1、第 1 页 共 2 页编号 编 号收件 日期通知单 核发日期上海市建设工程规划设计要求申请表名称 邮政编码地址 区（县） 镇 路（村） 号（组） 联系人 E-mail 地 址申请单位联系电话 手机号码申请单位盖章年 月 日建设地址 区（县） 镇 路（村） 号（组） 土地用途发证机关 土地面积 M2建设基地土地使用权属证明 权证编号 有效期限 年 月 日止项目名称 建设规模 M2计划批准机关计划批准文号建设项目概况 工程性质 住宅 宾馆 商业 办公 文教体卫 工业仓储 市政站场设施 其它（ ）建筑物名称 使用性质 建筑面积（M 2） 备注构筑物名称 长 度（M ） 宽 度（M） 高度/埋深（M）
2、 备注市政交通（管线）名称长 度（M ） 宽 度（M） 高度/埋深（M） 备注拟建建构筑物工程第 2 页 共 2 页名 称 建 筑 面 积 权 属 名 称 建 筑 面 积 权 属M2 M2M2 M2M2 M2M2 M2拟拆除建构筑物 M2 M2送 审 文 件、 图 纸 一 览 表序号 文 件、 图 纸 名 称 应送份数 实送份数 备 注1 地形图 1/500 1/1000 1/2000 二份2 建设项目计划批准文件 一份3 房屋土地权属证明及附图 一份45678其他注意事项（填表前，请仔细阅读下列内容并遵照执行）：一、本表适用下列建设项目申请建设工程规划设计要求：1、利用原址新建、改建、扩建且
3、不改变土地使用性质的建设工程；2、文物保护单位和优秀近代建筑的大修工程以及涉及原有外貌或者基本平面布局的装修工程；3、需要变动主体承重结构的建筑大修工程；4、沿道路或者在广场设置的城市雕塑工程；5、不需要申请用地的管线、道路工程。二、随申请表应按下列要求送审相关文件、图纸：1、 1/500 或 1/1000（郊区 1/2000）地形图（二份） ，地形图上应用0.3mm 的红或蓝色实线（铅笔）标明拟建工程用地位置、建设基地的用地边界；2、批准的建设项目计划文件（原件及复印件各一份） ；3、房屋土地权属证明及附图（原件及复印件各一份） （市政工程视情况定） ；4、原有基地拆房的，须加送应拆房屋的权
4、属证明及附图（原件及复印件各一份） ；5、涉及土地使用权属共有的，须加送土地使用权属共有人的同意证明（原件一份） ；6、涉及非自有产权房屋的，须加送产权单位（人）同意建设的书面意见（原件一份） ；7、属危房翻建的，须加送危房鉴定报告（原件一份）8、房屋加层的，须加送抗震鉴定报告（原件一份） ；9、涉及文物保护单位或优秀历史建筑的装修工程，须加送文管、房地等有关行政管理部门的批准文件（原件及复印件各一份） ，反映建筑及周围环境风貌特色的照片或图片资料（一套） ；10、因建设项目的特殊性需要提交的其它相关材料。三、有关事项可到“上海规划”网站查询并下载格式文本， “上海规划”网址：申请人承诺：一、本单位（人）对本申请表以及上海市建设项目规划管理事项办理指南所告知的事项均已知悉并理解。二、本申请表及随本表附送的材料均真实、有效，符合建设项目实际情况。如隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，由本单位（人）承担相应的法律责任。申请人签名（章）：上海市城市规划管理局监制
