1、附 件 3：公路水运工程工地试验室设立授 权 书编号： 因师竹二级公路工程建设的需要，决定设立师竹二级公路高级驻地办公室公地试验室 工地试验室，授权启用试验室公章：云南路桥试验检测有限公司师竹二级公路驻地监理办公地试验室。授权李先彦同志为试验室负责人（试验检测工程师证书编号：检 2005067023 ，负责工地试验室的管理工作。授权开展的试验检测项目及参数为：（1）土： 颗粒级配，液限塑限，最大干密度，最佳含水量,CBR,回弹模量；（2）集料：颗粒级配，压碎值，磨耗值；（3）石料：单轴抗压强度；（4）无机结合料稳定材料（最大干密度，最佳含水率，无侧限抗压强度，水泥或石灰剂量） ；（5）沥青（密
2、度，针入度，延度，软化点，粘附性） ；（6）道路工程：压实度，路面厚度，弯沉，平整度，土基回弹模量，路面构造深度：（7）地基基础：地基承载力：(8) 其他（公路线型及几何尺寸） 。授权有效期：2009 年 10 月 02 日至 2011 年 06 月 30 日。授权机构等级专用标识章：检测机构： （章）授权人单位负责人签字：2009 年 10 月 02 日 附 件 4：云南省公路工程工地临时试验室现场考核申请表工程名称： 合 同 号： 申请单位： 申请日期： 年 月 日云南省交通厅工程质量监督局制一、基本情况登记表工程项目及标段名称申请单位 名 称所承担的工程项目投资额及主要 工程数量工程合同
3、 工 期自建（）工地试验室设立方式 委托（ ）所属试验检测机构名称 等 级工地试验室详细地址 联系电话姓 名 证书类别工地试验室负责人 职 称 联系电话姓 名 证书类别工地试验室技术负责人 职 称 联系电话申请工地 试验室 业务范围对外委托 试验单位 等 级外委试验 项目及参数注：本表后附试验检测机构等级证书及副本的复印件。二、工地试验室人员情况登记表序号 姓 名 性别 年龄 学历 试验工作年限 职 称 职务或岗位 从业资格 试验检测 证书编号 备 注注：本表后附试验检测人员资格证书复印件,试验检测人员资格证书以交通行政主管部门核发的证书为准。三、试验设备情况登记表 第 1 页 共 4 页 设
4、备编号 设备名称 型号规格 生产厂家 数量 量程 准确度 检定/校准单位检定/校准日期 进场日期 备注三、试验设备情况登记表 第 2 页 共 4 页 设备编号 设备名称 型号规格 生产厂家 数量 量程 准确度 检定/校准单位检定/校准日期 进场日期 备注三、试验设备情况登记表 第 3 页 共 4 页 设备编号 设备名称 型号规格 生产厂家 数量 量程 准确度 检定/校准单位检定/校准日期 进场日期 备注三、试验设备情况登记表 第 4 页 共 4 页 设备编号 设备名称 型号规格 生产厂家 数量 量程 准确度 检定/校准单位检定/校准日期 进场日期 备注四、工地试验项目（或参数）一览表第 1 页
5、 共 3 页序号 试验项目（或参数）名称 所用主要仪器设备 采用的标准及方法 准确度 备注四、工地试验项目（或参数）一览表第 2 页 共 3 页序号 试验项目（或参数）名称 所用主要仪器设备 采用的标准及方法 准确度 备注四、工地试验项目（或参数）一览表第 3 页 共 3 页序号 试验项目（或参数）名称 所用主要仪器设备 采用的标准及方法 准确度 备注五、外委试验检测项目一览表序号 试验项目（参数） 采用的标准及方法 拟委托试验单位名称 试验单位资质 计量认证情况 备注六、工地试验室执行的标准、规范、规程清单序号 名 称 相应编号 备 注12345678910七、工地试验室审查意见项目经理部意见：负责人：年 月 日项目监理驻地办意见：负责人：年 月 日项目中心试验室意见：负责人：年 月 日建设单位（项目法人）意见：负责人：年 月 日省、市质监站审查意见：负责人：年 月 日注：1、施工单位设置的工地试验室本表 15 栏均需签字；2、监理单位设置的工地试验室本表 25 栏均需签字；3、设置工地中心试验室的本表 35 栏均需签字。
