1、中国老年学杂志，2003，24（6）：342-343曲美他嗪伍用复方丹参滴丸对冠心病一般内科治疗疗效影响的研究王 风 王 虹 林英忠 林 虹 刘 玲 徐广马(广西壮族自治区人民医院心内科，广西壮族自治区人民医院心内科，广西 南宁 530021)摘要：目的 探讨曲美他嗪(TMZ)伍用复方丹参滴丸对冠心病一般内科治疗效果的影响。方法 以心绞痛缓解、心电图 ST 段抬高回落作为疗效评价指标，用 logistic 回归分析冠心病分型、治疗方式、有无陈旧性心梗等 12 个因素对临床疗效的影响，用比值比(OR)分析心绞痛缓解、心电图 ST 段抬高二项临床疗效评价指标的联系程度，分层比较 TMZ 伍用复方丹
2、参滴丸对冠心病一般内科治疗效果的影响。结果 冠心病分型、治疗方式显著影响冠心病疗效，心绞痛缓解与 ST 段抬高回落二者联系强度中等，TMZ 伍用复方丹参滴丸对冠心病一般内科治疗病例，可以改善心肌供血以及提高心肌细胞对缺血的耐受性。尤其是急性心肌梗死病例，这种作用更明显。结论 冠心病一般内科治疗病例，无论是稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛或急性心肌梗死病例，临床应当推广使用 TMZ 伍用复方丹参滴丸 30 d 以上。关键词：曲美他嗪；冠心病，内科治疗；疗效中图分类号：R972 R654.3 文献标识码：A 文章编号：10059202(2003)06034202近年来，心肌能量代谢治疗成为治疗冠心病(
3、CHD)的一种新的方法，曲美他嗪(Trimetazidine， TMZ)通过激活丙酮酸脱氢酶或者抑制内毒碱棕榈酰基转运酶 l，达到抑制脂肪酸的氧化磷酸化，促进葡萄糖的利用，提高心肌细胞产生能量的效率并由此减少脂肪酸氧化后带来的副作用，使心肌缺血症状得以缓解 1。复方丹参滴丸具有扩张心脑血管、抗血小板聚集、清除氧自由基等作用。两者伍用治疗 CHD 尚未见报道。为此，本研究对TMZ+复方丹参滴丸对 CHD 一般内科治疗疗效的影响进行了观察。1 材料和方法11 病例 l 999 年 4 月-2002 年 7 月，在我院住院接受 TMZ 或复方丹参滴丸或 TMZ+复方丹参滴丸治疗的全部 142 例 C
4、HD 病例(其中接受 TMZ 治疗 75 例，复方丹参滴丸治疗 30例，TMZ+复方丹参滴丸治疗 37 例)。以及随机抽取未接受 TMZ 或复方丹参滴丸或 TMZ+复方丹参滴丸治疗的 84 例 CHD 住院病例，共计 226 例。CHD 诊断依据 1979 年 WHO 缺血性心脏病的命名及诊断标准。12 治疗方式 TMZ(20mg tid，30d) 、复方丹参滴丸(10pcs tid，30d)、TMZ(20mg tid，30d)+复方丹参滴丸(10pcs tid，30 d)。全部病例均接受了硝酸酯类药物、 受体阻滞剂、阿斯匹林、降脂药物、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI、抗血小板、降脂药物治疗
5、。所有病例均不允许使用干扰 ST 段变化的药物，如胺碘酮、单胺氧化酶抑制剂、吗多明及潘生丁等。本研究将全部病例按接受治疗的方式分为非一般内科治疗和一般内科治疗。121 非一般内科治疗 78 例接受经皮冠状动脉腔内成形术(PCI)，8 例静脉溶栓治疗，共计 86 例。122 一般内科治疗 未接受 PCI 或静脉溶栓治疗共 140 例，其中接受 TMZ 治疗 40例，复方丹参滴丸治疗 30 例，TMZ 伍用复方丹参滴丸治疗 18 例，未接受上述治疗(对照组)52 例。13 临床疗效评价指标及判定标准 (1)心绞痛缓解：观察终点为用药后 30 d，以用药后观察期内最严重心绞痛发作持续时间与用药前最严
6、重心绞痛发作持续时间比值判定 DJL绞痛发作持续时间减少 50%以上为有效， 50%为无效。 (2)心电图 ST 段抬高回落：观察终点为用药后 30 d，以用药后观察期内心电图 ST 段抬高最大值与用药前心电图 ST 段拾高最大值之差值判定。ST 段抬高较前回落 0.5mV 以上为有效，0.5mV 为无效。14 统计分析 采用 SPSS 软件包。141 用 Logistic 回归，分析年龄、性别、治疗前血压、治疗前心率、 CHD 病程、治疗前症状持续时间、烟酒习惯、冠脉造影示冠脉病变支数、合并症、CHD 分型( 心绞痛不稳定型心绞痛急性心梗)、治疗方式( 介入治疗溶栓治疗内科治疗 )、有无陈旧
7、性心梗等 12 个因素对 CHD 疗效的影响。142 用比值比(OR) ，分析心绞痛缓解、心电图 ST 段抬高回落二项临床疗效评价指标的联系程度 2。143 分层比较 TMZ+复方丹参滴丸对 CHD 一般内科治疗疗效的影响，计数资料用 X2检验，计量资料用 t 检验。2 结 果21 年龄等 12 个因素对 CHD 疗效的影响 年龄、性别、治疗前血压、治疗前心率、CHD 病程、治疗前症状持续时间、烟酒习惯、冠脉造影示冠脉病变支数、合并症的有无对冠心病心绞痛缓解、心电图 ST 段拾高回落的影响无统计学差异(P0.05)。冠心病分型、治疗方式、有无陈旧性心梗对冠心病心绞痛缓解的影响有统计学差异(P0
8、.0524 TMZ+复方丹参滴丸对冠心病一般内科治疗疗效影响的分层比较 见表 3。表 3 TMZ+复方丹参滴丸对 CHD 一般内科治疗疗效影响的分层比较(例)TMZ组 复方丹参滴丸组 TMZ+复方丹参滴丸组 对照组CHD疗效 CHD分型n 有效 有 效 率 n 有效 有效率 n 有效 有效率 n 有效 有效率心绞痛缓解 稳定型心绞痛 9 9 100.0 15 12 80 11 10 90.9 14 8 57.1不稳定型心绞痛22 16 72.7 15 9 60 2 1 50 28 13 46.4ST段抬高回落急性心肌梗死 9 2 22.2 0 0 0 5 3 60.0 10 0 0稳定型心绞痛
9、 9 3 33.3 15 9 60 11 10 90.9 14 7 50不稳定型心绞痛22 14 63.6 15 6 40 2 1 50 28 9 32.1急性心肌梗死 9 7 77.8 0 0 0 5 4 80 10 8 80与对照组比较：1）P0.05，与 TMZ 组比较：2）P0.053 讨 论由于临床工作的实际需要，完全做到全面控制所有影响冠心病疗效的因素难以实现。为合理评价 TMZ+复方丹参滴丸对冠心病一般内科治疗疗效影响，分析影响冠心病疗效的因素，进行分层比较是适当的。本文以心绞痛缓解，心电图 S-T 段抬高回落作为评定冠心病疗效的指标，单因素分析，冠心病分型对心绞痛缓解的影响 X
10、220.856，P0.000；对心电图 S-T 段抬高回落的影响 X29.113，P 0.011；治疗方式对心绞痛缓解的影响X257.718，p0.000；对心电图 S-T 段抬高回落的影响 X255.602，p0.000；陈旧性心梗对心绞痛缓解的影响 X2 3.284，P 0.049；对心电图 S-T 段抬高回落的影响X20.924，P 0.226。表明冠心病分型、治疗方式、陈旧性心梗三因素影响冠心病疗效。Logistic 回归分析( 表 1)显示冠心病分型、治疗方式显著影响冠心病疗效。而有无陈旧性心梗、年龄等 10 个因素对冠心病疗效影响无显著性。这与临床依据诊断结果和适应证决定治疗方式的
11、实际执行情况是一致的。同时亦显示本研究对观察组与对照组一般临床资料无显著性，具有可比性。冠心病治疗主要是改善心肌供血以及提高心肌细胞对缺血的耐受性。心绞痛缓解，综合反映了这两个疗效作用。但心绞痛是患者的主诉，有可能受患者对疼痛的感受性、耐受性、文化水平等主观因素的干扰。心电图 S-T 段抬高回落是一个客观指标，反映患者心肌供血的改善状况。本研究对这两个评价指标的联系程度分析显示(表 2)，二者联系强度居中等。表明心绞痛虽可能受患者某些主观因素影响，但本研究资料这种影响不大，用这两个指标可综合评价 TMZ+复方丹参滴丸治疗 CHD 的疗效。由于治疗方式、CHD 分型二因素显著影响 CHD 疗效。
12、本文分析比较了 TMZ、复方丹参滴丸、TMZ+复方丹参滴丸对一般内科治疗各型 CHD 疗效的影响。而对接受 PCI、静脉溶栓治疗的 CHD 患者另文总结。本研究结果显示(表 3)，TMZ、复方丹参滴丸、TMZ+复方丹参滴丸各组，对各型CHD 病例心绞痛缓解高于对照组。配伍组与 TMZ、复方丹参滴丸组比较，对稳定型心绞痛(SA)、不稳定型心绞痛(UA)病例心绞痛缓解李差异不明显；对 AMI 病例心绞痛缓解率较TMZ 组(P0.1799)较及对照组组高 (P0.022) 。此外，各治疗组心绞痛缓解有效率， SA 最高，UA 次之，AMI 最低。本研究结果(表 3)还显示，各治疗组，对 SA、UA、
13、AMI 病例ST 段抬高回落有效率，与对照组比较差异不明显。各治疗组对各型 CHD 病例 ST 段抬高回落有效率差异亦不明显。前已述及本研究心绞痛缓解与 ST 段抬高回落二者联系强度中等，心绞痛缓解有效率基本可以反映心肌供血改善及心肌细胞对缺血耐受性的提高。综上述，TMZ+复方丹参滴丸提高了 SA、UA、AMI 病例心肌细胞供血及其对缺血的耐受性，这种作用在 AMI 病例表现更明显。AMI 患者一般内科治疗(包括硝酸酯类、 受体阻滞剂、抗血小板聚集)联合应用 TMZ，能够限制受损心肌面积的扩展，降低心肌细胞电生理的不稳定性，防止早期左心室扩张等 3。其机理可能为：影响心肌细胞代谢，提高组织对缺
14、氧的耐受力，与膜上的可通透性蛋白结合并使之失活以抑制 Ca 2+引起的线粒体肿胀 4，抗中性粒细胞和血小板聚集，减少组织损伤程度。此外，TMZ 还能够减少血小板内 cAMP 含量，从而抑制血小板聚集。TMZ 欧洲多中心试验 5及其他国外研究表明，是有效的抗心绞痛药物。与硝酸脂类或钙通道阻滞剂不同，TMZ 不影响冠脉血流，也无 阻滞剂减慢心率、减弱心肌收缩或降低血压作用。TMZ 可以在细胞水平发挥保护作用，尤其是其与 受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、硝酸配类合用可以增强这些药物的抗缺血作用。复方丹参滴丸中含有三七、丹参等。三七能增加冠状动脉血流量，降低心肌耗氧量，降低血小板聚集 6，丹参可抑制心肌成纤
15、维细胞胶原分泌与细胞增殖，其机制可能有钙离子阻滞，膜稳定或刺激间质胶原酶(MMP)分泌有关 7，并可明显改善血液流变性作用，通过降低血液粘滞性使血流加速、降低血管阻力，抑制血小板聚集和释放，提高纤溶酶活性，促进纤维蛋白溶解，改善微循环 6。本研究提示，对冠心病一般内科治疗病例，无论是 SA、UA 或 AMI 死病例，均应当推广使用 TMZ+复方丹参滴丸 30 d 以上。参考文献1. Stanley WC，Lopaschuk GD，HaII JLRegulation of myocardial carbohydrate metaboIism under normal and ischaemic
16、conditions：2. Potential for Pharmacological interventions JCardiovasc Res, 1997; 33(2)：243257.3. 耿贯一流行病学M3第 3 版北京：人民卫生出版社，I 995：504. Pakhomenko AE，BryI ZHV，Irkin，OI, el al. The use of the antioxidant trimetazidine(Preductal) in the combined therapy of acute myocardial infarctionJ。Ter Arkh， 1996; 68(
17、9)：47-525. Morin D，Elimadi A，Sapena R, et al. Evidence for the existence of 3H-trimetazidine binding sites involved in the regulation of the mitochondrial permeability transition Pore JBr J Pharmacol，1998; 123(7)：1385-1394.6. Detry JM, Leclercq PJ. Trimetazidine European multicenter study versus Propranolol in stable angina Pectoris：Contribution of Holter electrocardiographic ambulatong monitoring J Am J Cardiol. 1995；76(6)：8B-11B.7. 王筠默。中药药理学M第 2 版上海：上海科学技术出版社， 1997：70-71 。8. 宋德明，苏 海，吴美华，等川芎嗪、丹参对心肌成纤维细胞胶原合成和细胞增殖的影响J 中国中西医结合杂志，1998；18(7) ：423-425.
