2.病理学诊断方法：手术标本切下后立即送病理室，用恒温冰冻切片机将标本切成 5 m，快速 HE 染色，由主
3、治医师和副主任医师两级病理医师共同会诊。冰冻剩余的组织和术后送检的标本作石蜡切片病理诊断检查，术中冰冻切片诊断与术后石蜡切片病理诊断完全一致者为诊断正确，不同者为诊断错误。病理学诊断标准：(1)上皮复层化(3 层)伴上皮簇和乳头形成;(2)上皮轻度或中度不典型增生;(3)核分裂相少见;(4)无卵巢间质浸润。3.手术方式1：冰冻切片证实为交界性肿瘤后，希望保留生育功能及卵巢功能的绝经前期患者根据 1986 年国际妇产科联盟(international federation of gynecology and obstetrics，FIGO)原发性卵巢恶性肿瘤的手术病理学分期原则可行保守性手术，即
4、卵巢肿瘤剥除术或患侧附件切除术，C 期同时行大网膜切除;而绝经后患者则行根治性手术，即全子宫加双附件加大网膜切除术，黏液性交界瘤同时切除阑尾。若肿瘤为双侧性，或患者仅有单个卵巢，但有相邻的正常卵巢组织，可行肿瘤剥除术：在肿瘤的包膜近卵巢正常组织的根部无血管区做一横贯切口，深度仅透过囊壁而未切开肿瘤壁，剥出肿瘤，并将标本边缘作病理检查有无肿瘤细胞残存。结果17 例卵巢肿瘤冰冻切片诊断为交界性肿瘤中，石蜡切片病理同样诊断为交界性肿瘤者 12 例,良性肿瘤 3 例,恶性肿瘤 2 例;冰冻切片对良性肿瘤、交界性肿瘤和恶性肿瘤的诊断符合率分别为 86.36 %(38/44)、80.00 %(12/15)
5、、87.52 %(14/16),总符合率为 85.33 %(64/75)，见表 1。冰冻切片诊断为良性肿瘤而石蜡切片病理诊断为交界性肿瘤的3 例患者，2 例年轻患者手术方式采取卵巢肿瘤剥除术，另 1 例年龄 60 岁，手术方式为根治性手术。2 例冰冻切片诊断为交界性肿瘤而石蜡切片病理诊断为恶性肿瘤，其中 1 例年龄 68 岁，术中冰冻切片为卵巢黏液性囊腺瘤部分呈交界性改变，采取了上述根治性手术，术后石蜡切片病理诊断为卵巢黏液性腺瘤局部癌变，转为卵巢癌常规治疗;另 1 例年轻患者 25 岁，有生育要求，术中冰冻切片为左卵巢囊肿部分为交界性，肿瘤巨大 30 cm18 cm12 cm,囊实性，行左附
6、件切除术，术后石蜡切片病理诊断为左附件多房性黏液性乳头状囊腺癌(高分化)，严密随访，建议完成生育后继续治疗。3 例冰冻切片为良性肿瘤，而石蜡切片病理诊断为交界性肿瘤，均为年轻患者，施行了肿瘤剥除术。表 冰冻切片与石蜡切片病理诊断的分布 (例)冰冻切片诊断石蜡切片病理诊断良性肿瘤交界性肿瘤恶性肿瘤合计良性肿瘤 383041 交界性肿瘤 312217 恶性肿瘤 301417 合计44151675讨论1.卵巢交界性肿瘤的生物学特性及临床特点：卵巢交界性肿瘤是介于良性肿瘤与恶性肿瘤之间的一种病理形态，约占卵巢上皮性肿瘤的 10 %20 %，其组织病理学具有某些恶性肿瘤的形态学特点，但缺乏破坏性的间质浸
7、润，可有浅表的腹膜种植，腹膜深部无浸润性转移，无淋巴结、内脏或远处转移。有些交界性瘤虽无间质浸润，其周围常伴有上皮内瘤，提示肿瘤同时存在有交界瘤、上皮内瘤和微浸润瘤的形态学谱系是破坏性浸润的早期病变2。在浆液性瘤中，恶性肿瘤多于交界性瘤，而在黏液性瘤中，交界性瘤多于恶性瘤。本组资料亦显示黏液性交界瘤占大多数，90 %的患者年龄在 2555 岁，且绝大多数属临床期，预后良好，手术多采用保留生育功能的手术治疗。其症状和体征在早期和良性囊腺瘤相近，不易在术前做出交界瘤的诊断3，常需术中冰冻切片及术后石蜡切片病理诊断，因涉是否保留生育功能，手术中冰冻切片诊断尤为重要。2.术中冰冻切片的准确性和局限性：
8、本组资料中冰冻切片在卵巢肿瘤中的诊断符合率为 85.33 %(64/75)，对良性肿瘤、交界性肿瘤和恶性肿瘤的诊断符合率分别为 86.36 %(38/44)、80.00 %(12/15)、87.52 %(14/16)。冰冻切片在卵巢交界性肿瘤诊断中有其局限性，其局限性决定了其准确诊断的难度。首先，冰冻切片的制片质量直接关系到冰冻切片诊断的准确性，不仅要求有先进的冰冻切片机，还要有严格的病理切片制作技术4，要尽可能做到组织结构完整，细胞染色清晰，对比度好，切片无刀痕、皱褶、重叠，薄厚均匀一致;其次，冰冻切片不同于大面积取样，由于卵巢肿瘤体积较大，特别是黏液性肿瘤，如本文中肿瘤最大直径超过 15
9、cm 以上者占 67.60 %(51/75)。所以，冰冻切片取材有可能漏掉微小病灶，导致诊断有误。Pinto 等5报道 12 例假阴性结果中有 11 例是由于取材错误所致。另外，交界性肿瘤特别是黏液性交界瘤所含成分复杂性也增加了冰冻切片诊断的不准确性6,本文有 2 例术中冰冻切片诊断为交界瘤，石蜡切片病理诊断确诊为小灶癌变，后来证实为交界瘤与癌变、微浸润并存。3.冰冻切片诊断在卵巢交界性肿瘤术中的应用：由于卵巢交界性肿瘤有其独特的生物学特性及临床特点，以及术中冰冻切片诊断的必要性和诊断的局限性，因此，术中如何正确把握冰冻切片诊断结果以指导卵巢交界瘤的手术方式至关重要。第一，加强临床与病理的联系
10、，可以采取电话报告制度，这样手术医生和病理科医生可以直接交流，相互了解手术病理情况，提高诊断准确性、减少误差。另外，本着宁轻勿重的原则，结合病史、临床检查和术中发现，尽可能采取保守性手术即保留一侧卵巢和子宫的手术，即使是已达围绝经期，并已有孩子的期患者，为了保留较好的生活质量，也可考虑保守性手术;绝经患者，可考虑行根治性手术。同时，也要与患者和家属充分沟通，以免手术范围过度或不足，必要时应等待石蜡切片病理诊断病理诊断后再作处理。 【参考文献】1 顾美皎. 卵巢交界性肿瘤的诊治J. 实用肿瘤杂志，2006,21(6)：497.2 连利娟,主编.林巧稚妇科肿瘤学M.第 4 版. 北京：人民卫生出版
11、社.530.3 陈淑影，邱晓燕，李双第. 卵巢交界性肿瘤的术前诊断J.上海交通大学学报(医学版),2006, 26(9)：1076.4 袁永辉，张韵风. 制作临床快速冰冻切片的质量控制J.实用医技杂志，2004, 11(6)：846.5Pinto P B, Andrade L A, Derchain S F. Accuracy of intraoperative frozen section diagnosid of ovarian tumorsJ. Cynecol Oncol, 2001,81:230-232.6 李娟清，石一复. 卵巢上皮性交界性肿瘤病理和试验诊断的研究J. 国外医学妇幼保健分册，2003，14(1)：23.
