超声影像学部分.doc

1、超声影像学部分（中文版）第一章 总论超声检查（ultrasonic examination）是利用超声波的物理特性和人体器官组织声学特性相互作用后产生的信息，并将其接收、放大和信息处理后形成图形、曲线或其他数据，借此进行疾病诊断的检查方法。在过去的半个世纪中，超声诊断进展非常迅速。随着声学理论的深入、计算机技术的发展，使超声诊断取得了前所未有的进步。从早期的 A 型（Amplitude mode）、M 型（Motion mode）一维超声成像、B 型(Brightness mode)二维成像，演进到动态实时三维成像；由黑白灰阶超声成像发展到彩色血流显像。谐波成像、组织多普勒成像等新型成像技术和

2、各项新的超声检查技术（如腔内超声检查、器官声学造影检查、介入超声）逐渐应用于临床。目前超声诊断已成为一门成熟的学科，不仅能观察形态，而且能检测人体脏器功能和血流状态，在临床诊断与治疗决策上发挥着重要作用，成为医学影像学中的重要组成部分。第一节 超声显像物理基础超声波的物理特性：1、超声波（ultrasound）是指振动频率大于 20000Hz（赫兹），即超过人耳的听觉阈值上限的声波。2、临床诊断常用超声频率为 2.5-10MHz（兆赫），最常用的是 3.5-5MHz。3、超声波在弹性介质中以规则的纵波形式传播，有波长（）、频率（f）和声速（c）三个基本物理量，它们的关系是：c f 。超声波在固

3、体中传播速度最快，液体中次之，气体中最慢。一般人体软组织的平均声速为1540m/s，由于声速基本确定，频率愈高，则波长愈短；反之，频率愈低，则波长愈长。4、超声波的方向性 由于频率极高，波长极短，故在介质中呈直线传播，具有良好的束射性或指向性，这便是超声对人体器官进行定向探测的基础。5、声阻抗（acoustic impedance，Z）用来表示介质传播超声波能力的一个重要物理量，等于介质的密度（）与超声波在该介质中传播速度（c）的乘积，即 Zc。两种不同声阻抗物体的接触面，称界面。6、反射（reflection）、折射（refraction）和散射（scatter） 超声波在介质中的传播过程中

4、，由于不同介质的声阻抗不同，可能发生反射、折射及散射等现象（图 1）。图 1 两种界面上超声波的入射、反射和折射示意图7、吸收（absorption）与衰减（attenuation） 超声波在介质中传播时，由于介质的粘滞性和导热性等因素的影响，使声能耗损的现象成为吸收。由于声能的吸收、超声束在远场的扩散和在界面上的反射与折射等，均使声能在介质中随传播距离的增加而逐渐减弱，这称为衰减。8、多普勒效应 超声束遇到运动的反射界面时，其反射波的频率将发生改变，此即超声波的多普勒（Doppler）效应。当声源与接收器作相对运动时，接收器所接收到的声波频率增高，如两者的运动方向相反时，则接收频率减低，多普

5、勒超声血流检测技术主要用于测量血流速度等系列参数，确定血流方向、血流种类如层流、射流等。第二节 超声波的产生超声波属于机械波，由于物体机械振动产生。目前医学上产生和接收超声的器件通常采用压电晶体作为换能器。压电晶体具有两种可逆的能量转变效应即在交变电场的作用下导致厚度的交替改变从而产生声振动，即由电能转变为声能，称为逆电压效应；相反，由声波的压力变化使压电晶体两端的电极随声波的压缩与弛张发生正负电位交替变化，称为正压电效应。在逆压电效应中，压电晶体称为超声发生器，在正压电效应中，压电晶体称为回声接收器（图2）。图 2 压电效应（1）正压电效应 （2）逆压电效应第三节 超声诊断仪类型超声检查的种

6、类众多，分类复杂，目前临床最常用的是按显示回声的方式进行分类。1、A 型诊断法 即幅度调制型，此法以波幅的高低代表界面反射信号的强弱，探测界面距离、脏器径值以及鉴别病变的物理特性，可用于对组织结构的定位和定性。目前除用于颅内病变的诊断外，此法已基本为 B 型诊断法所取代。2、B 型诊断法 即辉度调制型，本法以不同辉度的光点表示界面反射信号的强弱，反射强则亮，反射弱则暗，称为灰阶成像（gray scale display）。由于采用连续方式进行扫描，故可显示脏器的二维切面图像。当成像速度达到每秒 2430 幅时，则能显示脏器的活动状态，称为实时（real time）显像。3、M 型诊断法 此法系

7、在 B 型扫描中加入慢扫描锯齿波，使反射光点从左向右移动扫描。其纵座标为扫描空间位置线，代表被探测结构所在位置的深度变化，横坐标为光点慢扫描时间。所显示的扫描线称为时间运动曲线。此法主要用于探测心脏，临床称其为 M 型超声心动图描记术（ Mmode ultrasonic cardiography，UCG or M mode echocardiography）。4、D 型（doppler type）诊断法 利用多普勒效应，使用各种方式显示多普勒频移，从而对疾病作出诊断的方法就是 D 型诊断法。临床可用于检测心脏及大血管等的血流动力学状态，特别是先天性心脏病及瓣膜病的分流或反流情况的检查，有较大的

8、临床应用价值。多普勒彩色血流显像（color Doppler flow imaging）诊断法是近年来在多普勒二维显像的基础上，以实时彩色编码显示血流的方法，即于显示屏上以不同色彩显示不同的血流方向，从而增强了对血流的直观感，这种方法称为多普勒彩色血流显像。第四节 超声诊断基础超声图像是根据探头所扫查的部位构成的断层图像，改变探头位置可获得任意方位的超声图像。它是以解剖形态学为基础，依据各种组织结构间的声阻抗差的大小以明（白）暗（黑）之间不同的灰度来反映回声之有无和强弱，从而分辨解剖结构的层次，显示脏器和病变的形态、轮廓和大小以及某结构的物理性质。根据组织内部声阻抗及声阻抗差的大小，将人体组织

9、器官分为四种类型。1、无反射型（无回声型） 尿、胆汁、血液、胸腹水及心包积液等液性物质，内部不存在声阻抗差，也就无声学界面。因此，该类组织属于无反射型。此外，在某些结构极其均匀的实质性组织中，由于缺乏能引起反射的界面，其声学特征也表现为无反射型，此点不容忽视。2、少反射型（低回声型） 超声通过肝脏、心肌等基本均质的实质性组织时，回声较少。B 型扫描为少量均匀细小的中等强度回声，这类组织结构属少反射型。3、多反射型（高回声型） 超声通过结构复杂，排列无一定规律的实质性组织（如乳腺）时，可遇到较多而紊乱的界面，因此，回收的反射较多，振幅较大或表现为较强的密集回声。在两种声阻抗差较大的组织所构成的界

10、面上，超声波反射也较强而多，如心内膜、心外膜、心瓣膜及肾包膜等，上述组织均属多反射型。4、全反射型（强回声型） 当超声波到达软组织与含气组织（如肺、肠等）及骨骼、钙化、结石等所形成的界面时，界面两侧组织的声阻抗相差达 3000多倍，声能几乎全部被反射，不能透射入下一组织，显示屏上出现强反射，界面后方的组织结构不能显示。第五节 超声诊断的临床应用超声检查由于无创伤、无痛苦、无电离辐射影响，一般无需使用对比剂便可获得人体各部位软组织器官和病变及管腔结构的高清晰度断层图像；提供解剖结构形态学信息，并能反映心血管等运动器官的重要生理功能，应用超声多普勒技术可无创地检测有关血流动力学参数以及观察组织器官

11、血流灌注等。因此超声诊断已广泛应用于内、外、妇产、儿科和眼科等临床各科。它已成为许多内脏、软组织器官病变首选的影像学检查方法。第二章 循环系统超声检查一、M 型超声心动图标准探测区分为 6 区（图 1）：1 区：心尖水平心室波群；2a 区：腱索水平心室波群；2b 区及 3 区：二尖瓣波群；4 区：心底波群；5 区：三尖瓣波群；肺动脉瓣波群图 3 M 型超声心动图各区示意图CW 胸壁；ARVW 右室前壁；RVOT 右室流出道； RV 右室腔；PA 肺动脉；PV 肺动脉瓣； RA 右房；LA 左房；LAW 左房后壁；LVOT 左室流出道；LV 左室腔；IVS 室间隔；AO 主动脉；AOV 主动脉瓣

12、；AMVL 二尖瓣前叶；PMVL 二尖瓣后叶；ATVL 三尖瓣前叶； Ch 腱索；PPM 后乳头肌；En 心内膜；EP 心肌和心外膜、心包的界面；L 肺；APS 房肺沟二、切面超声心动图常见图像1、左室长轴观 扫描平面与左室长轴平行，显示右室、左室、左房、室间隔、主动脉、主动脉瓣及二尖瓣等结构。2、心底短轴观 扫描平面与左室长轴相垂直，此图可显示主动脉根部及其瓣叶，左房、右房、三尖瓣，右室及其流出道，肺动脉瓣、肺动脉近端、左冠状动脉主干。3、二尖瓣水平短轴观 显示左、右心室腔，室间隔与二尖瓣口等结构。如将探头稍向下倾斜，可获得腱索、乳头肌水平左室短轴图像。4、心尖四腔及五腔观 显示左右心房、左

13、右心室、房室间隔、二尖瓣、三尖瓣、主动脉根部和左心室流出道。5、剑突下四腔观 探头放置于剑下，声束向上倾斜，此图可显示左右心房、左右心室、房室间隔，主要用于检查房间隔缺损。6、主动脉弓长轴观 显示主动脉弓及其主要分支和右肺动脉等。三、心脏疾病的超声检查（一）二尖瓣狭窄（mitral stenosis ，MS）【临床概述】单纯二尖瓣狭窄占风湿性心脏病的 40，其主要病理改变为二尖瓣瓣叶不同程度的增厚、瓣交界粘连，开放受限造成瓣口狭窄。【超声心动图表现】1、 二维超声对二尖瓣狭窄的定性及定量诊断均有帮助。可直接测得狭窄的瓣口直径和面积，还可显示腱索、乳头肌等病变情况。2、 M 型表现为二尖瓣前叶活

14、动曲线舒张期正常双峰消失，呈城墙样改变；EF斜率明显减低；二尖瓣前后叶同向运动。3、 频谱多普勒检查显示二尖瓣口血流速度明显增快，在左室侧可探及舒张期湍流宽带频谱。4、 彩色多普勒血流显像显示舒张期二尖瓣口五彩射流束。图 4 二尖瓣狭窄 M 型超声心动图二尖瓣波群可见二尖瓣增厚，A 峰消失，EF 斜率减慢，呈城墙样改变（箭 头所示），前后叶呈同向运动（二）房间隔缺损（atrial septal defect ，ASD ）【临床概述】房间隔缺损是先天性心脏病中最常见的心脏畸形，分为原发孔型和继发孔型。【超声心动图表现】1、 二维超声（1） 直接征象：可直观显示房间隔局部回声失落或连续中断。（2）

15、 间接征象：右房、右室扩大，肺动脉增宽等右心容量负荷过重的表现。2、 M 型超声的诊断意义在于显示房缺所引起的室间隔运动异常，表现为室间隔运动幅度减低或室间隔与左室后壁呈同向运动。3、 频谱多普勒检查可以显示房水平分流，右心房、右心室及肺循环血流量的增加等血流动力学状况。4、 彩色多普勒显示房缺处的过隔血流，心脏四腔观见红色（左向右分流）血流穿越房间隔进入右房并指向三尖瓣。5、 经食管超声心动图能非常明确地显示房间隔各部位缺损的数量、大小、缺损边缘厚度以及有无合并其它畸形。图 5 房间隔缺损的二维超声心动图四腔观显示房间隔连续中断，右房（ RA）、右室（RV）增大第三章 腹部超声检查第一节 肝

16、 脏一、正常肝脏的超声表现正常肝脏的上界在右锁骨中线第 5 前肋的上缘，下界与右季肋缘相齐, 肝脏的厚度在左肋缘处肝左叶小于 5cm，右锁骨中线处肝右叶一般不大于 13cm。正常肝实质呈稍低的细小点状回声，分布均匀。肝实质比肾实质稍强，比胰腺稍弱或相似。肝内门静脉沿肝脏长轴走行，近第一肝门处稍粗，在肝左叶内门静脉左支横部、矢状部、左内支、左外上支、左外下支呈“工”字形分布。胆管伴行于门静脉左右支腹侧。于剑突下或右肋缘下向肝膈面斜断扫查，可见左、中、右三支肝静脉呈放射状汇集于第二肝门与门静脉支垂直交叉分布，由于其不在一个平面上，故难以同时显示。肝右静脉走行于右叶间裂内，是肝右前叶与右后叶的分界标

17、志。肝中静脉将肝脏分为左叶和右叶。肝左静脉近端与门静脉左支矢状段是识别肝左外叶与左内叶的标志，门静脉左支横断是识别肝左叶与尾状叶的标志。图 6 肋下斜切显示第二肝门及三支肝静脉，肝右静脉（RHV）、肝中静脉（MHV）、肝左静脉（ LHV）二、肝脏常见疾病的超声表现（一）肝硬化(cirrhosis of liver)【临床概述】慢性肝炎并肝硬化是肝脏的常见疾病；以肝细胞变性、坏死、纤维组织增生和再生结节形成为主要病理过程。国内乙型肝炎是其主要病因。临床主要表现为肝功能损害，门静脉高压和腹水。【超声特征】1、 肝形态失常，各叶大小比例失调，常见右叶缩小，左叶和尾叶增大，严重者肝门右移，肝表面不平整

18、，高低不平，边缘变圆钝。2、 肝实质回声弥漫增强、增粗、不均，可有结节状区域，但不同于肿瘤，无明显边界。3、 肝内正常纹理结构紊乱，肝内静脉分支僵硬变细甚至消失。4、 肝硬化严重者，门静脉肝外支常增宽而肝内分支变细。门静脉管腔内可见实性充填的栓子。5、 因门静脉高压，可出现脾肿大，脾门区静脉增粗迂曲呈团状。门脉系统血管扩张、侧支循环及腹水。6、 彩色多普勒检查，门静脉内血流增宽速度减慢，可呈双向血流或因血栓而呈充盈缺损。肝动脉因代偿而血流增加、流速增高。侧支循环内显示血流信号。RHVHHMHVLHVHHASRLPVGB图 7 肝硬化声像图肝右叶（RL）缩 小，回声增强，表面不平；门静脉（PV）

19、增宽；腹水（ AS）；胆囊（GB）壁毛糙增厚【诊断、鉴别诊断】肝硬化常有肝炎史，早期肝硬化超声诊断缺乏特异性，中晚期肝硬化根据超声特征一般可作出诊断。肝硬化结节需与小肝癌鉴别，一般 CT 能明确诊断。（二）肝囊肿（liver cyst）【临床概述】肝囊肿是胆管发育异常形成的小胆管丛，逐渐扩大融合形成的肝囊性病变，可单个也可多个，囊壁薄，囊内充满澄清液体，临床多无症状。【超声特征】1、 肝内圆形或类圆形的均匀无回声区病灶；2、 囊壁清晰显示，约 1mm 厚度；3、 前壁和后壁均呈弧形、光滑强回声，比周围肝组织回声强，侧壁回声失落，囊壁后方显示狭长带状强回声。图 8 肝囊肿声像图肝右叶见一无回声液

20、性暗区（ cyst），壁薄，侧壁回声失落和侧后声影RLHHPVHH【诊断、鉴别诊断】超声对肝囊肿的检出非常敏感，需与囊性转移瘤、肝脓肿液化期等鉴别，后者病变囊壁较厚，厚薄不均，边缘不整。（三）肝脓肿（abscess of liver ）【临床概述】肝脓肿多由细菌和阿米巴原虫感染引起。常发生于右叶。前者可多发，后者多单发，常较大。临床多有高烧、肝大及肝区疼痛病史。【超声特征】1、 肝内单发或多发的低回声或无回声肿块，脓肿壁表现强回声，厚薄不等，外壁光滑，内壁不平整。2、 脓肿后壁回声增强，侧壁清楚，无回声失落现象。脓肿后方亦见回声增强。3、 脓肿周围显示由亮渐暗的环状回声的水肿带。4、 脓腔的无

21、回声、脓肿壁的强回声和周围的低回声形成所谓“环中环征”。5、 脓肿内出现气体，后方出现狭长带状强回声。【诊断、鉴别诊断】超声对肝脓肿的诊断需与临床结合，早期肝脓肿未出现液化需与肝癌鉴别，结合临床是否有炎症反应、AFP 升高。（四）肝血管瘤（liver hemangioma）【临床概述】肝血管瘤系肝内最常见的良性肿瘤，是肝内血管系统的集中过度生长形成缓慢流动的血湖。组织学上根据瘤体内纤维组织的多少可分为四型：海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤。其中以海绵状血管瘤最多见。【超声特征】1、 肝血管瘤瘤体可呈高回声、弱回声和混合回声，高回声型多见。根据肿瘤大小表现有所不同，直径小于

22、 2cm 的小血管瘤多呈圆形或椭圆形的致密高回声团，境界极为分明。直径在 24cm 的中等血管瘤亦多为高回声型，但在肿块内可见虫蚀状的小弱回声区。大于 4cm 的血管瘤多为混合回声，并可出现管道样结构。2、 边界多较清楚，呈椭圆形或多边形。图 9 肝血管瘤声像图肝右叶见一圆形高回声结节(箭头所指)，边界清楚。【诊断、鉴别诊断】肝血管瘤超声特征明显者，诊断较明确。有时需与肝癌鉴别，肝癌多表现为弱回声，壁薄，周围有声晕，而肝血管瘤壁厚，周围无声晕。（五）原发性肝癌（primary liver carcinoma）【临床概述】90以上为肝细胞癌。男性多见，好发于 3060 岁。发病与乙型肝炎和肝硬化

23、密切相关。早期一般无症状，中晚期表现肝区疼痛，消瘦乏力，腹部包块。大部分患者 AFP 阳性。【超声特征】肝癌的声像图较复杂，典型的原发性肝癌图像有下列特点：（1）直接征象：肝实质内有一个、数个或弥散的异常回声团。一般与正常肝组织分界清楚，但边界多不规则。回声可为强回声型、等回声型、低回声型及混合回声型四类，且内部回声多不均质。由于声能在癌肿组织中丧失明显，因此，在病变后方可见超声衰减，部分病灶还可能见到外展的侧方声影。当肿瘤组织内部发生坏死、液化或出血时，在其相应部位呈现不规则的无回声区，随液化、出血的范围而大小各异。（2）间接征象：肿瘤所在的肝叶呈非对称性肿大，形态失常，肝脏正常锐利的下缘角

24、可变钝，即所谓“角征”阳性；接近肝包膜的肿瘤灶可向肝表面突出，形成“驼峰征”；癌瘤组织压迫肝内血管时，可见血管扭曲、迂回、狭窄或推移；癌肿结节压迫肝外胆管时，可致肝内胆管扩张；晚期病例可在门静脉或肝静脉内发现癌栓的实性回声或在腹腔内见到腹水的无回声区等转移征象。AHHBHH图 10 肝癌声像图A 肝内见一巨大实性团块，内部回声不均匀B 彩色多普勒显示肿块内彩色血流丰富【诊断、鉴别诊断】超声对肝癌，特别是中晚期肝癌大都能作出诊断。不典型的肝癌需与血管瘤、肝硬化结节、局灶性增生结节鉴别。（六）转移性肝癌 （Hepatic metastasis ）【临床概述】转移性肝癌是由人体其他脏器的恶性肿瘤转移

25、至肝脏而发生的癌肿。食管、胃肠、胆囊、胰腺等消化器官癌最容易转移至肝脏。其次是乳癌、肺癌、肾癌、子宫癌等。在恶性肿瘤治疗前后进行超声显像，确定肝脏有无转移病灶，对治疗方案的决策与预后具有十分重要意义。【超声特征】常见肝内多发强回声或低回声结节；如为乳腺癌转移常出现“牛眼征”或“声晕征”声像图，结肠癌转移灶钙化可见钙化强回声结节，后方具有声影。胰腺癌转移可见均匀低回声结节，后方无回声增强。【诊断、鉴别诊断】肝外原发恶性肿瘤诊断明确，一旦发现肝内多发结节，肝转移癌的诊断比较容易。原发癌不明而见到肝内多发结节，特别是囊性转移瘤需与肝脓肿、肝棘球蚴病、肝结核等肝内多发结节鉴别。第二节 胆 囊一、正常胆

26、囊声像图正常胆囊长径约 7090mm，前后径 3040mm，胆囊壁厚径3mm。纵断面呈梨形或长茄形，边缘轮廓清晰。胆囊壁为纤细光滑的强回声带，胆囊腔内为无回声区，后壁和后方回声增强。胆囊纵切可显示胆囊颈、体和底部。二、胆囊常见疾病的超声表现（一）胆囊结石【临床概述】胆囊结石以中年女性多见，可分为胆固醇结石、胆色素结石、混合型结石。临床上表现为胆绞痛，伴有胆囊炎者可有右上腹疼痛、压痛、发热、恶心、呕吐等胆囊炎的体征。【超声特征】1、 典型胆囊结石：胆囊腔内见一个或多个强回声团块或弧形强回声带，强回声的后方伴有清晰的声影，强回声可随体位改变而移动。2、 充填型胆囊结石：胆囊无回声区消失，胆囊前半部

27、呈弧形强回声带，后方伴声影。如伴有胆囊壁增厚，则出现“囊壁结石声影”三合征（WES 征）。3、 泥沙型结石：胆囊内细小的强回声点群，后方伴声影。4、 胆囊胆固醇结晶：胆囊附壁见点状强回声，后方伴彗星尾征，体位改变不移动。图 11 典型胆囊结石声像图胆囊腔 (GB)内见 一强回声团块( 箭头所指)，后方伴明显声影(S)【诊断、鉴别诊断】胆囊结石表现典型，可经 USG 明确诊断。不典型结石需与胆囊内粘稠的浓汁或胆泥团、胆囊癌等鉴别。（二）急性胆囊炎GBRLS【临床概述】临床表现为右上腹疼痛、压痛、发热、恶心、呕吐等。由结石梗阻、细菌感染、胰液返流等原因引起。病理学表现为胆囊粘膜充血水肿，胆囊肿大，

28、囊壁增厚等。【超声特征】1、 胆囊肿大，轮廓线不光滑。2、 胆囊壁弥漫性增厚，超过 3mm，呈强回声带，其间为连续或间断的低回声带，即“双边影”。3、 胆囊腔内出现稀疏或密集的回声，后方无声影。图 12 急性胆囊炎声像图胆囊壁毛糙增厚呈“双边影”（箭头所示），胆囊腔内见密集点状回声。【诊断、鉴别诊断】大部分急性胆囊炎根据临床症状、体征、实验室检查可初步确立诊断。超声诊断迅速准确，是急、慢性胆囊炎首选的影像方法。（三）胆囊息肉样病灶GB【临床概述】胆囊息肉样病灶也称为胆囊隆起性病灶，包括胆固醇性息肉、炎症性息肉、腺瘤样息肉、腺肌增生症等。【超声特征】胆囊粘膜上高回声隆起性病变，不随患者体位改变而

29、移动，无声影。超声主要观察病灶的数目、大小、部位，并做定期随访，以防癌变。第三节 胰 腺一、正常胰腺声像图正常胰腺常见有蝌蚪形、哑铃形及腊肠形等形态，分头、体、尾。胰头厚3cm，胰体厚2cm，胰尾厚 13cm，主胰管直径2mm。胰腺内部回声均匀，多数回声稍强于肝脏。胰腺无包膜，脾静脉可作为胰腺后缘的定位的重要标志。图 13 正常胰腺声像图胰腺后方为脾静脉（SPV）、 肠系膜上动脉（SMA）、腹主动脉（AA）、下腔静脉（IVC）、胆 总 管（CBD ）、十二指肠（DUO）、脊柱（SP）、左 肾静脉（LKV）;胰腺前方为肝脏（LAVER）和胃（STOMACH）二、胰腺常见疾病的超声表现（一）急性胰

30、腺炎【临床概述】本病多见于成年男性，主要临床表现为突发性剧烈上腹痛、恶心呕吐、低血压及休克状态、腹肌紧张、压痛等。血尿淀粉酶测定高于正常。急性胰腺炎系胰液自身消化所致的化学性炎症，病因多为胆道疾患、酗酒、暴饮暴食等。SP可分为水肿型和出血坏死型。主要病理改变：胰腺局限性和弥漫性水肿，体积增大，腹腔内有少量渗出液。出血坏死型胰腺炎还可出现散在出血和腹腔内大量血性渗液。【超声特征】1、 胰腺肿大，形态饱满，以前后径明显；2、 内部回声低，分布均匀。少数呈均匀高回声或回声不均匀；3、 边缘模糊，界限不清，但尚能与外周组织分辨；4、 胰周积液及腹水。【诊断、鉴别诊断】急性胰腺炎的症状典型，结合血、尿淀

31、粉酶显著升高，可初步明确诊断。（四）胰腺癌【临床概述】好发于中老年人，早期常无症状，随病程发展，可出现腹痛、黄疸、体重明显下降三大特征，尚可有厌食、恶心、呕吐及腹泻等。胰腺癌 90以上起源于胰腺导管上皮细胞，约 10为腺泡细胞癌。80癌肿发生在胰体部，其余在体尾部。【超声特征】1、 胰腺多呈局限性肿大，内见肿物，轮廓不规则，边界不清晰。2、 肿瘤可向周围组织呈蟹足样浸润，内部回声多呈低回声，可不均匀，肿瘤坏死液化时可呈现不规则无回声区。3、 挤压现象：胰头癌可使十二指肠曲扩大，压迫胆总管可使梗阻以上肝外胆管及肝内胆管扩张，胆囊肿大、胰管扩张。胰颈癌可使门静脉、肠系膜上静脉受压移位。胰尾癌可使胃

32、、脾、脾静脉及左肾受压移位。【诊断、鉴别诊断】中晚期胰腺癌的诊断较为容易，超声图显示胰腺实质性肿块，伴有胰管扩张和/或淋巴结转移，结合黄疸等表现则可明确诊断。超声和 CT 为本病的首先检查方法。胰腺癌需与慢性胰腺炎鉴别，炎性病变胰管多呈串珠样扩张，但无中断，可见胰腺萎缩及钙化，肾周筋膜增厚，无淋巴结转移。第四节 脾 脏一、正常脾脏声像图正常脾脏长 1012cm，宽 68cm，厚 34cm 。长轴断面呈类三角形，表面光滑，外侧缘弧形向外突，内侧缘中部内凹，为脾门，有脾动脉、静脉出入。正常脾实质呈低回声，分布均匀，强度一般稍低于正常肝组织。二、脾脏疾病的超声表现（一）脾外伤【临床概述】脾是腹部内脏

33、中最容易受损伤的器官，其发病率在开放性损伤中约 6，闭合性损伤约为 25。从病理上，脾外伤分为三种：中央型破裂（破损在脾实质深部） 、被膜下破裂（破损在脾实质周边部分）和真性破裂（破损累及被膜）三种。临床所见脾损伤，约 85有脾包膜及脾实质破类。【超声特征】1、脾包膜下血肿（1） 脾脏大小、形态正常；（2） 介于脾脏表面轮廓与脾包膜及胸壁之间，可见一片形态较规则的扁长形无回声区，呼吸运动及改变体位后，病变区不消失，但可随呼吸而有移动；（3） 内部可有散在分布的细小微弱回声，并可见漂浮显像；（4） 如为脾实质和被膜同时破裂，则腹腔内有大量积血，可在两侧下腹部及直肠窝内探及无回声区。2、脾脏实质内

34、血肿（1） 脾脏可增大，局部病变区径线测值增宽；（2） 脾轮廓光滑整齐；（3） 病变处呈无回声区，有时可有散在低小回声，并由漂浮显像第五节 肾 脏一、正常肾脏声像图肾脏呈豆形，长 1012cm，宽 56cm，厚 34cm。通常左肾较右肾略大。外侧缘为凸面，内侧缘为凹面。凹面中部切迹，称为肾门。肾被膜呈明亮回声线，清晰、光滑。肾窦呈不规则密集的高回声区，为肾盂、血管及脂肪组织的复合性回声。肾实质位于高回声的肾被膜与肾窦之间，肾实质厚 1.52.5cm，分为肾皮纸和肾髓质两层。二、常见肾脏疾病的超声表现（一）肾结石肾窦区内单发或多发点状、团状或珊瑚状强回声，通常后方伴声影。继发肾积水时，显示扩张的

35、肾盏肾盂呈不规则无回声区。（三）肾积水【临床概述】尿路梗阻后发生的肾盂肾盏内尿液潴留、肾脏扩大及肾实质萎缩叫做肾积水。造成肾积水的各种原因如结石、肿瘤、感染等会导致各种症状的出现，如肾绞痛、血尿、发热等。【超声特征】1、 肾窦回声（集合系统回声）分离：集合系统内出现无回声区，液腔相互通连，且无回声区的大小、形态与肾积水的容量、类型和严重程度密切相关；2、 肾形增大：中度以上肾积水有肾形增大；3、 肾实质萎缩变薄：重度肾积水肾实质变薄；4、 输尿管积水：梗阻部位在输尿管或输尿管以下者，合并输尿管积水，且肾盂积水与输尿管积水相连续。【诊断、鉴别诊断】1、生理性与病理性肾窦分离的鉴别：大量饮水、膀胱

36、充盈、妊娠或药物都会引起生理性肾窦分离，但肾窦内无回声区常呈平行带状，一般不超过 8mm；病理性肾窦分离的无回声区常有饱满感。2、与多囊肾或多发性肾囊肿的鉴别：肾积水的无回声区互相通连，肾囊肿的无回声区不通连。第四章 浅表器官超声检查第一节 甲状腺一、甲状腺解剖甲状腺是一个内分泌脏器，位于咽喉与气管的表面，分左右两侧叶和连接两侧叶的峡部。峡部位于第二至第四气管环表面，其向上方伸展构成锥状叶。甲状腺前方为颈前肌群，前侧方为胸锁乳突肌。甲状腺的侧面有颈静脉，颈总动脉存在。后面是气管、食管等脏器。二、正常甲状腺声像图甲状腺超声扫查由浅至深包括皮肤、皮下组织、颈前肌群和两侧胸锁乳突肌。气管两旁为甲状腺

37、左右侧叶，前方为峡部。甲状腺轮廓清楚，边缘规则，内部呈均质较细的中等强度或略低回声，左右叶对称。三、甲状腺常见疾病的超声表现（一）甲状腺结节性病变实性结节包括癌、腺瘤等，囊性结节有囊肿，囊实混合性有腺瘤囊性变或腺瘤出血。（二）甲状腺弥漫性病变包括单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿、甲亢、甲状腺炎等。注意通过甲状腺腺体回声、彩色血流分布情况加以区分。第二节 乳 房一、正常乳腺声像图由浅至深依次为表面皮肤、皮下脂肪组织、乳腺腺体和腺体间质纤维，再往深层为胸大肌，肋骨及肋间肌。声像图分为三型：弥漫性均质型（乳腺组织呈均匀细密回声）、微小囊泡型（在乳腺组织中弥漫性存在 12mm 囊泡状暗区）和混合型。二、

38、乳腺常见疾病的超声表现（一）乳腺增生症两侧乳腺轻度对称性增大，腺体结构紊乱，回声弥漫性增强，分布不均，呈条样或斑片样改变，当形成囊性扩张时，乳腺内部可见大小不等的结节状低回声或囊肿。（二）乳腺纤维腺瘤肿瘤呈圆形或椭圆形，瘤体较大时呈分叶状，边界光滑完整，大部分有包膜，部分肿瘤周边缺乏清晰的界面。内部呈低回声，多数较均匀。肿瘤后方多数回声增强，有侧方声影。CDFI 多数无血流或少血流型。（三）乳腺癌一般呈不均质的低回声团块，形态不规则，无包膜，周围凹凸不平，有角状突起或蟹足样延伸，有的肿块周边显示强回声带，有的肿块内部显示较强的粗斑点状回声。CDFI 示肿块内部及周边点条状彩色血流信号。根据病理

39、不同，肿瘤的声像图也存在一定差异。AA B图 14 乳腺肿瘤声像图A 乳腺内见一椭圆形低回声团块，边界清，形态规则，内部回声均匀B 左乳内 侧低回声团块，形 态不规则，边界不清，无包膜，蟹足样浸润第五章 妇产科超声一、正常子宫及卵巢声像图子宫位于膀胱后方，子宫纵径 78cm，子宫左右径 45cm，子宫前后径23cm。子宫纵断面呈倒置梨形，横切面子宫底部呈三角形，体部呈椭圆形。子宫轮廓光滑，内部呈均匀的中等强度回声。子宫中央部分为宫腔，呈线状强回声，其周围有一低回声的内膜围绕，随着月经周期内膜的变化。宫腔线是识别子宫的重要标志。在增生期，内膜厚达 24mm，分泌期内膜继续增厚，可达710mm。卵

40、巢后外侧可显示同侧的输卵管和髂内血管，可作为卵巢定位的标志。成年妇女的卵巢大小约 431cm，其大小随月经周期而有变化，卵巢的回声为中央部分稍强，周边略低，有卵泡处表现为圆形无回声。二、常见妇产科疾病的超声表现（一）子宫肌瘤（leiomyoma of uterus）【临床概述】女性生殖系统最常见的良性肿瘤，主要表现有阴道出血、腹部肿块，少数可出现疼痛、不孕及肿瘤压迫邻近脏器产生压迫症状如尿频、便秘等。子宫肌瘤发生部位可位于内膜下、肌层内或浆膜下，肌层内最多见。【超声特征】1、 子宫增大，外形不规则，表面凹凸不平；2、 肿瘤轮廓呈结节状或不规则形，较小的肿瘤一般呈低回声，较大的肿瘤内部回声复杂；

41、3、 肌瘤的挤压常造成子宫内膜线偏移或消失。图 15 子宫肌瘤声像图（经腹超声）子宫前壁见一低回声结节（箭头所指），子宫前方为膀胱（BL ）【诊断、鉴别诊断】子宫肌瘤的诊断主要依靠影像学检查，超声检查是首选检查方法。但需与子宫腺肌病、子宫体癌鉴别。子宫腺肌病：子宫呈弥漫性、不对称的肌壁增厚，后壁增厚较常见。宫体饱满，子宫内膜线移位。子宫体癌：又称子宫内膜癌，主要临床表现为白带增多，月经紊乱或绝经后不规则阴道出血。育龄期妇女内膜厚度大于 1.2cm，绝经期妇女内膜大于0.5cm，则应怀疑子宫内膜癌。超声检查早期无明显异常，中晚期可表现为内膜增厚，厚薄不均，宫腔内分布不均匀、形态不规则的团块状稍强

42、回声。（二）卵巢囊腺瘤（cystic adenoma of ovary）【临床概述】卵巢囊腺瘤是卵巢最常见的肿瘤，约占卵巢良性肿瘤的 45。多发生于中、青年妇女。按其囊内成分可分为浆液性和粘液性两种。前者多双侧，体积较后者小。粘液性囊腺瘤体积较大，直径一般为 1520cm，常单侧发生。【超声特征】1、 浆液性囊腺瘤声像图附件区圆形或椭圆形无回声区，囊壁薄而光滑，常为单房。如为多房则囊腔内有细分隔，囊壁上可有较强回声的乳头状团块突起。2、 粘液性性囊腺瘤多呈多房性，房腔大小不一，房隔较厚，囊壁较厚且光滑，但囊壁上很少有乳头状突起，且肿瘤体积一般较大或巨大。图 16 卵巢黏液性囊腺瘤卵巢见多房性、

43、房腔大小不一肿瘤，瘤体体积较大（三）早期妊娠【临床概述】妊娠期从末次月经第一天算起共 40 周（280 天），临床将妊娠过程分 3 个时期：早期妊娠为妊娠 12 周以前；中期妊娠为妊娠 1327 周；晚期妊娠为妊娠 2842 周。超声检查简便易行，对胎儿无损害，是产前检查、评价胎儿情况最常用、最好的影像方法。【超声特征】1、 子宫增大，呈球形。2、 妊娠囊（gestational sac）：一般孕 5 周宫腔近底部出现圆形无回声区，周围呈增强回声光环，为蜕膜反应。3、 胚芽(embryo)：孕 67 周胚囊中可见胚芽回声。孕 8 周之后头、体轮廓声像清晰，可测得头臀长，估计孕龄。4、 胎心(f

44、etal heart)：一般于妊娠 6 周超声图像可显示原始心管搏动，孕 12周以后可看清胎心内部结构。5、 胎动（fetal movement）：孕 9 周可见胚胎蠕动，孕 12 周活动活跃6、 胎盘（placenta）：孕 89 周可显示胎盘回声，回声较宫壁强。7、 卵黄囊（yolk sac）：正常孕 711 周可见卵黄囊回声。图 17 早期妊娠声像图（经阴超声检查）1.胚外体腔与羊膜（箭头所指） 2.卵黄囊 3.胚胎 4.羊膜囊（四）异位妊娠（ectopic pregnancy）【临床概述】1 234孕卵在子宫体腔以外地方着床称为异位妊娠，又称宫外孕。其中输卵管妊娠是最常见的异位妊娠，最

45、多见的是输卵管壶腹部。症状：停经、腹痛、阴道出血、晕厥与休克。 体征：可有休克体征，腹部有压痛、反跳痛，阴道检查宫颈有时可见紫蓝色，子宫可略软大，后穹隆触痛，宫颈抬举痛。后穹隆穿刺对本病诊断较为特异。【超声特征】输卵管妊娠由于种植部位的差异，又有多种转归，声像图上变化也是多种多样的：1、 子宫稍增大，宫腔内无真胚囊；2、 附件包块；3、 盆腹腔积液：子宫直肠陷凹是最常见积液部位。第六章 超声影像的评价与展望超声诊断应用于临床最早开始于1949年，由于其无创、便捷、经济、有效，为医患所接受。自七十年代起，计算机技术的飞速发展，使仪器和探头不断改进，超声仪器已由早期的 A 型、M 型一维超声发展到

46、 B 型二维超声；从灰阶超声发展到彩色多普勒血流显像；由静态发展到动态实时显像，使超声检查技术广泛应用于临床，并已成为无创性影像学的重要支柱之一。近年来，各种新技术和新方法的相继涌现，如二次谐波成像、高频腔内超声、导管超声、超声造影技术、三维成像及介入性超声的发展等，这些技术在心血管疾病、腹部及浅表器官疾病的诊断及治疗中有着重要的临床应用价值。从诊断到治疗，超声医学已经突破了自身的局限性，创造了一个新的发展起点，在今后的医学发展中，相信超声影像学将发挥更多、更大的作用。主要参考文献1. 周永昌，郭万学等.超声医学.科学技术文献出版社，19972. 张雪林，郭启勇等.医学影像学.人民卫生出版社，2001.3. 王纯正，徐智章，王新房，等.超声诊断学.人民卫生出版社，1999.4. 焦明德，田家玮，任卫东，等.临床多普勒超声学，中国协和医科大学出版社，1999.5. 王新房、黄润青.实时三维超声心动图的应用现状及前景展望,中国医疗器械信息，2004,10(1):12-14.6. 高云华.声学造影技术的研究进展.临床超声医学杂志，2002，4（6）：357-359.