1、见 证 取 样 送 检 委 托 书 州质监统编施 2007-01委托单位（公章）：张家界好地建筑安装工程责任有限公司 注：1、本委托书一式四份，施工三份，检测一份。 确认的在“”打“”2、施工单位应将本委托书及其试验检测报告一并归档。工 程 名 称 祥瑞花园 设计单位 深 圳 市 广 泰 建 筑 设 计 有 限 公 司试件（产品）名称 砼配比 试验项目 级 配 种类名称 规格型号使 用 部 位 桩基、基础 代表数量出产质量证明书号 质量等级 合格生产（制件）单位 出产批（牌、编）号成 型 （ 出 厂 ） 日 期 2014年 月 日 进 场 日 期 2014年 月 日 样 品 单 件 数 样品重
2、量单位名称 张 家 界 好 地 建 筑 安 装 工 程 有 限 责 任 公 司 取样员签名取样 取样员证号 QY07430 联系电话单位名称 湖南核威工程监理有限公司 见证员签名见证 见证员证号 JZ07430 联系电话取样说明 经现场见证，符合取样要求。 其他： 见证单位（章）取样日期： 2014 年 月 日工程代码号 委托书登记号入库位置 检测室 联系电话收样登记 符合收样要求。 其他： 收样人签名： 收样单位（章）收样日期： 2014 年 月 日见 证 取 样 送 检 委 托 书 州质监统编施 2007-01委托单位（公章）：吉首市第四建筑安装公司 注：1、本委托书一式四份，施工三份，检
3、测一份。 确认的在“”打“”2、施工单位应将本委托书及其试验检测报告一并归档。工 程 名 称 九龙山庄小区 A 区一期（116）栋 设计单位 长宇（珠海）国际建筑设计 有限公司试件（产品）名称 C30 砼配比 试验项目 级 配 种类名称 水泥：砂：石：水 规格型号使 用 部 位 116 栋主体板缝施工 代表数量出产质量证明书号 质量等级 合格生产（制件）单位 出产批（牌、编）号成 型 （ 出 厂 ） 日 期 2008年 10月 20日 进 场 日 期 2008年 月 日 样 品 单 件 数 样品重量单位名称 吉首市第四建筑安装公司 取样员签名取样 取样员证号 QY0743020206 联系电话
4、 15074319527单位名称 湖南和天工程项目管理有限公司 见证员签名见证 见证员证号 JE0743020291 联系电话 13787439106取样说明 经现场见证，符合取样要求。 其他： 见证单位（章）取样日期： 2008 年 月 日工程代码号 2008075 委托书登记号入库位置 检测室 联系电话收样登记 符合收样要求。 其他： 收样人签名： 收样单位（章）收样日期： 2008 年 月 日见 证 取 样 送 检 委 托 书 州质监统编施 2007-01委托单位（公章）：吉首市第四建筑安装公司 注：1、本委托书一式四份，施工三份，检测一份。 确认的在“”打“”2、施工单位应将本委托书及
5、其试验检测报告一并归档。工 程 名 称 九龙山庄小区 A 区一期（116）栋 设计单位 长宇（珠海）国际建筑设计有限公司试件（产品）名称 C10 砼配比 试验项目 级 配 种类名称 水泥：砂：石：水 规格型号使 用 部 位 116 栋垫层施工 代表数量出产质量证明书号 质量等级 合格生产（制件）单位 出产批（牌、编）号成 型 （ 出 厂 ） 日 期 2008年 10月 20日 进 场 日 期 2008年 月 日 样 品 单 件 数 样品重量单位名称 吉首市第四建筑安装公司 取样员签名取样 取样员证号 QY0743020206 联系电话 15074319527单位名称 湖南和天工程项目管理有限公
6、司 见证员签名见证 见证员证号 JE0743020291 联系电话 13787439106取样说明 经现场见证，符合取样要求。 其他： 见证单位（章）取样日期： 2008 年 月 日工程代码号 2008075 委托书登记号入库位置 检测室 联系电话收样登记 符合收样要求。 其他： 收样人签名： 收样单位（章）收样日期： 2008 年 月 日见 证 取 样 送 检 委 托 书 州质监统编施 2007-01委托单位（公章）：吉首市第四建筑安装公司 注：1、本委托书一式四份，施工三份，检测一份。 确认的在“”打“”2、施工单位应将本委托书及其试验检测报告一并归档。工 程 名 称 九龙山庄小区 A 区
7、一期（130）栋 设计单位 长宇（珠海）国际建筑设计 有限公司试件（产品）名称 M10 水泥砂浆 试验项目 级 配 种类名称 水泥：砂：水 规格型号使 用 部 位 116 栋0.000 以下墙体砌筑 代表数量出产质量证明书号 质量等级生产（制件）单位 九龙山庄小区 A 区一期项目部 出产批（牌、编）号成 型 （ 出 厂 ） 日 期 2008年 月 日 进 场 日 期 2008年 月 日 样 品 单 件 数 样品重量单位名称 吉首市第四建筑安装公司 取样员签名取样 取样员证号 QY0743020206 联系电话 15074319527单位名称 湖南和天工程项目管理有限公司 见证员签名见证 见证员
8、证号 JE0743020291 联系电话 13787439106取样说明 经现场见证，符合取样要求。 其他： 见证单位（章）取样日期： 2008 年 月 日工程代码号 2008075 委托书登记号入库位置 检测室 联系电话收样登记 符合收样要求。 其他： 收样人签名： 收样单位（章）收样日期： 2008 年 月 日见 证 取 样 送 检 委 托 书 州质监统编施 2007-01委托单位（公章）：吉首市第四建筑安装公司 注：1、本委托书一式四份，施工三份，检测一份。 确认的在“”打“”2、施工单位应将本委托书及其试验检测报告一并归档。工 程 名 称 九龙山庄小区 A 区一期（130）栋 设计单位
9、 长宇（珠海）国际建筑设计 有限公司试件（产品）名称 M7.5 混合砂浆 试验项目 级 配 种类名称 水泥：砂：水：石灰 规格型号使 用 部 位 116 栋主体墙体砌筑 代表数量出产质量证明书号 质量等级生产（制件）单位 九龙山庄小区 A 区一期项目部 出产批（牌、编）号成 型 （ 出 厂 ） 日 期 2008年 月 日 进 场 日 期 2008年 月 日 样 品 单 件 数 样品重量单位名称 吉首市第四建筑安装公司 取样员签名取样 取样员证号 QY0743020206 联系电话 15074319527单位名称 湖南和天工程项目管理有限公司 见证员签名见证 见证员证号 JE0743020291 联系电话 13787439106取样说明 经现场见证，符合取样要求。 其他： 见证单位（章）取样日期： 2008 年 月 日工程代码号 2008075 委托书登记号入库位置 检测室 联系电话收样登记 符合收样要求。 其他： 收样人签名： 收样单位（章）收样日期： 2008 年 月 日
